1、耳鼻喉科耳鼻喉科1病史介绍Part 12基本信息：基本信息：47 床床 陈庚文陈庚文 男，男，68岁，住院号：岁，住院号：888 入院诊断：食管异物入院诊断：食管异物3二、基本病史：二、基本病史： 患者于患者于10天前误吞鱼刺后出现咽部疼痛，以吞咽时疼痛加重天前误吞鱼刺后出现咽部疼痛，以吞咽时疼痛加重，无呕血、黑便，无呛咳、唇绀，无呼吸困难，无畏寒、发热。，无呕血、黑便，无呛咳、唇绀，无呼吸困难，无畏寒、发热。遂到南方医科大学附属茂名医院就诊，行食道造影未发现鱼刺影遂到南方医科大学附属茂名医院就诊，行食道造影未发现鱼刺影，但异物感依然存在，于，但异物感依然存在，于2016-11-03行行CT提
2、示：食管第一胸椎平提示：食管第一胸椎平面异物，面异物，2016-11-04在胃镜下未发现异物，为求进一步手术治疗在胃镜下未发现异物，为求进一步手术治疗，遂到我院就诊，遂到我院就诊，2016-11-05 15:30急诊拟急诊拟“食管异物食管异物”收入我科收入我科。自发病以来，患者精神状态良好，进食少，患者诉体重比发病。自发病以来，患者精神状态良好，进食少，患者诉体重比发病前轻前轻3kg。入院后指导患者禁食，完善相关检查，无明显手术禁忌。入院后指导患者禁食，完善相关检查，无明显手术禁忌症，做好术前相关准备。症，做好术前相关准备。4三、入院查体：三、入院查体： T 37.2，P68次次/分，分，BP
3、 129/76mmHg，H21次次/分。营养良好，正常分。营养良好，正常面容，鼻咽部结构对称，未见新生物。间接喉镜下见会厌抬举可，未面容，鼻咽部结构对称，未见新生物。间接喉镜下见会厌抬举可，未见新生物、异物。双侧室带及梨状窝结构对称，未见异物。声门下未见新生物、异物。双侧室带及梨状窝结构对称，未见异物。声门下未能窥及。能窥及。5四、辅助检查：四、辅助检查： 1.外院外院CT检查报告示：食管第一胸椎平面异物。检查报告示：食管第一胸椎平面异物。2.外院胃镜检查报告示：未见食管异物。外院胃镜检查报告示：未见食管异物。3. 5/11本院颈部本院颈部CT平扫报告示：食管上段见条状高密平扫报告示：食管上段
4、见条状高密度灶，考虑食管异物。度灶，考虑食管异物。4. 6/11颈部颈部CT平扫报告示：第一胸椎上缘水平食管右平扫报告示：第一胸椎上缘水平食管右侧壁增厚，相应食管及周边软组织内条状高密度，考虑侧壁增厚，相应食管及周边软组织内条状高密度，考虑为食管异物穿破管壁。为食管异物穿破管壁。6五、病程经过：五、病程经过： 于于2016-11-05 19:30急诊送手术室全麻下行食管镜探查急诊送手术室全麻下行食管镜探查+异物异物取出术。取出失败，患者术后仍诉食管异物感，按医嘱术后予抗取出术。取出失败，患者术后仍诉食管异物感，按医嘱术后予抗感染对症支持治疗，全麻术后感染对症支持治疗，全麻术后6小时予半流质饮食
5、，密切观察病情小时予半流质饮食，密切观察病情变化。变化。2016-11-08予颈部予颈部CT三维重建辅助检查，定位食管异物，三维重建辅助检查，定位食管异物，继续予抗感染治疗，密切观察病情。继续予抗感染治疗，密切观察病情。7五、病程经过：五、病程经过： 2016-11-10做好插胃管、补液等术前准备，于做好插胃管、补液等术前准备，于11:00送手术室送手术室全麻下行颈侧切开食管异物取出术。术后颈部加压包扎，留置有全麻下行颈侧切开食管异物取出术。术后颈部加压包扎，留置有胃管、伤口引流管。遵医嘱予抗感染、雾化吸入等对症支持治疗胃管、伤口引流管。遵医嘱予抗感染、雾化吸入等对症支持治疗。23:30鼻饲饮
6、食后，经胃管抽出褐色液体，报告医生，予护胃、鼻饲饮食后，经胃管抽出褐色液体，报告医生，予护胃、补液及对症处理。补液及对症处理。2016-11-11 01:30患者突然出现呼吸不畅，报告患者突然出现呼吸不畅，报告值班医生予去除加压包扎、用弯钳撑开部分切开，敷料覆盖后，值班医生予去除加压包扎、用弯钳撑开部分切开，敷料覆盖后，予补液、心电监护、吸氧等对症治疗，血压、血氧饱和度正常，予补液、心电监护、吸氧等对症治疗，血压、血氧饱和度正常，呼吸平稳，继续密切观察病情。呼吸平稳，继续密切观察病情。 8五、病程经过：五、病程经过： 2116-11-11做好术前相关准备，做好术前相关准备， 15:55 急诊送
7、手术室全麻行颈急诊送手术室全麻行颈部探查部探查+止血术。术后生命体征平稳，留置有胃管、左右两条伤口止血术。术后生命体征平稳，留置有胃管、左右两条伤口引流管，术后予抗感染等对症支持治疗，心电监护、吸氧至引流管，术后予抗感染等对症支持治疗，心电监护、吸氧至2016-11-12 09:00。患者术后鼻饲量少，每天只鼻饲三次，每次鼻饲量。患者术后鼻饲量少，每天只鼻饲三次，每次鼻饲量100ml汤，自入院至现在体重下降汤，自入院至现在体重下降5kg。9Part2 已采取的护理措施 1210目前患者主要存在问题： 潜在伤口感染的危险；A 患者手患者手术术伤口疼痛；伤口疼痛；B 营养失调：低于机体需要量E 患
8、者因多次手术出现的焦虑心理患者因多次手术出现的焦虑心理；F 因各种管道而造成患者活动受限；因各种管道而造成患者活动受限；C D 潜在管道脱落的危险潜在管道脱落的危险； 患者因多次手术出现的焦虑心理患者因多次手术出现的焦虑心理；F11针对患者目前情况已采取主要的护理措施：针对患者目前情况已采取主要的护理措施： 1、遵医嘱给予、遵医嘱给予监测生命体征监测生命体征,吸氧，吸氧，抬高床头，取半坐卧位，有抬高床头，取半坐卧位，有利于呼吸及有利于腹部伤口愈合。利于呼吸及有利于腹部伤口愈合。 2.观察体温变化，遵医嘱及时使用抗生素。观察体温变化，遵医嘱及时使用抗生素。 3.指导患者翻身时要妥善固定管道，防止
9、管道曲折或受压，勿牵指导患者翻身时要妥善固定管道，防止管道曲折或受压，勿牵拉管道，保持引流管引流通畅，并指导家属及其患者勿自行倒拉管道，保持引流管引流通畅，并指导家属及其患者勿自行倒出引流液。出引流液。 4、鼓励病人表达内心的感受，让其听音乐、与家人聊天等分散鼓励病人表达内心的感受，让其听音乐、与家人聊天等分散其注意力。必要时为病人应用镇痛药物，保持舒适安静的环境其注意力。必要时为病人应用镇痛药物，保持舒适安静的环境。 5、给予患者鼻饲饮食指导。、给予患者鼻饲饮食指导。 6、交代家属多陪伴，告知病人及家属与疾病相关知识，治疗方交代家属多陪伴，告知病人及家属与疾病相关知识，治疗方法和预后情况帮助
10、患者建立抵抗疾病的信心。法和预后情况帮助患者建立抵抗疾病的信心。护理护理12患者存在未解决问题患者存在未解决问题 营养失调：低于机体需要量。护理护理13本次查房相关学习知识：Part 314本次查房相关学习知识本次查房相关学习知识护护理理1、食管的应用解剖与生理？A2、食管异物的并发症？B15注意观察体温变化。注意观察体温变化。每天应该开窗通风半小时，以此保持室内空气的流通。同时要特每天应该开窗通风半小时，以此保持室内空气的流通。同时要特别注意室内温、湿度，温度应该在别注意室内温、湿度，温度应该在20-22c,湿度最好控制在湿度最好控制在50%-60%左右。左右。预防感冒，注意保暖。预防感冒，
11、注意保暖。每日每日2次口腔护理，保持口腔清洁。次口腔护理，保持口腔清洁。按医嘱用抗生素。增加营养摄入，以提高机体免疫力。按医嘱用抗生素。增加营养摄入，以提高机体免疫力。护理护理16 心理支持允许并鼓励病人表达内心的感受，并对其感心理支持允许并鼓励病人表达内心的感受，并对其感受表示理解；指导病人一些预防及减轻疼痛的技巧，如受表示理解；指导病人一些预防及减轻疼痛的技巧，如让其听音乐、与家人聊天等分散其注意力。让其听音乐、与家人聊天等分散其注意力。 用药必要时及时为病人应用镇痛药物，药物的剂量、用药必要时及时为病人应用镇痛药物，药物的剂量、给药途径等严格遵医嘱。给药途径等严格遵医嘱。 生理方面保持舒
12、适安静的环境，减少不良刺激，帮助生理方面保持舒适安静的环境，减少不良刺激，帮助病人处于舒适体位，避免剧烈活动病人处于舒适体位，避免剧烈活动或突然改变体位引起的牵或突然改变体位引起的牵拉疼痛。及时评估病人疼痛的情况。拉疼痛。及时评估病人疼痛的情况。护理护理17协助病人给予舒协助病人给予舒适的体位，抬高适的体位，抬高床头，半卧位，床头，半卧位，以利于呼吸，改以利于呼吸，改善伤口引起的疼善伤口引起的疼痛，促进腹部伤痛，促进腹部伤口愈合。口愈合。BQ2h翻身前，应翻身前，应先妥善固定各管先妥善固定各管道，避免管道脱道，避免管道脱落、扭曲、或逆落、扭曲、或逆行感染。行感染。A病情允许情况下病情允许情况下
13、鼓励病人下床活鼓励病人下床活动，增加肺活量，动，增加肺活量，以防肺功能丧失。以防肺功能丧失。C护理护理协助病人给予舒协助病人给予舒适的体位，抬高适的体位，抬高床头，半卧位，床头，半卧位，以利于呼吸，改以利于呼吸，改善伤口引起的疼善伤口引起的疼痛，促进腹部伤痛，促进腹部伤口愈合。口愈合。BQ2h翻身前，应翻身前，应先妥善固定各管先妥善固定各管道，避免管道脱道，避免管道脱落、扭曲、或逆落、扭曲、或逆行感染。行感染。A18护理护理19AMET1适当给予肠外营养的补充。指导鼻饲量适当给予肠外营养的补充。指导鼻饲量67次次/日，每次鼻饲量日，每次鼻饲量200ml左右。左右。指导可进食高热量、高蛋白、高维
14、生素饮食。如指导可进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。如鸡汤、排骨汤、果汁、青菜汁等。鸡汤、排骨汤、果汁、青菜汁等。AMET03AMET02指导可进食高热量、高蛋白、高维生素指导可进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。如鸡汤、排骨汤、果汁、青菜汁饮食。如鸡汤、排骨汤、果汁、青菜汁等。等。护理护理20 评估病人的焦虑程度，提供安静舒适的环境，避免刺激评估病人的焦虑程度，提供安静舒适的环境，避免刺激。交代家属多陪伴、多鼓励病人给予情感支持和心理安。交代家属多陪伴、多鼓励病人给予情感支持和心理安慰。慰。 关心病人，告知病人或家属与疾病相关知识，治疗方法关心病人，告知病人或家属与疾病相关知识，治疗方法和预后
15、情况帮助患者建立抵抗疾病的信心。和预后情况帮助患者建立抵抗疾病的信心。 指导家属多与患者沟通，建立好心情，满足患者的归属指导家属多与患者沟通，建立好心情，满足患者的归属感。感。护理护理21 长期鼻饲病人要防止发生鼻、食道溃疡、胃出血、肺部感染及肠胃道细菌感染。 1）下胃管是一项与患者黏膜直接接触的机械性、侵入性操作，易损伤黏膜而诱发感染，操作者应技术纯熟，减少反复插管次数，利用准确的操作方法和卧位，提高一次性插管成功率。 2）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。 3）鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。 4）食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方
16、可注入。鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤黏膜。 5）天天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。护理护理22 3、开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物适宜高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，如：米汤、混合奶、排骨汤、鸡汤、果汁、青菜汁等，每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml，每日6-7次，每次间隔3小时以上 4、留置胃管更换时间：胃管留置时间过长或胃管本身质地引起胃管与黏膜粘连，胃管对黏膜的压迫也可能引起黏膜缺血坏死。硅胶胃管留置适宜时间是21-30天。 5、与清醒的病人多沟通，介绍健康宣教及导管护理知识，告知病人尽可能减少用力咳嗽、咯痰，咳嗽时用手固定胃管防止胃管脱
17、出。护理护理23食管的应用解剖；食管的应用解剖； 食管是由粘膜衬里的肌性管道，上与喉咽下端相连，起于环咽肌下缘，下通胃的贲门处。成人食管入口位于第6颈椎平面。贲门位于第11胸椎平面。食管平均长度约25cm，自上切牙至贲门约为40cm。在发育时期，其长度随年龄增加而增长；管之横径约为2cm，吞咽时可做不同程度的扩张。平时其前、后壁几乎相贴，在食管镜下呈海星状动物外观。在食管入口处由咽下缩肌最下部分横行纤维构成环咽肌、附在环状软骨板两侧，有较强的收缩力，因此在后壁形成唇状隆起。在环咽肌上、下方各形成一三角形间隙。居上者称环咽肌上三角，在喉咽部。居下者称环咽肌下三角，在食管入口下方，也是食管入口处后
18、壁最柔弱或易受损伤的部位。在环咽肌上三角两侧为咽下缩肌的斜行纤维，下界为环咽肌上缘，因其前方为环状软骨、后方为颈椎体当食管镜插入经过此处时可遇到困难，必须细心操作，避免损伤。两侧下界为过度入食管肌层的环咽肌斜行纤维，上界为环咽肌下缘。护理护理24第三狭窄第一狭窄25 食管有4个狭窄部位：第1狭窄是食管入口部，前有环状软骨弓，后有环咽肌强有力的收缩，是各狭窄中最狭窄处，亦是食管异物最易停留的部位；通常关闭为一额位隙缝，在吞咽时才开放。第2狭窄相当于第4胸椎高度，是主动脉弓横过食管前方之处。第3狭窄相当于第5胸椎高度，是左主支气管横过食管前壁之处。因第2、3狭窄距离甚近，且第3狭窄处常不明显，故临
19、床上亦常将二者合称为第2狭窄。第4狭窄（临床称为第3狭窄）相当于第10胸椎高度，是食管穿过膈的食管裂孔，为膈角压迫处。以上这些狭窄部位是异物容易嵌留之处。食管损伤和癌肿也较多发生于这些狭窄部位。护理护理26食管应用解剖；食管应用解剖； 临床分段（UICC） 颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面 距门齿（15cm） （18cm） 胸段：分胸上、中、下三段1、胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面 （ 18cm） （24cm）2、胸中段：气管分叉至贲门全长的上半 （ 24cm） （32cm）3、胸下段：气管分叉至贲门全长的下半 （32cm ） （ 40cm） 胸下段包括食管腹段护理护理27食管的毗邻；
20、食管的毗邻； 颈段： 前：气管膜部、甲状腺 叶（前外侧） 侧：颈动脉鞘、喉返N、甲下血管（左：胸导管末端） 后：椎前筋膜护理护理28食管的毗邻；食管的毗邻； 胸上段的前方：气管、气管杈、 主动脉弓及分支、左喉返神经等护理护理29食管的生理功能食管的生理功能 食管没有分泌和消化的功能，它主要的功能是通过蠕动把食团输送到胃里。在正常情况下，食物从咽部到达胃的贲门所需时间是：液体约4秒，固体食物约6-9秒。如果有外伤、异物、炎症或肿瘤，食物下咽就会发生困难。 食管除运送食物外，在其下段，即距胃贲门4-6长的食管，还有防止胃内食物返流到食管的作用。这是因为，这一段食管内的压力一般比胃内压力要高出667
21、一1330帕，有“高压区”之称，故起到了天然“阀门”的作用。 护理护理30食管异物的并发症食管异物的并发症 1.食管穿孔或损伤性食管炎 尖锐而硬的异物，可随吞咽活动刺破食管壁而致食管穿孔；粗糙不规则及嵌顿性异物，除直接损伤食管黏膜外，潴留的食物及唾液有利于细菌的生长繁殖，使食管壁发生感染、坏死、馈疡等。 2.食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎 损伤性食管炎感染可向深部扩散，或食管穿孔扩散到食管周围引起食管周围炎，重者形成食管周围脓肿。穿孔位于颈部周同时，感染可沿颈筋膜间隙扩散形成咽后或咽侧脓肿。胸段食管穿孔，可发生纵个隔炎，形成纵隔脓肿。严重时伴音发热等全身症状。护理护理31食管异物的并发症食管异物的并发症 3 .颈部皮下气肿或纵隔气肿 食管穿孔后，咽下的空气经穿孔外溢，潜入颈部皮下组织或纵隔内形成气肿。 4.大血管破溃 食管中段吸尖锐的异物可直接刺破食管壁及主动脉弓或锁骨下动脉等大血管，引起致命性出血。感染也可累及血管，致其破裂出血。主要表现为大量呕血或便血。一旦发生，治疗困难，死亡率高。 5.气管食管瘘 异物嵌顿压迫食管可致管壁坏死，如累及气管、支气管时，形成气管食管瘘，可导致肺部反复感染。护理护理32谢谢大家谢谢大家 2016-11-14 2016-11-14 33
