1、心内科规培医师教学查房黄山市人民医院心内科 孙建琦2019-7-3 目的及难点目的及难点 通过对31床的教学查房，熟悉阵发性室上性心动过速的诊断和治疗 重、难点：阵发性室上速的诊断（心电图识别）、非药物治疗 概念概念定义：室上性心动过速指异位激动在希氏束以上的心动过速。主要由折返机制造成，少数为自律性增高引起。 分类分类广义室上速广义室上速窦性心动过速窦性心动过速房性心动过速房性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速自律性交界区心动过速和非阵自律性交界区心动过速和非阵发性交界区心动过速发性交界区心动过速狭义室上速狭义室上速房室结折返性心动过速房室结
2、折返性心动过速（AVNRTAVNRT）房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AVRTAVRT） 病因病因多发生于正常人（指除PSVT外，没有明显的器质性心脏病）。也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数PSVT的发作与合并存在的心脏病无关。少数患者PSVT的发作与心脏器质疾患有关。 临床表现临床表现发作特点：呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。心悸、气急、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，心衰（持续超过24小时者，易引发心力衰竭），甚至意识丧失或晕厥。有些小儿表现为腹痛，尿多或尿失禁等（AVRT）。 临床表现临床表现体征：体检时心尖区第一
3、心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达150250bpm，小儿160300bpm。 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（ AVNRT ）是由于房室结双径路造成的折返激动所致。AVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性。AVNRT可分成两型典型型或常见型，即慢-快（S-F）型。不典型或少见型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型。 AVRT与AVNRT的区别？折返机制产生的条件？ AVNRTAVNRT的解剖学基础的解剖学基础AVNRT的解剖学基础是AVNDP(房室结双径路)的存在，它提供了AVNRT的折返环路。折返激动形成的条件：需要有
4、提供激动折返的径路折返环（解剖决定型和功能决定型）。在折返环内有单向阻滞。折返环内的缓慢传导。 形形成成折折返返激激动动的的三三个个条条件件 心电图心电图S-FS-F 逆逆行行P P波波单向阻滞 AVNAVN折返性心动过速折返性心动过速(P(P波看不清波看不清) ) 心电图检查心电图检查1.R-R间隔 绝对匀齐，心室率婴儿250325次/min，儿童160200次/min。2.QRS波 形态正常。若伴有室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻滞型;若为逆传型旁路折返，则呈预缴综合征图型。3.逆行P波 大约半数病例可见逆行P波(P、aVF倒置，PavR直立)，紧随QRS波之后。4.ST-T波
5、可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续12周。 鉴别诊断鉴别诊断典型病例诊断不困难，但在婴儿期需与窦性心动过速鉴别，其心率亦可达200次/min以上，但R-R间隔非绝对匀齐。室上速伴有室内差异性传导或为逆向型旁路折返，则QRS波宽大、畸形，需与阵发性室性心动过速鉴别。心率增快明显，需与心房扑动鉴别。阵发性室上性心动过速尚应与慢性房性心动过速、紊乱性房性心动过速及非阵发性交界性心动过速区别，后者又称结自律过速。 鉴别诊断鉴别诊断交界区自律性心动过速心电图特点：心室率70130次/min。心房激动表现：无P波，逆行P波或与QRS波形成脱节的窦性P波。可发生房室脱节及窦性激动夺获心室。由于心率不快或加快
6、不严重，不引起血流动力学改变，多无症状。合并房室脱节者多因洋地黄中毒、心肌炎、心肌梗死、房间隔缺损或心内手术引起。无房室脱节者多因迷走神经对窦房结选择性抑制所致，心脏正常，预后较好。治疗针对原发病为主。 治疗治疗问题： 阵发性室上性心动过速急性发作时非药物治疗方法包括哪些？ 治疗治疗非药物治疗：刺激迷走神经的方法（1.刺激咽部2.压迫眼球3.压迫颈动脉窦）食管心房调搏电复律药物腺苷与钙通道阻滞剂（维拉帕米）洋地黄与受体阻滞剂普罗帕酮（心律平）其他药物 治疗治疗预防复发药物RFCA（射频消融术）。 AVRTAVRT图示图示 合合并并束束支支阻阻滞滞时时 心内电生理图心内电生理图 心内电生理检查心
7、内电生理检查 临床特点临床特点症状症状脑脑：头晕、反应迟钝、瞬间记忆障碍 黑蒙、眩晕（6-11%）晕厥（40-60%） 阿斯综合征心：心：心悸 、心绞痛、心力衰竭肾肾：尿少,严重可出现氮质血症胃肠道：胃肠道：食欲不振、胃肠道不适骨骼肌：骨骼肌： 肌肉酸痛无力 治疗治疗发作期治疗：非药物治疗：同AVNRT药物治疗：逆向性AVRT 首选心律平，其次胺碘酮，禁用异博定、洋地黄。缓解期治疗（治疗原发病及消除病因） 治疗治疗兴奋迷走神经： A.按压颈动脉窦B.屏气法C.冰袋法D.静脉注射升压药食道调搏电复律 治疗治疗药物治疗：抗心律失常药：静脉用药应监测心电图，转复后改为静脉滴注或口服维持疗效。可选用下
8、列药物： A.心律平：是IC类药，疗效高。副作用较少。是目前治疗室上速的常用药。静脉注射每次11.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml缓慢注入。首剂无效，间隔2030min给第2次，一般不超过3次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。 治疗治疗B.维拉帕米(异搏停)：为钙通道阻滞药。对房室结有显著的抑制作用，但可增进旁道前向传导，加快心室率，故不宜用于逆传型房室旁道折返心动过速。静脉注射每次0.10.2mg/kg，一次量不超过3mg，加入葡萄糖溶液中缓慢注入，1520min后未转复者，可再给一剂。并发心力衰竭、低血压及传导阻滞者禁忌。严禁与阻滞药合用。疗效与普罗帕酮(心律平)相近，但对新生
9、儿及小婴儿患者易致血压下降、心脏停搏，不宜应用。应备拮抗药10%葡萄糖酸钙以应急需。 治疗治疗C.三磷腺苷(ATP)：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并可减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。静脉注射每次0.040.05mg/kg，于2s内快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快，平均复律时间在20s内。首剂无效，35min后可加倍剂量，重复应用12次。有效率达85%90%。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性期前收缩，但持续数秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。腺苷引起房室阻滞，终止以房室结为折返环的房室折返
10、及房室结折返室上速，而对房室结未参与的窦房结折返及房内折返(包括心房扑动)心动过速，则发生房室阻滞，使心室率减慢，从而显露异位P波，故有利于鉴别室上速的类型。 治疗治疗D.洋地黄制剂：室上速并发心力衰竭者药物转复首选毛花苷C(西地兰)或地高辛静脉注射。有增强心脏收缩力，抑制房室传导的作用。首剂用饱和量的1/2，余量分2次，每46小时1次。起效慢，需2h以上，转复率约70%左右。毛花苷C(西地兰)饱和量新生儿0.020.04mg/kg，1个月2岁0.040.06mg/kg，2岁以上0.020.04mg/kg，地高辛饱和量新生儿0.020.03mg/kg，1个月2岁0.030.04mg/kg，2岁
11、以上0.020.03mg/kg。 E.其他药物：普萘洛尔(心得安)、丙吡胺(双异丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋酮)在上述药物治疗无效时也可试用。近来报道索他洛尔(sotalol)(又称心得怡)治疗折返性室上性心动过速疗效高达89%，无严重副作用。 逆传型房室旁道折返室上速：较为少见。药物首选普罗帕酮(心律平)，其次为胺碘酮(乙胺碘呋酮)。禁用维拉帕米(异搏停)、洋地黄制剂。洋地黄类药可使旁路前传不应期缩短。如220ms。易引起室性心动过速或心室颤动，发生猝死。如并发心功能不全时，应立即采用同步直流电击复律或心房调搏治疗。 长期预防长期预防射频消融术： 对室上速反复发作，药物难于控制，发作时并发严重血流动力学障碍，以及房室旁道折返心动过速，其旁道不应期甚短，易致猝死的高危患者，可经射频消蚀术或外科手术治疗，达到根治室上速的目的。术前应进行心脏电生理检查，明确室上速产生的机制，并准确标测折返径路。射频消融术创伤小，不需全身麻醉，严重合并症少，故应用日趋广泛。 药物：心律平、异博定等 /10/29.36NoImage
