1、Fighting CVD福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所陈良龙第1部分Fighting CVDl 临床意义临床意义l 恢复存活恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失l 改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件l 减少减少CABG需要需要l 提高生活质量、降低死亡率提高生活质量、降低死亡率l PCIPCI的最后堡垒的最后堡垒l 衡量术者的技术与耐力衡量术者的技术与耐力l 主要问题主要问题l 技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果技术难度大、再狭窄率高，需要权衡
2、效果- -费用比，费用比，l DESDES的应用带来更多的希望的应用带来更多的希望l CTO-PCICTO-PCI的前提的前提l 检测方法检测方法l超声心动图：负荷试验超声心动图：负荷试验心肌血流和功能检测心肌血流和功能检测lSPECT：负荷试验：负荷试验心肌灌注和功能检测心肌灌注和功能检测lPET：心肌血流和代谢检测：心肌血流和代谢检测lMRI：较好区分疤痕与存活心肌：较好区分疤痕与存活心肌l CTO-PCICTO-PCI成功率成功率10-90%10-90%l 影响成功的主要因素影响成功的主要因素n 闭塞时间闭塞时间n 闭塞长度闭塞长度n 闭塞形态闭塞形态n 分支血管分支血管n 侧支血管侧支
3、血管n 钙化病变钙化病变n 成角病变成角病变n 开口病变开口病变n 血管弯曲血管弯曲n 再次尝试再次尝试n 器官功能器官功能n 全身状态全身状态PCIPCI成功成功PCIPCI失败失败功能性闭塞功能性闭塞解剖性闭塞解剖性闭塞3 3个月个月3 3个月个月15mm15mm15mm15mm闭塞端鼠尾样闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端无分支闭塞端有分支闭塞端有分支无桥血管无桥血管水母头样桥血管水母头样桥血管不利不利锥形残端锥形残端功能性闭塞功能性闭塞解剖性闭塞解剖性闭塞无残端无残端分支后闭塞分支后闭塞分支处闭塞分支处闭塞无桥血管无桥血管桥血管形成桥血管形成有利有利Fighting
4、 CVDn闭塞长度闭塞长度n闭塞形态闭塞形态n分支血管分支血管n侧支血管侧支血管n注射时间足够长注射时间足够长n尽可能显示前向血流尽可能显示前向血流n多角度投照多角度投照n显示逆向血流：在无前向血流时较准确评价闭塞段长度显示逆向血流：在无前向血流时较准确评价闭塞段长度n闭塞远端血管形态闭塞远端血管形态n远端血管的走向远端血管的走向n指引钢丝推进方向指引钢丝推进方向n注射时间足够长、多角度投照注射时间足够长、多角度投照n尽可能显示逆向血流尽可能显示逆向血流n双侧同步冠脉造影及双导管操作技术双侧同步冠脉造影及双导管操作技术n确定确定PCIPCI过程中钢丝推进方向是否正确过程中钢丝推进方向是否正确(
5、 (真假腔真假腔) )Fighting CVDn左冠系统：左冠系统：XBXB、XB-LADXB-LAD、EBUEBU、VODA-LVODA-L、AL1.5-2.0AL1.5-2.0n右冠系统：右冠系统：AL1.0-1.5AL1.0-1.5 、XB-RCAXB-RCA、VODA-RVODA-R、H-STICKH-STICKn可控导管：导管末端可弯曲如可控导管：导管末端可弯曲如VENTUREVENTURETMTM可操控导管可操控导管n径路弯曲：选用长鞘，改善钢丝操控能力径路弯曲：选用长鞘，改善钢丝操控能力n操作特性：熟悉各种导管尤其是操作特性：熟悉各种导管尤其是ALAL导管的插管操作导管的插管操作
6、n深插导管：在同轴较好时直接深插，否则应在钢丝到达一定深度后再深插深插导管：在同轴较好时直接深插，否则应在钢丝到达一定深度后再深插n套管技术：大管套小管技术如套管技术：大管套小管技术如5F-IN-6F5F-IN-6F技术技术JL FL JCL VLXB GL EBU ALJR SCR JCR VRAR H-STICK LCB RCBl一般一般CTOCTO指引钢丝：如指引钢丝：如BMWBMW，有些单位作为最初选择，有些单位作为最初选择l亲水涂层和亲水涂层和/ /或独特锥形头钢丝：或独特锥形头钢丝：lACS H/T intermediateACS H/T intermediatelCHOICE P
7、TCHOICE PT、PT GRAPHIXPT GRAPHIX、PT2PT2lCROSSWIRECROSSWIRE、CROSSWIRE NTCROSSWIRE NTlSHINOBISHINOBI、SHINOBI PLUSSHINOBI PLUS、lCROSS-IT XTCROSS-IT XT系列系列lPILOTPILOT系列系列l日本专用于日本专用于CTOCTO的钢丝：的钢丝：lMIRACLEMIRACLE系列系列lCONQUESTCONQUEST系列系列lCROSS-IT XTCROSS-IT XT系列系列l末端呈轴心直达弹簧圈顶端，头端锥形并由末端呈轴心直达弹簧圈顶端，头端锥形并由0.01
8、40.014至至0.0100.010l推送和操控力与标准推送和操控力与标准0.0140.014钢丝相同钢丝相同, ,但通过性显著改善但通过性显著改善l从从CROSS-IT 100-400XT,CROSS-IT 100-400XT,其头端硬度逐步增加其头端硬度逐步增加, ,后者头端硬度为后者头端硬度为9g9glCONQUESTCONQUEST系列系列l头端锥形、与头端锥形、与CROSS-IT XTCROSS-IT XT比较，其头端直径更小（比较，其头端直径更小（0.0090.009）更硬）更硬l头端硬度有头端硬度有4 4级别：级别：CONQUEST9CONQUEST9、CONQUEST12CON
9、QUEST12、CONQUEST9 PROCONQUEST9 PRO和和 CONQUEST PRO12CONQUEST PRO12。lCONQUEST PROCONQUEST PRO末端无亲水涂层，使之增加摩擦力，容易过末端无亲水涂层，使之增加摩擦力，容易过CTOCTOlPILOTPILOT系列系列l亲水涂层。亲水涂层。l头端硬度有头端硬度有3 3级别：级别： PILOT50PILOT50、150150、200200。l与一般亲水涂层与一般亲水涂层纲丝如纲丝如CHOICE PTCHOICE PT、WHISPERWHISPER比较，通比较，通过性更好。过性更好。lMIRACLEMIRACLE系列
10、系列l头端头端0.0140.014l头端硬度有头端硬度有4 4级别：级别：MIRACLE-3MIRACLE-3、4.54.5、6 6和和12g12gl推送和操控力与标准推送和操控力与标准0.0140.014钢丝相同钢丝相同, ,但通过性显著改善但通过性显著改善l从从MIRACLE-3MIRACLE-312,12,其头端硬度逐步增加其头端硬度逐步增加, ,后者头端硬度为后者头端硬度为12g12gl选择原则：选择原则：l闭塞时间越长、所需的钢丝硬度越大闭塞时间越长、所需的钢丝硬度越大l逐步增加钢丝硬度逐步增加钢丝硬度l普通头钢丝到锥型头钢丝普通头钢丝到锥型头钢丝l两种策略两种策略l钻技术（钻技术（
11、DRILLINGDRILLING）：中等硬度）：中等硬度- -高硬度高硬度- -其它硬钢丝其它硬钢丝- -锥头钢丝锥头钢丝l穿技术（穿技术（PENETRATINGPENETRATING）：中等硬度）：中等硬度- -锥头钢丝锥头钢丝l软硬钢丝软硬钢丝l软钢丝：软钢丝：CROSSWIRECROSSWIRE、CROSSWIRE NTCROSSWIRE NTl硬钢丝：硬钢丝：SHINOBISHINOBI、SHINOBI PROSHINOBI PROl5 5种塑形：种塑形：lA A 渐弯曲：末端渐弯曲：末端4545度弯曲、弯曲段度弯曲、弯曲段2-3mm2-3mm、逐渐弯曲，常规塑形。、逐渐弯曲，常规塑形
12、。lB B 双弯曲：同上并在第双弯曲：同上并在第1 1弯曲之后再形成一小角度，用于试图从假腔再入真腔。弯曲之后再形成一小角度，用于试图从假腔再入真腔。lC C 直弯曲：末端直弯曲：末端4545度屈曲、无渐弯，用于硬病变，尤其度屈曲、无渐弯，用于硬病变，尤其MIRACLEMIRACLE、CONQUESTCONQUEST塑形。塑形。lD D 双直弯：第双直弯：第1 1弯曲弯曲2mm2mm、45-6045-60度屈曲，第度屈曲，第2 2弯曲弯曲4mm4mm、15-3015-30度屈曲，用于再入真腔。度屈曲，用于再入真腔。lE E 长弯曲：末端长弯曲：末端4545度弯曲，接近末段弯曲之前度弯曲，接近末
13、段弯曲之前10mm10mm轻度逐渐弯曲，用于分叉血管。轻度逐渐弯曲，用于分叉血管。ABCDElTRANSIT TRANSIT 导管：导管：3F3F，插入指引导管直至病变，除增加撑力外，还可，插入指引导管直至病变，除增加撑力外，还可方便钢丝交换。方便钢丝交换。lOTM OTM 球囊导管：插入指引导管，增加撑力外，还可方便钢丝交换及球囊导管：插入指引导管，增加撑力外，还可方便钢丝交换及远端血管造影。远端血管造影。l大小导管相套：如大小导管相套：如5F-IN-6F5F-IN-6F，该技术显著增加撑力。，该技术显著增加撑力。l直接深插技术：前提是导管的同轴性佳，否则容易损伤血管开口。直接深插技术：前提
14、是导管的同轴性佳，否则容易损伤血管开口。l锚定导管技术：分支内置入球囊、加压锚定导管，以增加主支血管锚定导管技术：分支内置入球囊、加压锚定导管，以增加主支血管钢丝操作时导管的撑力。钢丝操作时导管的撑力。l平行钢丝技术（平行钢丝技术（parallel wiring techniqueparallel wiring technique）l一根钢丝留置原位，插入第一根钢丝留置原位，插入第2 2根钢丝。根钢丝。l第第2 2根钢丝硬度应高于第根钢丝硬度应高于第1 1根钢丝硬度。根钢丝硬度。lTRANSIT TRANSIT 导管或导管或OTM OTM 球囊导管可避免双钢丝操作时钢丝互相缠绕。球囊导管可避免
15、双钢丝操作时钢丝互相缠绕。l用途：用途：l血管弯曲导致钢丝操控性下降，第血管弯曲导致钢丝操控性下降，第1 1根钢丝用于拉伸弯曲血管，第根钢丝用于拉伸弯曲血管，第2 2根根钢丝用于过病变。钢丝用于过病变。l第第1 1根钢丝进入假腔，该钢丝可作第根钢丝进入假腔，该钢丝可作第2 2根钢丝的导向。根钢丝的导向。l平行钢丝技术平行钢丝技术l跷板钢丝技术（跷板钢丝技术（see-saw wiring techniquesee-saw wiring technique）l同时使用同时使用2 2根根OTWOTW球囊导管球囊导管l与平行钢丝技术比较，可更快交换钢丝。与平行钢丝技术比较，可更快交换钢丝。l若第若第2
16、 2根钢丝不能进入真腔，术者可以其作为标记，通过第根钢丝不能进入真腔，术者可以其作为标记，通过第1 1根钢丝根钢丝的的OTWOTW球囊导管更换合适的钢丝，如此反复交换直至过病变。球囊导管更换合适的钢丝，如此反复交换直至过病变。l用途：用途：l同平行钢丝技术同平行钢丝技术l钢丝交换十分方便钢丝交换十分方便l跷板钢丝技术跷板钢丝技术l分支技术（分支技术（side-branch techniqueside-branch technique）l钢丝进入闭塞血管远段的分支内钢丝进入闭塞血管远段的分支内l送入送入1.5mm1.5mm球囊导管扩张以期挤压闭塞血管段恢复闭塞血管远端血球囊导管扩张以期挤压闭塞血
17、管段恢复闭塞血管远端血流。流。l缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入CTOCTO远端更困难。因此，应慎用该技术。远端更困难。因此，应慎用该技术。l注意事项：注意事项：l钢丝走向与分支血管夹角小于钢丝走向与分支血管夹角小于9090度。度。l分支血管直径不宜太大分支血管直径不宜太大1.5mm1.5mm以内以内l分支技术分支技术lSTARSTAR技术（技术（subintimal tracking and reentrysubintimal tracking and reentry）l钢丝进入血管假腔后，尝试在远段血管再次进入真腔
18、，钢丝进入血管假腔后，尝试在远段血管再次进入真腔，并经由真并经由真- -假假- -真腔植入支架。真腔植入支架。l通常需要亲水涂层钢丝，并对钢丝进行双屈曲成形，以通常需要亲水涂层钢丝，并对钢丝进行双屈曲成形，以期改变力的方向重入真腔。期改变力的方向重入真腔。l缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入丝进入CTOCTO远端更困难。因此，应慎用该技术。远端更困难。因此，应慎用该技术。l逆行钢丝技术（逆行钢丝技术（retrograde wiring techniqueretrograde wiring technique）l钢丝自非闭塞血管
19、通过侧支循环形成的血管逆行进入闭塞血管远端甚至逆钢丝自非闭塞血管通过侧支循环形成的血管逆行进入闭塞血管远端甚至逆行穿过病变处进入闭塞血管近端。行穿过病变处进入闭塞血管近端。l在逆行钢丝的指引下，再通过闭塞血管顺行钢丝技术穿过病变完成在逆行钢丝的指引下，再通过闭塞血管顺行钢丝技术穿过病变完成PCIPCI。l注意事项注意事项l侧支循环血管足够大（侧支循环血管足够大（1-1.5mm1-1.5mm），弯曲较小），弯曲较小l逆行钢丝具有亲水涂层、软钢丝逆行钢丝具有亲水涂层、软钢丝l双导管技术双导管技术l缺点缺点l技术难度大，术者经验丰富、耐心技术难度大，术者经验丰富、耐心l可能导致侧支循环血管穿孔、心包
20、填塞可能导致侧支循环血管穿孔、心包填塞lFRONT-RUNNERFRONT-RUNNER系统：类似活检钳，具有钝性分离作用。系统：类似活检钳，具有钝性分离作用。lSAFE-CROSSSAFE-CROSS系统：系统：OCROCR技术指引钢丝在技术指引钢丝在CTOCTO中前进方向，并以射频能量中前进方向，并以射频能量形成隧道。形成隧道。lCROSSERCROSSER系统：高频机械再通装置系统：高频机械再通装置lTONUSTONUS导管导管: :微导管微导管2.7F,2.7F,末端有螺纹类似锥钉末端有螺纹类似锥钉lRUNTHROUGHRUNTHROUGH钢丝钢丝: :亲水涂层、超软、顺应性极好、用于逆行钢丝技术。亲水涂层、超软、顺应性极好、用于逆行钢丝技术。CASE-3CASE-3CASE-3CASE-3CASE-3CASE-3CASE-3CASE-3CASE-3CASE-3CASE-3CASE-3CASE-3CASE-3Fighting CVDThe CardiovascularResearch FoundationLenox Hill Heart and VascularInstitute of New York
