1、.外伤性硬膜下积液外伤性硬膜下积液 .一、定 义 外伤性硬膜下积液指：头部外伤后，脑脊液异常进入硬脑膜下腔并积聚，形成硬膜下积液颅骨与脑组织之间由外向内有三层膜：硬脑膜蛛网膜软脑膜 脑脊液由脑室内的脉络丛产生，正常分布于脑室和蛛网膜下隙，对脑具有营养、缓冲震动、调节颅内压和保护作用。. 分为急性和慢性，一般急性少见，可在外伤后首次颅脑CT检查时发现，也有的在数小时后的复查时发现。慢性者可形成包膜。 .二、形成机理 常见的形成机理有以下两种说法：1、 “活瓣”学说：颅脑损伤后，脑蛛网膜发生小的破裂，形成单向活瓣，脑积液由蛛网膜下腔经裂口单向流入到硬膜下腔，逐渐增多，形成硬膜下积液。.2、血脑屏障
2、破坏学说：颅脑损伤后，血脑屏障受破坏，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出并积聚于硬脑膜下腔，因其蛋白含量高，渗透压高，使周围脑组织及蛛网膜下腔水分经蛛网膜粒孔渗入硬膜下腔，并逐渐增多形成积液，所以有人又称它为渗透学说。 另外还有：脑萎缩学说、颅内压力平衡失调学说等.三、病情特点 1、硬膜下积液多发生于头枕部着力受伤的患者，受力的对冲部位即额颞部产生硬膜下积液，幕下者极少见。2、可一侧或双侧出现。.3、大部分患者合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，尤其以额颞叶脑挫裂伤为多见。4、原发性颅脑损伤较轻者，伤后可无或仅有短暂意识障碍，随着积液的增多而出现昏迷或意识障碍加深。.四、临床分型 1、消退型：指产
3、生的硬膜下积液逐渐吸收减少。 青壮年多见，一般无明显颅内压增高症状，或仅在早期有轻度颅内压增高的症状，以后逐渐好转，无神经系统阳性体征。 所以说青壮年的硬膜下积液预后较好！.2、稳定型：指硬膜下积液维持一定的量，一段时间内不增加，也不减少。 此型以老年人占多数，大多患者以头昏、头晕、恶心、呕吐、欣快、淡漠、抑郁、记忆力下降为主要表现，一般无硬膜下积液相关的神经系统阳性体征。 长期观察此型可转变为消退型或演变型。.3、进展型：指硬膜下积液逐渐增多主要表现为进行性颅内压增高，患者可有轻偏瘫、失语、精神异常，婴幼儿可有类似脑积水表现，若合并脑实质损伤，可伴有意识障碍和病理征。. 4、演变型：指硬膜下
4、积液演变成慢性硬膜下血肿 此型临床特点为发病年龄两极化，常发生在10岁以下小儿或60岁以上的老人，这可能与小儿、老人的硬膜下腔较大有关。常发生在硬膜下积液1个月以后，积液演变成慢性硬膜下血肿。 而早期手术可打断积液包膜形成及演变为慢性硬膜下血肿的过程，故外伤性硬膜下积液不易发生在手术治疗的病例中。.外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿 随着CT诊断技术及磁共振检查技术的广泛应用，能够比较全面观察颅脑外伤后病情的演变过程，通过对脑外伤患者的 CT 表现及临床资料进行了动态观察，最终发现硬膜下积液发病率约占颅脑外伤患者的6.08%。据临床报道，其中转化为慢性硬膜
5、下血肿的比率约为11.6%58.0% 外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的患者具有以下特点： 1、发病部位多为单侧额颞部 2、发病时间主要是伤后1-3个月内 需要引起临床医师的注意。！ .TSE-CSH 演变机理主要有两种说法：1、硬脑膜与蛛网膜间的桥静脉撕裂出血2、硬膜下积液的化学性质发生改变，导致慢性硬膜下积液的包膜出血.五、诊 断 1、有头部外伤史2、有或无明显的神经系统的症状或体征。3、影像学检查可确诊。 CT表现为额颞顶部新月状低密度区，常进入纵裂前部，脑组织受压，CT值为010Hu。.六、鉴别诊断主要与慢性硬膜下血肿的鉴别通过CT或MRI很容易作出鉴别 1、CT 表现为等密度或高
6、密度，CT值 2、MRI 血肿T1和T2一般为高信号，积液与脑脊液信号一致，表现为T1低信号，T2高信号，即可鉴别。.案 例 通过一例患者动态的CT检查来观察硬膜下积液的变化.。伤后1小时，蛛网膜下腔出血、左侧额叶少量硬膜下积液。.第二天复查，左侧额顶叶硬膜下积液形成。.第四天，左侧额顶叶硬膜下积液进一步发展。.第10天，双侧额顶叶、中线右侧硬膜下积液。.七、治 疗 非手术治疗： 1、慎用或不用脱水剂，以免颅压过低导致积液增多。 2、应用神经营养药、脑血管扩张剂、抑制脑脊液分泌的药物、高压氧治疗等，以期改善脑血循环和代谢，为脑组织的膨起复位缩小硬膜下间隙提供可能。.手术治疗：A、手术指征： 主
7、要结合神经系统症状体征与硬膜下积液的量来判断 临床上有神经系统压迫症状或有癫痫发作者，无论积液量多少，均应采用手术清除积液，解除压迫。 占位效应较重，有明显的颅高压症状，影像学检查（CT或MRI）示脑室、脑池受压、变形，中线移位10mm者。 幕上积液量25ml者，幕下8ml，即使未出现神经系统压迫，也应采用手术治疗，以利于病情恢复。 婴幼儿额前间隙大于6mm者。 .B、原则： 消除积液的脑受压； 消除积液产生的原因； 消除积液囊腔。 只有符合上述三项手术原则，才能从根本上防止积液的复发，达到彻底根治的目的。.C 手术方式： 体外引流：指穿刺或钻孔引流术。 体内分流术：体外引流后虽然临床症状改善
8、，但积液未减少或拔引流管后积液又增加或临床症状又加重者。 合并颅内血肿，严重脑挫裂伤，有脑疝征象者，应及早开颅清除血肿和积液，去骨瓣减压。 对前囟未闭的患者采用普通静脉7号套管针，经皮前囟侧角穿刺持续引流。.八、疗效判断影像学检查1、治愈：积液完全或大部分消失。2、好转：积液厚度小于术前1/2。3、无效：积液厚度等于或大于1/2。.九、预 后1、消退型：一般不遗留任何神经系统功能异常。2、稳定型：一般预后亦佳，神经系统绝大多数恢复良好。3、演变型：经早期手术治疗几乎均能治愈。4、进展型：可因合并脑实质损伤或术后并发症而有一定死亡率，文献报道合并脑实质损伤的外伤性硬膜下积液的死亡率可达12%25%。. 谢谢 谢谢
