1、12 咯血是肺结核常见急症之一，其发生率占20-90%，大量咯血可造成窒息或严重失血性休克，但病人多死于窒息，而非失血本身。3 1、定义：咯血是指气管、支气管或肺实质性病变引起的出血，经口腔咯出。鼻咽部等上呼吸道的出血或口腔内出血不属于咯血。2、分类：咯血量的多少视病因或病变性质而异，小则仅出现痰中带血，多则可见大口溢出，一次可达数百毫升。4 1) 血痰或血染痰：痰中带血丝或点状血块、或痰被染成红色，但以痰为主。2) 小量咯血：一次或24小时内咯血量在100毫升以内。3) 中量咯血：一次咯血量在100毫升以上，或24小时内咯血总量在300毫升以内。54) 大咯血：来势较猛，一次咯血量在200毫
2、升以上，或24小时咯血总量在600毫升以上。大咯血可导致窒息、休克、感染和病灶播散，甚至危及生命。 6 临床表现临床表现1、症状：咯血前病人常有咽喉部发痒、胸内发热等自觉症状。咯血的特点是随咳嗽咯出和痰液相混，呈鲜红色或暗红色。当大量咯血时，病人连声咳嗽，整口咯血，含较多泡沫成分。出血凶猛时泡沫成分会明显减少，短时内咯血量可达200-600 ml以上。如在大咯血过程中，突然7咯血停止、出现精神呆滞、张口瞠目、呼吸急促、口发绀，甚至有昏迷、抽搐、尿失禁等症状，则为窒息的表现。少数体质虚弱，咳嗽反射差或精神高度紧张或肺功能很差的病人，虽然咯血量不大，也可发生窒息。大咯血导致失血性死亡少见。 临床表
3、现82、体征：咯血病人主要体征是在出血侧胸部可听到水泡音，这在临床上是判断出血部位有一定的帮助，但肺部湿罗音受多种因素影响，当两肺都能听到湿罗音时，判断哪侧肺出血就困难，因此，临床上要结合病史综合分析。 临床表现临床表现93、辅且检查：X线胸片、CT、MRI、纤支镜等检查可明确诊断，并可判断出血部位。咯血期间主要作血常规和凝血机制方面的检查。根据血红蛋白及红细胞变化判断失血情况， 同时排除凝血功能障碍引起的失血，咯血停止后重点做痰液检查，除检查痰结核菌外，还应做其它微生物检查如其它细菌、真菌等，还应做细胞学检查。 临床表现临床表现10 治疗治疗1、一般治疗1）安慰病人，消除紧张及恐惧心理，鼓励
4、病人在不用力咳嗽情况下，将血块咳出，不可屏气。2）中量以上咯血，应绝对卧床休息，取出血侧卧位，头转向一侧，有利于血的咯出，防止血液流向健侧而 治疗治疗而导致病灶播散。如出血侧难于确定则取平卧。绝对不能取坐位、半坐位或头高位，以防止体位不当导致窒息发生。3）咳嗽剧烈妨碍止血时，可临时予以可待因15-30毫克口服，但用药期间要注意观察病人的呼吸情况，如有异常立即停药，并做好人工通气的抢救准备。11 治疗治疗4）对精神过度紧张的病人，有肺功能良好的情况下，可予以适当镇静剂如安定等。5）大咯血期间暂禁食，咯血停止后，也不能立即予以较烫的食物和饮料，只能用温良、清淡的流质饮食。12 治疗治疗6）对大咯血
5、患者，要密切观察生命令体征、神志等的改变，并保留一条大的静脉通道以备抢救药物的及时输入。7）有呼吸功能不全可予以低流量吸氧。8）反复大量咯血的病人，可少量多次输血。每次输血量200毫升左右如失血过多致血压下降，可适当增加输血量。13 治疗治疗2、止血治疗 A 止血药的应用：一般包括抗纤维蛋白溶解止血药与作用于血管、血小板止血药两类，由于肺结核咯血发生主要是肺内病变导致血管受损，而出凝血机制障碍引起的咯血则极为罕见，因此临床上除脑垂体后叶14 治疗治疗素等少数止血药，大多数一般止血药物的止血效果不明显，故在这里，我着重讲对肺结核咯血作用比较理想的药物。下面几种均为作用于血管的药物15 治疗治疗
6、1）垂体后叶素 该药内含催产素及加压素两种主要成分，其中加压素能直接兴奋血管平滑肌，使小血管收缩，不但肺血管收缩，且肺循环血量也可同时降低，止血效果迅速。有效率达81%左右。一般用量10-20U加入10%葡萄糖500 ml缓慢16 治疗治疗静滴，如咯血凶猛，首先用5-10U加入葡萄糖或生理盐水30 ml缓慢静注，继之10-20U加入10%葡萄糖500 ml缓慢维持静滴，咯血停止24小时以上可停药。高血压、冠心病、肺心病、心衰者原则上禁用，孕妇则绝对禁用。不良反应有头痛、腹痛17 治疗治疗、面色苍白、心悸、出汗等，如出现不良反应可减慢滴速，不能耐受者换药，个别有过敏反应者，立即停药。2）阿托品
7、作用机理是通过扩张血管减少回心血量，降低肺循环压力，减少肺血流量而达到止血目的。18 治疗治疗主要用于小量和中量咯血。使用方法：阿托品1mg肌注，若2-3H仍有咯血，再肌注0.5mg，每6小时。常见的不良反应是口干、心悸、瞳孔散大、视力模糊、皮肤干燥等。3)莨菪碱（654-2） 能阻断迷走神经节后纤维末梢释放的乙酰胆碱、解19 治疗治疗除血管平滑肌痉挛，使四肢血管偏于扩张，瘀积在肺的血液流转至四肢及其它部位，起到“内放血”的作用，从而降低肺循环压力达到止血目的。文献报道，654-2与消心痛联合应用效果更好。使用方法 654-2注射液5-10 mg肌注，1-2次/日或20 治疗治疗 20-30
8、mg加入5%葡萄糖液500ml，静滴，5-8 ml/min，1次/日。消心痛片10-20mg， 口服，TID或QID。其不良反应与阿托品相似。4)酚妥拉明 -受体阻滞剂，能直接扩张血管，使肺动脉压和肺静脉压同时下降，可减轻肺循环瘀血，适合用于合并心力衰竭的咯血患者。血容量不足时慎用21 治疗治疗 使用方法 5-10 mg静注或10-20mg加入5%葡萄糖溶液500 ml静滴，5-8 ml/min，1日一次。常见的不良反应有体位性低血压、眩晕、腹痛、腹泻、恶心、呕吐和诱发溃疡等。严重者可有心率加快、心律失常、心绞痛等。5)普鲁卡因 抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，减少肺循环血量、降
9、低肺动脉压力而达到止血作用。22 治疗治疗 使用方法 300-500mg加入5%葡萄糖溶液500 ml，16滴/分，咯血停止24小时以上可停药。有人认为普鲁卡因加入生理盐水效果更好，理由是葡萄糖可能会降低普鲁卡因 的疗效，而体内钠离子的增加，可改变血管的顺应性。本品用量过大、注入过快，可出现眩晕、震颤、兴奋、惊厥以至昏迷。23 治疗治疗B、镇静类药物的使用 冬眠二号：是由杜冷丁50 mg，异丙嗪25 mg，氯丙嗪25 mg组成，本药扩张静脉和外周小动脉，减少心脏前后负荷，降低肺动脉压支气管动脉压而达到目血目的。同时还可解除咯血患者的焦虑、紧张、恐惧的症状。使用方法 用以上三药加入生理盐水9 m
10、l，每次肌注2 ml。2-4小时一次，24 治疗治疗 咯血停止后继续用三天，如5天后无效则停药。或加入5%葡萄糖溶液500 ml中静滴，20滴/ min左右。用药过程中每20 min监测血压、呼吸、脉搏一次，对肺功能较差及严重肝肾功能衰竭者禁用。氯丙嗪 有报道，单用小量氯丙嗪治疗咯血也可得较满意的疗效，止血机制同上。用法：10 mg，肌注，每4-6小时一次。25 治疗治疗C、 激素类药物 激素类在肺结核咯血中的作用有：具有非特异性抗炎、抗过敏的作用，稳定细胞膜、减轻局部炎症反应，降低毛细血管通透性； 降低肝素水平，缩短凝血时间； 改变血管壁反应性，收缩毛细血管达到目血目的。方法：地塞米松5 m
11、g加入葡萄糖20ml静注，6H一次，咯血稳定后改为每日2-3次26 治疗治疗 若痰中仍带血者，可改为0.75mg，PO，TID，维持3-5天。或强的松每日30mg口服，疗程1-2周，不宜长期大量应用，肺结核应用激素时，一定要在强有力的抗结核治疗下谨慎使用。27 治疗治疗D、纤维支气管镜用于咯血的治疗 局部止血法：对内科保守治疗无效，又无手术条件的患者，可通过纤支镜，在吸净支气管内积血后，直接向出血灶滴入0.1%肾上腺素或0.3-0.5%的去甲肾上腺素或凝血酶200U，加生理盐水14ml稀释后支气灌注。28 治疗治疗 气囊导管堵塞法：经纤支镜将气囊导管送入相应的出血部位，然后充气或注入生理盐水，
12、使气囊膨胀堵塞出血支气管。既可防止血流入其它支气管，又起到压迫止血作用。24小时后放松气囊，观察无出血后拨管。 冷盐水灌洗法：4度冷盐水500ml或加肾上腺素4mg分次注入出血肺段停留29 治疗治疗 1分钟后吸出，多数出血可停止。冷刺激可使肺血管收缩，并引起低温性炎症血管再生区域血管痉挛而止血，此法适用于支气管血管瘘所致的大咯血。E、 支气管动脉栓塞 支气管动脉栓塞是近年来发展较快的介入性放射学技术，对于支气管动脉损害的大咯血栓塞止血成功率达90%左右。该项技术的发展提30 治疗治疗高了大咯血的治愈率，降低了死亡率，为手术争取了时间。F 、 外科手术治疗 经以上内科治疗措施仍不能止血，无心肺功能不全者，可考虑手术切除病灶。适应症 24小时咯血量超过600ml； 咯血速度快，16H内咯血量超过600ml ； 临床上有咯血引起窒息及休克的可31 治疗治疗 能者； 一叶或一侧肺有慢性不可逆病变，而对侧肺组织正常或病变稳定者。禁忌症 晚期肺癌大咯血； 二尖瓣狭窄引起的大咯血； 有全身出血倾向者； 全身情况极差或心肺功能代偿不全，以及术前无法确定出血部位。3233 治疗治疗 当然，肺结核并咯血，病因是结核菌感染所致，除止血治疗外，抗结核治疗是根本措施，否则难于达到预期目的。34右江民族医学院附属医院右江民族医学院附属医院
