1、E d i t y o u r s l o g a n h e r e周围血管和淋巴管疾病龙腾龙腾中山大学临床学院外科学中山大学临床学院外科学概述概述1血管损伤血管损伤2动脉疾病动脉疾病3静脉疾病静脉疾病4淋巴管疾病淋巴管疾病5目 录contents2一、概论一、概论31、周围血管疾病概述 定义：定义： 主要指发生在四肢的动脉和静脉的疾病。 基本病理改变：基本病理改变： 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全42、临床表现肿胀肿胀感觉异常感觉异常皮肤温度异常皮肤温度异常血管形态改变血管形态改变组织丧失组织丧失疼痛疼痛周围血管疾病周围血管疾病色泽改变色泽改变肿块肿块5（1）疼痛间歇性疼痛 运动
2、性疼痛：间歇性跛行（Claudication），跛行时间、跛行距离 体位性疼痛：肢体所处体位因与心脏平面不同而影响血流状态，可激发或缓解疼痛 温差性疼痛：因温度改变而激发或缓解肢体疼痛 特发性疼痛：多位于小腿和足部，为肌痉挛性疼痛持续性疼痛，又称静息痛（rest pain） 动脉性静息痛 静脉性静息痛 炎症及缺血坏死性静息痛6（2）感觉异常 倦怠沉重感 久站、久走后出现肢体沉重、疲倦，休息、平卧或抬高患肢后缓解。 感觉异常 麻木、麻痹、针刺或蚁行等异样感觉。 感觉丧失 严重动脉缺血性病变时，出现缺血肢体远侧浅感觉减退或消失，如病情进展，则深感觉丧失并伴主动活动障碍。7（3）皮肤温度改变 检查方
3、法：指背比较测温，皮温计，变温带 皮温与通过肢体的血液流量相关 动脉阻塞性疾病：皮温降低 静脉性阻塞性疾病：皮温升高 动静脉瘘：局部皮温明显升高 周围血管痉挛或舒张-影响血流量-肢体温度改变（雷诺综合征）8（4）肿胀 静脉性肿胀： 凹陷性，浅静脉曲张，色素沉着，溃疡形成 动静脉瘘（AVF）： 局部肿胀，皮温升高，震颤杂音 淋巴性肿胀： 象皮肿9（5）皮肤色泽改变正常和异常色泽 皮色苍白或发绀，伴皮温降低动脉供血不足 皮色暗红，伴皮温升高静脉淤血指压性色泽改变 动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀区指压后不出现暂时性苍白，提示局部组织发生不可逆性缺血性改变运动性色泽改变 运动后肢体远侧皮肤呈苍白色动
4、脉供血不足体位性色泽改变 Buerger试验：观察抬高下肢及下肢下垂的皮肤颜色变化。色素沉着 常见于静脉瘀滞的下肢小腿远侧13的“足靴”区10（6）血管形态改变 动脉形态改变： 搏动减弱或消失 杂音及震颤 形态和质地：粥样硬化或炎症病变后，动脉可以呈屈曲状、硬变或结节等变化 静脉形态改变： 静脉曲张，炎症时局部出现硬结、压痛，并与皮肤粘连11（7）肿块 搏动性肿块： 单个、边界清的膨胀性搏动性肿块，提示动脉瘤或假性动脉瘤 肿块边界不清，可能为蔓状血管瘤 无搏动性肿块： 浅静脉局限性扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤12（8）组织丧失 溃疡： 缺血性溃疡：好发于肢体远侧，常有间歇性跛行或静息痛； 静脉
5、性溃疡：多发于“足靴”区； 神经性溃疡 坏疽： 干性坏疽：无继发感染，很少或无臭味，在失活和存活组织之间有明确的分界线 湿性坏疽：并发感染，有恶臭，边缘组织有炎症反应13二、周围血管损伤141、病因和病理 病因：病因： 直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作； 钝性：挤压、挫伤、外来压迫 间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤 病理：病理： 血管连续性破坏 血管壁损伤 热力造成的血管损伤 继发性改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性动静脉瘘152、临床表现和诊断 表现：表现： 确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿 拟
6、诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克 静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿 辅助检查：辅助检查： 超声多普勒：在创伤以远部位检测，单相低抛物线波形提示近端动脉阻塞；舒张期末呈高流速血流波形或逆向血流波提示近端动静脉瘘 CTA：能显示血管损伤的部位及范围 血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围 术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围163、治疗 急救止血： 创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血 手术处理： 止血清创：修剪已损伤无活
7、力的血管壁，清除血栓 处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎。 修复方法：侧壁缝合术补片移植术端端吻合术血管移植术 血管腔内治疗：置入覆膜支架修复血管破裂口17 外伤性假性外伤性假性动脉瘤合并动动脉瘤合并动-静脉瘘静脉瘘18刀伤刀伤三、动脉疾病191、动脉硬化性闭塞症（ASO）（1）定义：）定义： 动脉硬化性闭塞症是全身动脉硬化病变的重要组成部分，表现为动脉内膜增厚、钙化、继发血栓形成等导致动脉狭窄甚至闭塞的一组慢性缺血性疾病。（2）特点：）特点： 多见于50岁以上中老年人，男性多见。 发生于大中动脉，腹主动脉远侧、髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉。 动脉狭
8、窄或闭塞，多平面、多节段分布，下肢动脉慢性缺血表现。20（3）发病机制）发病机制 内膜损伤及平滑肌细胞增生 血流对内膜的损伤 动脉壁的脂代谢紊乱，脂质沉积（4）高危因素）高危因素 高脂血症 高血压 吸烟 糖尿病 肥胖21（5）病理改变：动脉粥样硬化）病理改变：动脉粥样硬化22（6）临床表现）临床表现 症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧枝代偿的程度相关 早期症状为患肢冷感、苍白； 逐渐出现间歇性跛行； 后期患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀，出现静息痛 最后出现肢体远端缺血性坏疽或溃疡23（7）辅助检查：）辅助检查： 血脂、ECG、心功能、眼底检查 彩色多普勒超声 踝肱指数（ABI） DSA MR
9、A、CTA24踝肱指数（踝肱指数（ABIABI）25 ABI的诊断标准：的诊断标准： （正常值（正常值0.9-1.30.9-1.3） 静息ABI0.9：通常可确诊LEAD，其检出血管造影阳性的周围动脉疾病的敏感性为90左右，特异性约95； ABI 0.40.9：提示轻一中度周围动脉疾病； ABI0.4：提示重度周围动脉疾病； ABI1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二维超声或血管功能仪检查；26CTAMRADSA27（8）诊断与分期 年龄大于年龄大于45岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病，岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病，结合前述检查的阳性结果，尤其是大、中动
10、脉为主的狭窄或闭塞，诊结合前述检查的阳性结果，尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞，诊断即可确立。断即可确立。 病情严重程度可按病情严重程度可按Fontaine法分为四期。法分为四期。FontaineFontaine分期分期临床症状临床症状I I期期 轻微主诉期轻微主诉期IIII期期 间隙性跛行期间隙性跛行期IIIIII期期 静息性疼痛期静息性疼痛期IVIV期期 组织缺血坏死期组织缺血坏死期28（9）治疗）治疗 非手术治疗： 目的：降低血脂，稳定动脉斑块，改善血液高凝状态，扩张血管与促进侧支循环形成。 控制体重、禁烟、适量锻炼。 药物治疗：扩张血管药物、抗血小板聚集药物、降脂药物等。 手术治疗：
11、经皮腔内血管成形术（PTA)合并支架术 动脉内膜剥脱术 旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉 截肢术29球囊扩张及支架置入术球囊扩张及支架置入术旁路转流术旁路转流术302、血栓闭塞性脉管炎（TAO）（1）定义：）定义： 血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢中、小动静脉的慢性、节段性、反复发作性的血管炎性病变，又称Buergers病。 好发于男性青壮年。（2）病因和诱因）病因和诱因 吸烟（密切相关）；寒冷；潮湿；外科、损伤、感染；男性激素紊乱；遗传因素；自身免疫功能紊乱；高凝状态。31（3）病理改变）病理改变 起始于动脉，累及静脉，由远向近端进
12、展。 病变呈节段性，两段之间血管比较正常。 活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症：内皮细胞、成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润，管腔被血栓堵塞。 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经。 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变。32血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎33（4）临床表现及分期）临床表现及分期 第一期 局部缺血期局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）。 第二期 营养障碍期营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持
13、存活。 第三期 组织坏死期组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状。疼痛为持续性，坏死肢端常自行脱落。 3435（5）辅助检查）辅助检查 一般检查： 跛行距离和跛行时间 皮温测定 肢体抬高试验（Buerger试验）u特殊检查：特殊检查：彩色多普勒超声彩色多普勒超声节段动脉压测定节段动脉压测定DSAMRA、CTA36治疗治疗 1.一般治疗：戒烟、防寒防潮、患肢保暖，但不应使用热疗，适度锻炼，促进侧枝循环建立等。 2.药物治疗：血管扩张药物、改善循环药物、抗血小板聚集药物等。 3.抗生素及镇痛药对症处理。 4.高压氧疗法：作用在于提高氧分压增加血氧张力和血氧弥散，提高组织氧储备，以改善组织缺氧，
14、对促进局部组织修复及缓解静息痛疗效较明显。 5.手术疗法：包括旁路转流术，腔内血管成形术，带血管蒂大网膜移植术，腰交感神经节切除术等，但都对部分病人有一定疗效。 6.已有肢体远端缺血性溃疡或坏疽时，应积极处理创面，组织已发生不可逆性坏死时，应考虑不同平面的截肢术 373、动脉栓塞（1）病因：）病因： 根据栓子来源： 心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜 血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落 医源性：折断导管、栓塞材料、植入材料等 其他：癌栓、羊水栓塞、空气栓塞等（2）病理：）病理： 早期血管痉挛，内皮细胞变性，血栓形成。 严重缺血612h后，组织可发生坏死。 缺血再
15、灌注损伤。38（3）临床表现：）临床表现： 5“P”：疼痛(pain)、感觉异常（paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉 (pulselessness)、苍白(pallor) 全身影响：左心衰竭、休克、高钾血症、肌红蛋尿、代谢性酸中毒、肾功能衰竭。（4）检查和诊断：）检查和诊断： 病因+症状诊断+检查定位诊断 皮温：变温带 彩超、MRA、CTA DSA ECG，心脏X线，生化和酶学检查39（5 5）治疗）治疗: : 原则：定位诊断明确, 积极手术治疗 1、非手术治疗： 适应征：小动脉栓塞；全身情况不能耐受手术者；肢体已出现明显坏死，手术已不能挽救患肢；栓塞时间较长或有良好侧
16、枝建立可以维持肢体的存活者。 方法：抗凝，纤溶，扩血管药物 2、手术疗法 切开动脉直接取栓 Fogarty球囊导管取栓 术后严密观察肢体血供情况，继续治疗相关的内科疾病40四、静脉疾病4142 （1 1）下肢浅静脉）下肢浅静脉 1 1）小隐静脉）小隐静脉 2 2）大隐静脉）大隐静脉 股内侧浅静脉 股外侧浅静脉 阴部外静脉 腹壁浅静脉 旋髂浅静脉 （2 2）下肢深静脉）下肢深静脉 胫前、胫后、腓静脉 腘静脉 股静脉 （3 3）小腿肌静脉：）小腿肌静脉：腓肠肌静脉、比目鱼肌静脉（4 4）交通静脉：）交通静脉：穿过深筋膜连接深、浅静脉 小隐静脉小隐静脉足背静脉弓足背静脉弓大隐静脉大隐静脉隐静脉裂孔隐
17、静脉裂孔股内侧浅静脉股内侧浅静脉股外侧浅静脉股外侧浅静脉阴部外静脉阴部外静脉腹壁浅静脉腹壁浅静脉旋髂浅静脉旋髂浅静脉股静脉股静脉足背静脉网足背静脉网解剖结构与血流动力学43特点：特点：静脉瓣静脉瓣浅静脉最后注入深静脉。浅静脉最后注入深静脉。静脉的交通比较丰富静脉的交通比较丰富数量多数量多, ,管腔大、管壁薄、弹性小、血流速度慢管腔大、管壁薄、弹性小、血流速度慢 静脉瓣静脉瓣解剖结构与血流动力学下肢静脉血流能对抗重力向心回流主要依赖：下肢静脉血流能对抗重力向心回流主要依赖：静脉瓣膜向心单向开放功能静脉瓣膜向心单向开放功能肌关节泵肌关节泵其他因素：负压作用其他因素：负压作用1、原发性下肢静脉曲张（
18、1）病因： 先天性因素：静脉壁薄弱，瓣膜缺陷 后天性因素：长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘，浅静脉内压力增高。（2）病理： 隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显。 皮肤和皮下组织营养性改变。44静脉瓣膜功能正常的静脉瓣膜功能正常的静脉瓣膜功能 静脉瓣膜破坏静脉瓣膜破坏正常正常 静脉瓣膜静脉瓣膜 45（3）临床表现： 下肢沉重、酸胀 浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化 溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛46（4）辅助检查： Perth
19、es试验：深静脉通畅试验 Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况 Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验 超声多普勒：Duplex（彩超） 容积描记 下肢静脉压测定 静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影47浅静脉瓣膜功能试验48深静脉通畅试验49（5）鉴别诊断： 确诊原发性下肢静脉曲张，必须排除一下几种疾病：确诊原发性下肢静脉曲张，必须排除一下几种疾病： 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成后综合征 动-静脉瘘50（6）治疗： 穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免久站，适应于：症状轻，妊娠期间，手术耐受力极差者 硬化剂注射和压迫疗法：适应于手术残
20、留曲张静脉或术后复发 大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术 腔内激光治疗51硬化剂注射治疗52大隐静脉高位结扎并主干与曲张静脉剥脱术腹壁浅腹壁浅阴部外阴部外股内侧股内侧股外侧股外侧旋髂浅旋髂浅大隐静脉大隐静脉53大隐静脉高位结扎并主干与曲张静脉剥脱术54腔内激光治疗552、深静脉血栓形成（1）病因（1946年Virchow提出）： 静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定 静脉内膜损伤：注射，刺激性药物 血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染，避孕药，肿瘤（2）病理： 头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部红血栓， 血栓脱落-肺栓塞， 血栓与静脉壁粘连-机化-再通56血栓形成的机制5
21、7血栓形成的机制58（3）临床表现： 上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛 上、下腔静脉血栓形成： 上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。 下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征 下肢深静脉血栓形成： 中央型：髂-股V，起病急，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。 周围型：包括股静脉或小腿深静脉血栓形成，症状轻微，局限于股静脉的血栓，大腿肿痛；局限于小腿的血栓，仅小腿部疼痛，压痛，肿胀，Homans征阳性。 混合型：
22、全下肢深静脉血栓形成，全下肢明显肿胀、疼痛，可出现股白肿，股青肿，如处理不及时，可发生静脉性坏疽。5960（4）根据临床病程演变分型： 闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞 部分再通型：病程中期，深静脉部分再通 再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通 再发型：在已再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成61（5）检查和诊断： 症状：突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 辅助检查： 超声多普勒检查 下肢静脉顺行造影：X线征象：闭塞或中断；充盈缺损；再通；侧支循环形成。 血液检查：D-二聚体 肺动脉CTA62（6）预防： 手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝药物，四肢主动运动，早期下床活动。（7）治疗
23、： 非手术疗法： 一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂减轻肿胀，病情允许时，着弹力袜或弹力绷带后起床活动。 溶栓：尿激酶，链激酶，组织型纤溶酶原激活剂 抗凝：肝素，华法林 抗血小板聚集：低右，阿司匹林，潘生丁 手术疗法： Fogarty导管取栓术，术后抗凝，抗血小板聚集 腘静脉穿刺，经导管直接溶栓术63（8）并发症及后遗症： 出血：抗凝、溶栓的严重并发症，应严密观察凝血功能的变化 肺栓塞： 临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血、低血压和低氧血症，严重者可迅速晕厥。 大块肺栓塞可致死，小的局限性肺栓塞临床表现缺乏特异性 对于高危患者，可考虑放置下腔静脉滤器，防止肺栓塞的发生。 后遗症： 深静脉
24、血栓形成后综合征64五、淋巴管疾病65下肢淋巴水肿（1）定义： 淋巴水肿即淋巴回流障碍，最常见于下肢，是因为淋巴液的回流障碍致淋巴液在皮下组织积聚，继而引起纤维增生、脂肪组织纤维化、肢体渐肿胀，甚至出现皮肤增厚粗糙如象皮，故又称为“象皮肿”。 66（2）病因： 一类为临床上极少见的淋巴管发育异常，称之为原发性淋巴水肿。 另一类则是各种病因引致的淋巴管阻塞，如丝虫感染、肿瘤放射后、各种淋巴清扫术后等。（3）病理： 淋巴管阻塞后，初期是阻塞远端的淋巴管扩张、瓣膜破坏、淋巴液瘀积，并因其蛋白含量高而易于凝结，有利于胶原纤维细胞增生，皮内和皮下组织产生大量纤维，脂肪组织为大量纤维组织替代，皮肤及皮下组
25、织极度增厚。 67（4）临床表现及分期 水肿期：淋巴液回流受阻，淋巴管内压力增高，淋巴管扩张、扭曲，组织液和蛋白质在组织间隙聚集，组织呈凹陷性水肿。 脂肪增生期：水肿持续存在，在脂质成分刺激下，巨噬细胞和脂肪细胞吞噬淋巴液内的脂质，皮下脂肪组织增生，水肿已过渡为非凹陷性。 纤维增生期：皮肤增厚，表面过度角化、粗糙，坚硬如象皮，甚至出现疣状增生、淋巴瘘、溃疡。68（5）治疗： 非手术疗法 一般治疗：包括抬高患肢、穿弹力袜、限制水盐摄入、使用利尿剂、预防感染。 物理疗法：电辐射热治疗器和烘炉法。 手术疗法 目前的手术疗法有四种： 全皮下切除植皮术； 真皮皮瓣埋藏术； 带蒂大网膜移植术； 淋巴管-静脉吻合术或淋巴结-静脉吻合术。 69淋巴水肿（淋巴结-静脉吻合术术前、术后对比）7071
