1、病 例讨论 胸腔积液胸腔积液 患者，青年男性，患者，青年男性，26岁，职业工人，江西宜春人。岁，职业工人，江西宜春人。 入院时间入院时间2019-10-18 主诉：呼吸困难伴胸痛主诉：呼吸困难伴胸痛14天。天。病史病史现病史（现病史（1） 患者患者14天前在家中受凉后出现呼吸困难，天前在家中受凉后出现呼吸困难，有气促，自诉胸部有水泡声，感胸痛，位于两有气促，自诉胸部有水泡声，感胸痛，位于两侧胸部，疼痛轻微能忍，多于活动后呼吸加深侧胸部，疼痛轻微能忍，多于活动后呼吸加深时出现胸痛，休息后呼吸平稳时胸痛缓解，疼时出现胸痛，休息后呼吸平稳时胸痛缓解，疼痛持续数分钟痛持续数分钟，有咳嗽，不剧，咳白色粘
2、痰，有咳嗽，不剧，咳白色粘痰，量多，易咳出，无畏寒、发热，无头晕、头痛，量多，易咳出，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无咯血，无乏力盗汗。无咯血，无乏力盗汗。现病史（现病史（2） 曾自服消炎药治疗（具体药物不详），未见明显曾自服消炎药治疗（具体药物不详），未见明显好转，后患者因去外地出差未行诊治，昨来我院好转，后患者因去外地出差未行诊治，昨来我院门诊就诊，查胸部门诊就诊，查胸部CT示：示：“两肺下叶炎性纤维灶，两肺下叶炎性纤维灶，两侧胸腔积液，结核性？请结合临床两侧胸腔积液，结核性？请结合临床”，遂拟，遂拟“胸腔积液胸腔积液”收住我科。收住我科。现病史（现病史（3） 一般情况：患者神志清，精神可，
3、胃纳可，睡眠一般情况：患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大小便正常，近期安，大小便正常，近期1月体重未见明显增减。月体重未见明显增减。既往史既往史 患者否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性疾病，患者否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性疾病，否认肝炎、肺结核等传染病史。否认药物食物过否认肝炎、肺结核等传染病史。否认药物食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。有吸烟史，敏史。否认手术外伤史。否认输血史。有吸烟史，20支支/天天*7年，未戒，有饮酒史年，未戒，有饮酒史7年，主要为啤酒，年，主要为啤酒，平均平均1000ml/天，未戒。天，未戒。 患者已婚，妻子体健，育有患者已婚，妻子体健，育有1子子1女
4、，均体健。父女，均体健。父母、兄弟姐妹体健，无遗传性疾病家族史。母、兄弟姐妹体健，无遗传性疾病家族史。入院查体入院查体 体温体温 36.8摄氏度，脉搏摄氏度，脉搏 86次次/分，呼吸分，呼吸 18次次/分，分，血压血压 119/73mmHg 神志清，精神可，扁桃体未见肿大，神志清，精神可，扁桃体未见肿大，两下肺呼吸两下肺呼吸音明显减弱，音明显减弱，两肺未闻及罗音，心率两肺未闻及罗音，心率86次次/分，心分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，NS(-)，双下肢无，双下肢无明显水肿。明显水肿
5、。门诊辅助检查：门诊辅助检查： （2019.10.17本院）胸部本院）胸部CT：两肺下叶炎性纤维：两肺下叶炎性纤维灶，灶，两侧胸腔积液两侧胸腔积液，结核性？请结合临床。，结核性？请结合临床。胸部胸部CT实验室检查实验室检查 大便常规：无殊。大便常规：无殊。 凝血功能：血浆凝血酶原时间测定凝血功能：血浆凝血酶原时间测定 13.90秒，国秒，国际标准化比率际标准化比率 1.13，纤维蛋白原，纤维蛋白原 5.28g/L，D-D二聚体二聚体 4.39g/ml。 血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数(WBC) 6.26109/L，嗜中，嗜中性粒细胞比率性粒细胞比率(Neu) 0.560，嗜酸性粒细胞比率
6、，嗜酸性粒细胞比率(Eos) 0.051，血红蛋白，血红蛋白(Hb) 149g/L，血小板计，血小板计数数(PLT) 292109/L，血小板压积血小板压积 0.30。2019.10.19实验室检查实验室检查 血生化：前白蛋白血生化：前白蛋白 167.0mg/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶11u/L，白蛋白白蛋白 39.4g/L，尿素，尿素 3.48mmol/L，肌，肌酐酐 70.7mol/L，尿酸尿酸 533mol/L，磷酸肌酸激，磷酸肌酸激酶酶 290U/L，低密脂蛋白胆固醇，低密脂蛋白胆固醇 1.67mmol/L，钾，钾 4.92mmol/L。 病房尿常规：白细胞病房尿常规：白细胞(镜检镜检
7、) 1-3/高倍，红细胞高倍，红细胞(镜镜检检) 阴性阴性/高倍，尿酮体高倍，尿酮体 阳性阳性(1+)，尿蛋白定性，尿蛋白定性 弱弱阳性阳性(），中性粒细胞酯酶），中性粒细胞酯酶 弱阳性弱阳性(）。）。 乙肝三系均阴性。乙肝三系均阴性。2019.10.19实验室检查实验室检查 痰液常规检查：革兰染色痰液常规检查：革兰染色 革兰阳性球菌革兰阳性球菌为主，为主，白细胞白细胞 2-5/高倍。高倍。 一般细菌涂片检查：一般细菌涂片检查：革兰阳性球菌革兰阳性球菌为主。为主。 肿瘤标志物、降钙素原：癌胚抗原肿瘤标志物、降钙素原：癌胚抗原 1.19ng/ml，神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶 19.
8、23ng/ml，细胞角蛋白细胞角蛋白19片段片段 1.48ng/ml，降钙素原，降钙素原 0.020ng/ml。 C反应蛋白：反应蛋白：C-反应蛋白反应蛋白 21.2mg/L。2019.10.19实验室检查实验室检查 胸腹水常规检查：颜色胸腹水常规检查：颜色 红色红色，白细胞计数白细胞计数 2460.000106/L，红细胞计数，红细胞计数 260000106/L，李凡他试验李凡他试验 阳性（阳性（1+）。 腺苷脱氨酶（胸水）：腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶（胸水）：腺苷脱氨酶 15.7U/L。 胸腹水乳酸脱氢酶：胸腹水乳酸脱氢酶胸腹水乳酸脱氢酶：胸腹水乳酸脱氢酶 374.000U/L。2019.10.
9、19实验室检查实验室检查 痰液浓缩集菌抗酸菌检测：痰液浓缩集菌抗酸菌检测：未找到抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。 急诊动脉血气分析：急诊动脉血气分析：pH 7.40，二氧化碳分压，二氧化碳分压 38mmHg，氧分压，氧分压 106mmHg，氧饱和度，氧饱和度 99%，碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白 2.500%，脱氧血红蛋白，脱氧血红蛋白 0.70%。 急诊血常规：急诊血常规：白细胞计数白细胞计数(WBC) 6.7109/L，嗜中性粒细胞比率嗜中性粒细胞比率(Neu) 0.620，嗜酸性粒细胞比，嗜酸性粒细胞比率率(Eos) 0.050，血红蛋白，血红蛋白(Hb) 156g/L，血小板血小板计数计数(PLT
10、) 336109/L，血小板压积，血小板压积 0.33。2019.10.20实验室检查实验室检查 急诊凝血功能检查：血浆凝血酶原时间测定急诊凝血功能检查：血浆凝血酶原时间测定 14.40秒，国际标准化比率秒，国际标准化比率 1.13，纤维蛋白原，纤维蛋白原 5.80g/L，D-D二聚体二聚体 2.90g/ml。 胸水查肿瘤标志物：癌胚抗原胸水查肿瘤标志物：癌胚抗原 0.63ng/ml，糖类，糖类抗原抗原12-5 3.34U/ml，神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶 13.60ng/ml，细胞角蛋白细胞角蛋白19片段片段 17.82ng/ml。 结核感染结核感染T细胞检测：细胞检测：结核感
11、染结核感染T细胞检测细胞检测 45.9pg/ml。 术前三项：术前三项：HIV抗体抗体(初筛初筛) 阴性，丙肝病毒抗体阴性，丙肝病毒抗体 阴性，梅毒螺旋体特异性抗体阴性，梅毒螺旋体特异性抗体 阴性。阴性。2019.10.20实验室检查实验室检查 血沉：血沉血沉：血沉 29mm/h。 胸水找抗酸杆菌：胸水找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。 痰液找抗酸杆菌：痰液找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。 胸水细菌培养：胸水细菌培养：无细菌生长，无细菌生长， L型细菌培养未生型细菌培养未生长，未检出真菌长，未检出真菌。 抗抗O,类风湿因子：抗链球菌溶血素类风湿因子：抗链球菌溶血素O 61.9
12、0IU/ml，类风湿因子类风湿因子 10个个/LP，柱状上，柱状上皮细胞皮细胞 未见，白细胞未见，白细胞 +/LP，正常菌群生长，未，正常菌群生长，未检出致病性细菌，未检出真菌，未检出嗜血杆菌。检出致病性细菌，未检出真菌，未检出嗜血杆菌。 急诊急诊CRP：C反应蛋白反应蛋白137.34mg/L，白细胞计数白细胞计数(WBC) 7.0109/L，嗜中性粒细胞比率，嗜中性粒细胞比率(Neu) 0.726，嗜酸性粒细胞比率，嗜酸性粒细胞比率(Eos) 0.019，血红蛋，血红蛋白白(Hb) 159g/L，红细胞计数，红细胞计数(RBC) 5.711012/L，血小板计数，血小板计数(PLT) 254
13、109/L，血小板压积血小板压积 0.24。2019.10.22特殊检查特殊检查 （2019.10.18本院）心电图：本院）心电图：1.窦性心律不齐窦性心律不齐 。 （2019.10.19本院）腹部泌尿系本院）腹部泌尿系B超：肝脾胰肾超：肝脾胰肾输尿管前列腺未见异常。输尿管前列腺未见异常。 （2019.10.21本院）内科胸腔镜：本院）内科胸腔镜：右侧胸膜广泛右侧胸膜广泛粘连粘连、局部壁层胸膜不规则隆起局部壁层胸膜不规则隆起（请结合临床及（请结合临床及病理）。病理）。住院期间治疗：住院期间治疗：入院当天入院当天10.18 安排明日胸膜腔穿刺术安排明日胸膜腔穿刺术 治疗：予以沐舒坦、厄多斯坦胶囊
14、化痰等治疗。治疗：予以沐舒坦、厄多斯坦胶囊化痰等治疗。住院期间治疗：住院期间治疗：入院后第入院后第1天天10.19 2019.10.19 11：00行胸膜腔穿刺术行胸膜腔穿刺术 核对信息无误后，以右腋后线第核对信息无误后，以右腋后线第7肋上缘穿刺点，肋上缘穿刺点，进行常规消毒铺巾后，予进行常规消毒铺巾后，予2%利多卡因局部浸润麻利多卡因局部浸润麻醉至壁层胸膜，边回吸边进针，醉至壁层胸膜，边回吸边进针，抽得暗红色胸腔抽得暗红色胸腔积液约积液约20ml，考虑胸水性质为陈旧性出血考虑胸水性质为陈旧性出血。考虑。考虑操作安全性，予以停止操作，消毒后盖以敷贴，操作安全性，予以停止操作，消毒后盖以敷贴，联
15、系联系B超室，行超声引导下穿刺引流术。超室，行超声引导下穿刺引流术。 2019.10.19 16：30在在B超室行超声引导下行胸腔超室行超声引导下行胸腔穿刺引流术，穿刺引流术，双侧双侧胸腔均抽出胸腔均抽出暗红色胸腔积液暗红色胸腔积液，术后留置右侧胸引管。术后留置右侧胸引管。 余治疗同前。余治疗同前。住院期间治疗：住院期间治疗：入院后第入院后第2天天10.20 今日予抽胸水今日予抽胸水200ml送检。送检。 拟明日行拟明日行胸腔镜检查术胸腔镜检查术。 余治疗同前。余治疗同前。住院期间治疗：住院期间治疗：入院后第入院后第3天天10.21 09：30行行胸腔镜检查术，胸腔镜检查术，过程顺利。过程顺利
16、。 术后患者感胸部穿刺口术后患者感胸部穿刺口隐痛隐痛，有咳嗽咳痰，无畏，有咳嗽咳痰，无畏寒发热，无头晕头痛等不适。寒发热，无头晕头痛等不适。 治疗：术后予右胸腔闭式引流，临时予心电血压治疗：术后予右胸腔闭式引流，临时予心电血压氧饱和度监护氧饱和度监护2小时。小时。住院期间治疗：住院期间治疗：入院后第入院后第4天天10.22 患者感胸痛予患者感胸痛予 塞来昔布胶囊止痛，创口有渗血予塞来昔布胶囊止痛，创口有渗血予巴曲亭针止血及换药。巴曲亭针止血及换药。 14:00患者出现患者出现体温体温 升高升高达达37.6(耳温耳温) ，予查，予查急诊血常规急诊血常规 、急诊、急诊CRP及血培养。及血培养。住院
17、期间治疗：住院期间治疗：入院后第入院后第5天天10.23 疼痛较剧改曲马多片止痛。疼痛较剧改曲马多片止痛。 14:00出现发热，体温达出现发热，体温达39 ，感畏寒，无寒战，感畏寒，无寒战，予吲哚美辛塞肛、葡萄糖氯化钠针补液。予吲哚美辛塞肛、葡萄糖氯化钠针补液。 查体：右下肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未及查体：右下肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未及啰音。啰音。住院期间治疗：住院期间治疗：入院后第入院后第6天天10.24 疼痛缓解停曲马多片疼痛缓解停曲马多片 今日体温恢复正常。今日体温恢复正常。鉴别诊断鉴别诊断患者两侧胸腔积液，病因需考虑：患者两侧胸腔积液，病因需考虑：（1）恶性胸膜间皮瘤。）恶性
18、胸膜间皮瘤。（2）肺癌或其他部位癌侵犯胸膜。）肺癌或其他部位癌侵犯胸膜。（3）结核性胸膜炎。）结核性胸膜炎。（4）其他依据不足但是要考虑的如肺栓塞、肺血）其他依据不足但是要考虑的如肺栓塞、肺血管炎、血管肉瘤。管炎、血管肉瘤。32恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤 恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；此外尚有
19、乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；X线胸线胸片检查片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。与慢性炎症引起胸膜增厚不同。33肺癌或其他部位癌侵犯胸膜肺癌或其他部位癌侵犯胸膜 肺癌合并胸膜转移肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病（恶性淋巴瘤：霍奇金病（HD）、非霍奇金淋巴瘤）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）、淋巴肉瘤等）、淋巴肉瘤等 梅格斯（梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵
20、巢纤维瘤）合并腹水与胸水，为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，34肺癌或其他部位癌侵犯胸膜肺癌或其他部位癌侵犯胸膜 恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤巴瘤 中老年多见中老年多见 原发部位肿瘤症状原发部位肿瘤症状 血清：血清：神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶 19.23ng/ml，细胞，细胞角蛋白角蛋白19片段片段 1.48ng/ml。 胸水：胸水：神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶 13.60ng/ml，细胞，细胞角蛋白角蛋白19片段片段 17.82ng/ml。35结核性胸膜炎l结核性胸膜炎 最常见 多为青壮年 起病急或亚急性，突然
21、胸痛，针刺样 常伴有结核毒血症状 胸腔积液的症状和体征 渗出液，淋巴细胞为主胸水ADA45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20胸膜活检阳性率60-80PPD强阳性患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸：患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸：脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或PCR）阳性；胸膜活检证明有结核性病变。阳性；胸膜活检证明有结核性病变。37其他原因的胸腔积液其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检出大量胆胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量固醇结晶，胸水胆固醇含量150mg/100ml可诊可诊断该病。断该病。2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯乳糜性胸腔积液：甘油三酯1.11g/L为乳糜胸为乳糜胸（参（参考考2019年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读 ）3.血胸或血气胸。血胸或血气胸。讨论目的讨论目的 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 下一步的治疗下一步的治疗谢谢
