1、12胰腺解剖、生理概要胰腺解剖、生理概要3456789 胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管主胰管与胆总管“”梗阻梗阻胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管胰管管腔内压胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰液进入胰腺实质胰腺胰腺“”10我国占我国占30%30%，西方可达，西方可达6060 胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）酒精酒精 胰液内蛋白质沉淀胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞胰管阻塞 Oddi 扩扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿约肌痉挛，十二指肠乳头水肿 酒精
2、进食酒精进食 胰腺高分泌状态胰腺高分泌状态 酒精酒精 胃泌素分泌胃泌素分泌 胃壁细胞胃酸分泌胃壁细胞胃酸分泌 促胰液素分泌促胰液素分泌 食物食物 胰液分泌胰液分泌 胰管内压胰管内压 11入胰管，其内肠酶激活胰酶入胰管，其内肠酶激活胰酶4.4.5 5 胰腺外伤；胃、胆道手术；胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCPERCP等。等。如细菌或病毒感染、某些药物及毒性如细菌或病毒感染、某些药物及毒性 物质作用、代谢（高脂血症、高钙血症、妊物质作用、代谢（高脂血症、高钙血症、妊 娠）、内分泌及遗传因素等。娠）、内分泌及遗传因素等。少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰
3、腺炎。12基本病理改变：基本病理改变：胰酶的胰酶的“自体消化自体消化”（self-digestion of pancreatic enzyme）并发症并发症：l休克休克lMSOFl化脓性感染：化脓性腹膜炎、败血症、化脓性感染：化脓性腹膜炎、败血症、 胰周脓肿（胰周脓肿（parapancreatic abscess）等等l胰腺假性囊肿（胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）、慢性胰腺炎（慢性胰腺炎（chronic pancreatitis） 13病理分型n1轻型急性胰腺炎（水肿型）n2重型急性胰腺炎（出血坏死型）n3暴发性胰腺炎（猝死型）14151617严重腹胀严重腹胀-腹腔
4、间隔室综合症腹腔间隔室综合症181920Gray-TurnerGray-Turner征征发生率约发生率约3%3%，为重症急性胰，为重症急性胰腺炎的表现腺炎的表现2122 3.3.其它检查其它检查 血电解质血电解质：Ca（反映病情严重度和预后）（反映病情严重度和预后） 血糖血糖 血常规血常规：WBC 血气分析血气分析：PaO2、 PaCO2、pH等等 肝、肾功肝、肾功：白蛋白白蛋白、BUN 、Cr等等23（二）影像学：（二）影像学： B-US、 X-ray、 CT、MRI （三）腹腔穿刺（三）腹腔穿刺 抽出液：抽出液：淡黄色：炎症水肿型淡黄色：炎症水肿型 血血 性：出血坏死型性：出血坏死型 淀粉
5、酶：淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，明显高于血清淀粉酶水平， 提示提示AP严重严重241. 1. 充血水肿性：充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、 血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率 低低2. 2. 出血坏死性：出血坏死性：除以上征象加重外除以上征象加重外 临床表现临床表现：持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵 妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐 周青紫淤斑、出血征象、休克、周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOFMSOF 实验室检查实验室检查
6、：WBC161610109 9/L,/L,血糖血糖11.111.1mmolmmol/L,/L, 血血Ca22mmolmmol/L/L，PaO28KPa，BUN、Cr2526( (一一) )非手术治疗非手术治疗适应症适应症：初期、水肿性、无继发感染者初期、水肿性、无继发感染者措措 施施：1 1禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压（NPO and gastrointestinal decompression）：一般一般2 23 3W.W. 目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2. 2. 纠正体液失衡和微循环障碍：纠正体液失衡和微循环障碍： 补充晶、胶体液，恢复有效循
7、环血量，补充晶、胶体液，恢复有效循环血量， 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 补充低右等，补充低右等，血液粘稠度、改善微循环血液粘稠度、改善微循环 2728（二）手术治疗二）手术治疗适应症适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、 急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。 目目 的的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。除坏死组织，解除胆道梗阻。 术术 式式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰
8、腺切除术性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术 三造瘘：胃、空肠造瘘、三造瘘：胃、空肠造瘘、T T管引流管引流 293031 经后上腰腹膜后引流术经后上腰腹膜后引流术323334（三）常见并发症的处理三）常见并发症的处理1. 出血（出血（Bleeding）：）： 应激性溃疡出血：应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；受体拮抗剂、抗酸药物； 胃出血：冰盐水缩血管药胃内灌注。胃出血：冰盐水缩血管药胃内灌注。 腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。手术止血。 2.2.胰瘘（胰瘘（pancreatic fistula）：）：3 3
9、6 6月不能月不能 自愈者，需手术治疗。自愈者，需手术治疗。 3.3.肠瘘肠瘘（intestinal fistula）： 一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。 经久不愈者，病情稳定后手术治疗。经久不愈者，病情稳定后手术治疗。 3536371 1 疼痛疼痛与胰腺及其周围组织炎症有关。与胰腺及其周围组织炎症有关。2 2 组织灌流不足组织灌流不足 与炎性渗出、与炎性渗出、 出血、呕吐、禁食等有关。出血、呕吐、禁食等有关。3 3 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。4 4 有感染的
10、危险有感染的危险 与抵抗力下降、与抵抗力下降、菌群失调、细菌移位菌群失调、细菌移位 有关有关5 5 知识缺乏知识缺乏缺乏相关疾病防治及缺乏相关疾病防治及 康复的知识。康复的知识。6 6 潜在并发症潜在并发症休克、休克、MODSMODS、感染、感染、 出血、胰瘘或肠瘘。出血、胰瘘或肠瘘。 3839 1 1一般护理一般护理l绝对卧床休息绝对卧床休息l禁食、胃肠减压：禁食、胃肠减压： 讲明目的、重要性讲明目的、重要性 告知过早进食的危害性告知过早进食的危害性 观察引流物性状、量观察引流物性状、量 据病情和医嘱进食据病情和医嘱进食 2. 2. 疼痛护理疼痛护理403. 3. 病情观察：病情观察：l意识
11、、生命体征（必要时意识、生命体征（必要时CVPCVP）、腹部体征）、腹部体征l呼吸状况：动态监测呼吸型态、血气分析呼吸状况：动态监测呼吸型态、血气分析l2424小时出入量：必要时小时尿量、尿比重小时出入量：必要时小时尿量、尿比重l出血征象出血征象l血糖、尿糖血糖、尿糖l血电解质：尤钙血电解质：尤钙l生化检查：肝、肾功（白蛋白、肌酐等）生化检查：肝、肾功（白蛋白、肌酐等）l血常规：血常规：WBCWBC、RBCRBC、红细胞压积红细胞压积414. 4. 维持营养需要量：维持营养需要量： 第一阶段：第一阶段：TPN TPN 治疗治疗2 23 3W.W. 第二阶段：第二阶段：EN EN 治疗治疗3 3
12、4 4W.W. 第三阶段：经口进食第三阶段：经口进食限制高脂肪饮食限制高脂肪饮食 * * 加强加强 TPNTPN、ENEN护理，防止并发症护理，防止并发症5. 5. 控制感染，降低体温：控制感染，降低体温： 注意真菌感染的观察注意真菌感染的观察 426. 6. 管道护理管道护理 腹腔引流管腹腔引流管 胃、空肠造瘘管胃、空肠造瘘管 T型引流管型引流管 胃、尿管胃、尿管 氧气管、气管插管、气管切开套管氧气管、气管插管、气管切开套管 输液管：尤输液管：尤TPN管管 腹腔双套管灌洗引流护理腹腔双套管灌洗引流护理 43447. 7. 伤口护理伤口护理（Wound care） 及时换药，保持敷料干燥及时换
13、药，保持敷料干燥 胰外漏者，保持负压引流通畅胰外漏者，保持负压引流通畅 （维持负压稳定、避免负压过大）（维持负压稳定、避免负压过大） 保护瘘口周围皮肤保护瘘口周围皮肤8. 8. 控制感染控制感染 459.9.并发症的观察及护理并发症的观察及护理 (multiple system organ failure) Intraabdominal bleeding （gastric fistula）（intestinal fistula）biliary fistula（pancreatic outleakage） （stress ulcer） 4647 胰腺炎易复发特性，预防复发的重要性胰腺炎易复发特性
14、，预防复发的重要性 积极治疗胆道疾病积极治疗胆道疾病 饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒 易引发胰腺炎的药物，强调勿乱服药易引发胰腺炎的药物，强调勿乱服药 糖尿病饮食、药物、血糖尿糖监测指导糖尿病饮食、药物、血糖尿糖监测指导 12月内避免过劳或提举重物月内避免过劳或提举重物 需及时就诊的异常征象、定期随访需及时就诊的异常征象、定期随访 保持情绪稳定保持情绪稳定48【健康教育】【健康教育】 （一）帮助病人及家属正确认识胰腺炎（一）帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性，强调预防复发的重要性。易复发的特性，强调预防复发的重要性。（二）积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺（二）
15、积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺炎的因素。炎的因素。（三）告知病人饮酒与胰腺炎的关系，强（三）告知病人饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性。调戒酒的重要性。（四）告诉病人维持低脂肪饮食和少量多（四）告诉病人维持低脂肪饮食和少量多餐进食方式的意义。餐进食方式的意义。49（五）告知病人及家属易引发胰腺炎的（五）告知病人及家属易引发胰腺炎的药物，指导病人遵医嘱服药及服药须知，药物，指导病人遵医嘱服药及服药须知，如药名、作用、剂量、途径、副作用及注如药名、作用、剂量、途径、副作用及注意事项。意事项。（六）指导并发糖尿病的病人进行饮食（六）指导并发糖尿病的病人进行饮食控制，并遵医嘱用药。控制，并遵医嘱用药
16、。（七）注意腹部体征，若出现左上腹剧（七）注意腹部体征，若出现左上腹剧烈疼痛应及时就诊。烈疼痛应及时就诊。（八）出院后（八）出院后4 46 6周，避免举重物和过周，避免举重物和过度疲劳。度疲劳。（九）避免情绪激动，保持良好的精神（九）避免情绪激动，保持良好的精神状态。状态。50课后思考题：课后思考题：为什么胰腺炎病人止痛不用吗啡？为什么胰腺炎病人止痛不用吗啡？51n1、急性水肿性胰腺炎最基本的急性水肿性胰腺炎最基本的治疗法是治疗法是A抗生素抗生素 B. 手术治疗手术治疗 C. 禁食补液禁食补液 D. 糖皮质激素糖皮质激素E. 抑酞酶抑酞酶52n2、胰头癌最主要的临床表现是、胰头癌最主要的临床表
17、现是n A. 上腹疼痛上腹疼痛 n B. 进行性黄疸进行性黄疸 n C. 消化道症状消化道症状n D. 乏力和消瘦乏力和消瘦 n E. 上腹部肿块上腹部肿块53n3、 外科急腹症患者在没有确诊外科急腹症患者在没有确诊之前严格执行的四禁不包括之前严格执行的四禁不包括n A. 禁用吗啡类止痛剂禁用吗啡类止痛剂 n B. 禁饮食禁饮食 n C. 禁服泻药禁服泻药n D. 禁插胃管禁插胃管 n E. 禁止灌肠禁止灌肠54n.4、患者男，、患者男，45岁。因大量饮酒出岁。因大量饮酒出现上腹部持续疼痛现上腹部持续疼痛3小时来院就诊，小时来院就诊，为减少轻疼痛患者的常见体位是为减少轻疼痛患者的常见体位是nA
18、.平卧位平卧位nB.半卧位半卧位nC.头低足高位头低足高位nD.端坐卧位端坐卧位nE.弯腰屈膝侧卧位弯腰屈膝侧卧位55n5.患者女，患者女，40岁。胰腺癌术后岁。胰腺癌术后第第4天，患者出现心慌、出冷汗，天，患者出现心慌、出冷汗，测血糖为测血糖为3.2mmol/L，护士正，护士正确的处理是确的处理是nA.加快输液加快输液 B.输注血液输注血液nC.补充葡萄糖补充葡萄糖 D.减慢输液减慢输液nE.增加胰岛素用量增加胰岛素用量56n6、患者男，、患者男，37岁。饱餐饮酒后岁。饱餐饮酒后出现上腹持续性剧痛并向左肩、出现上腹持续性剧痛并向左肩、腰背部放射，伴恶心、呕吐腰背部放射，伴恶心、呕吐10小时，
19、拟诊为急性胰腺炎。为明小时，拟诊为急性胰腺炎。为明确诊断最重要的检查是确诊断最重要的检查是nA.外周血象外周血象 B.腹腔穿刺腹腔穿刺nC.胰腺胰腺B超超 D.血淀粉酶血淀粉酶nE.X线胸腹联合透视线胸腹联合透视57n7、患者男，、患者男，45岁。患急性胰腺炎入院。经岁。患急性胰腺炎入院。经非手术治疗病情好转准备出院。下列好转的非手术治疗病情好转准备出院。下列好转的陈述中，提示好转对自身保健原则理解有误陈述中，提示好转对自身保健原则理解有误的是的是A.“我每天饭量要减少，分四五次吃我每天饭量要减少，分四五次吃”B.“我要少吃油腻的食物我要少吃油腻的食物”C.“每天一杯红酒有助于我康复每天一杯红
20、酒有助于我康复”D.“我的饮食节律必须规律，食物以蔬菜为主我的饮食节律必须规律，食物以蔬菜为主”E.“我应检查一下，有胆道的疾病要尽早治疗我应检查一下，有胆道的疾病要尽早治疗”58n8、患者女，、患者女，56岁，诊断胰头癌入岁，诊断胰头癌入院。住院行胰头十二指肠切除术，院。住院行胰头十二指肠切除术，术后出现高血糖。出院饮食指导原术后出现高血糖。出院饮食指导原则正确的是则正确的是nA.低脂、低糖、低蛋白低脂、低糖、低蛋白nB.高脂、低糖、高蛋白高脂、低糖、高蛋白nC.高脂、低糖、低蛋白高脂、低糖、低蛋白nD.低脂、低糖、高维生素低脂、低糖、高维生素nE.低脂、高糖、高维生低脂、高糖、高维生 59
21、6061胰腺癌是消化道一种较常见的恶性肿胰腺癌是消化道一种较常见的恶性肿瘤。瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。的病人在诊断后一年内死亡。5年生存年生存率仅率仅1%3%。包括胰头癌、胰体尾癌和。包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺襄腺癌，胰头癌约占胰腺襄腺癌，胰头癌约占70-80%胰腺癌概念胰腺癌概念62胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。称
22、为胰头癌。63发病情况发病情况n胰腺癌发病率有逐年增多的趋势胰腺癌发病率有逐年增多的趋势n男性比女性多见男性比女性多见n好发部位好发部位胰头多见胰头多见64致病因素致病因素n与年龄增长有关与年龄增长有关n与富含脂肪和蛋白质饮食有关与富含脂肪和蛋白质饮食有关n与吸烟饮酒有关与吸烟饮酒有关n与糖尿病有关与糖尿病有关n与慢性胰腺炎有关与慢性胰腺炎有关65 组织分类组织分类n胰管癌胰管癌n胰管上皮细胞癌，约占胰管上皮细胞癌，约占90n腺泡细胞癌腺泡细胞癌n胰岛细胞癌胰岛细胞癌66转移和扩散途径转移和扩散途径n淋巴转移淋巴转移 n癌浸润癌浸润n门静脉、肠系膜上静脉门静脉、肠系膜上静脉n胰内转移胰内转移n
23、跳跃式转移、多灶癌跳跃式转移、多灶癌n腹腔内播散性转移腹腔内播散性转移n血行转移血行转移n肝、肺、骨肝、肺、骨67临床表现（不典型）临床表现（不典型）n腹痛腹痛 上腹痛和上腹饱胀不适。上腹痛和上腹饱胀不适。n黄疸黄疸 黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的 部位有关。部位有关。n消瘦消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，体重患病初期即有消瘦、乏力，体重 下降。下降。 68诊断诊断实验室检查实验室检查血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌肿瘤标记物，如肿瘤标记物，如CEA、CA19-9，CA125影像诊断影像诊断BUS、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET
24、细胞学检查细胞学检查胰液、胰液、 FNA69胰头癌的胰头癌的CTCT图像图像70早期诊断和鉴别诊断早期诊断和鉴别诊断n早期诊断早期诊断n重视相关症状重视相关症状n影像学和血清标志物的应用影像学和血清标志物的应用n被误作下列疾病被误作下列疾病: 肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌肝癌71治治 疗疗n胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。早期诊断和早期手术治疗。n手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。疗和生物治疗是治疗的辅助方法。 72
25、治疗治疗外科手术治疗外科手术治疗 根治性切除术根治性切除术 姑息性手术姑息性手术非手术治非手术治 化疗和介入化疗（化疗和介入化疗（5-Fu, MMC, 健择（氟健择（氟胞苷）胞苷） 放疗放疗 生物治疗生物治疗73外科手术治疗外科手术治疗n根治性胰十二指肠切除根治性胰十二指肠切除胰头癌胰头癌n根治性胰体尾切除根治性胰体尾切除胰体尾癌胰体尾癌n姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等747576胰十二指肠手术胰十二指肠手术7778胰十二指肠手术胰十二指肠手术79现状与展望现状与展望现状现状n转移早、发现晚转移早、发现晚n手术切除率低，根治切除率更低手术切除率低，根治切除率更低n五年生存率五年生存率018之间之间展望展望n早期发现早期发现n高危人群普查高危人群普查肿瘤标记物、肿瘤标记物、B超、超、CTn提高手术的根治性提高手术的根治性80
