1、脊柱侧凸畸形护理查房 骨科脊柱 徐婷2016.1.20脊柱的解剖脊柱的组成 脊柱由26块椎骨、23个椎间盘、韧带和关节组成。正面观：直线侧面观：“s”形椎骨的组成幼年：颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎5块、尾椎45块，共3334块；成年：颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎1块、尾椎1块，共26块。椎骨的一般形态椎骨：由椎体、椎弓和突起组成；椎孔：由椎体和椎弓共同围成；椎管：由椎孔上下相连而成，内容纳脊髓等。脊柱的功能支撑身体：维持体形、体态保护内脏：心脏、肺、脊髓脊柱是柔软又能活动的结构脊柱侧凸的定义脊柱侧凸（又称脊柱侧弯），是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲，常伴有椎体旋转的三维脊柱畸
2、形。脊柱侧凸研究学会规定脊柱侧凸的诊断标准是脊柱在冠状面测量Cobb角大于10度。Cobb角为判断脊柱侧弯进展程度及手术指征的参考。弯度的测定Cobb角法：最常用，头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为 Cobb角。上、下端椎指向脊柱侧弯凹侧倾斜度最大的椎体。对于较大的侧弯，上述两横线的直接交角即为 Cobb 角。脊柱侧凸的表现双肩不等高一侧后背隆起，腰部一侧有皱褶腰背不平整剃刀背骨盆不等高下肢不等长两个小孩的不同之处两个小孩的不同之处?什么是脊柱侧凸什么是脊柱侧凸冠状面弯曲并伴有椎体的旋转冠状面弯曲并伴有椎体的旋转严重时出现剃刀背畸形严重时出现剃刀背畸形脊柱侧弯的分类及发生原因发病率
3、：女性2%,男性0.5%1、特发性脊柱侧弯：占80%以上，其确切病因尚不清楚2、先天性脊柱侧弯：占总数的5%10，系先天因素所致，其常见原因是椎体形成不良或分节不良，如半椎体、蝶形椎等。3、另外还有一些特殊疾病也可引起脊柱侧弯，如：小儿麻痹、脑瘫、脊髓空洞症、神经纤维瘤病、马凡氏综合症以及外伤或某些炎症性病变等。 脊柱侧弯的危害生理方面脊柱本身不平衡影响身高发育躯干整体不平衡负重力学改变容易引起腰背部疼痛、生活质量下降侧弯压迫心肺致其功能障碍或衰竭 心理方面 侧弯致外观畸形自卑心理治疗方法 总的治疗原则为观察、支具和手术。强 调 早期诊断和治疗的重要性越早越好 不同类型、不同年龄阶段的治疗原则
4、完全不同目前最具有挑战性的疾病一旦发现，必须咨询专业的脊柱外科医师16岁女性，完全矫正18岁男性，严重侧凸畸形，治疗效果稍差，但外观尚可以接受早期治疗的重要性早期治疗的重要性24岁女性，无法治疗岁女性，无法治疗最终可能因严重的心最终可能因严重的心肺功能障碍，呼吸衰肺功能障碍，呼吸衰竭死亡竭死亡支具治疗需要强调的是，支具治疗的目的是阻止畸形的继续发展，对已存在的侧弯不能起到矫形作用。支具治疗的效果非常有限，仅适用于少部分特发性脊柱侧凸儿童，其它类型侧凸基本不起作用。支具治疗支具治疗每天佩戴时间每天佩戴时间20个小时以上个小时以上手术治疗手术目的 阻止侧弯进展 矫正脊柱畸形、恢复脊柱功能手术方法
5、依靠内固定器械强力矫形手术时间：812小时手术费用：1015万手术治疗手术风险：是脊柱外科难度最大的手术可能出现脊髓神经的损伤严重者可致患者瘫痪、死亡手术不能治愈脊柱侧弯，而是最大限度的矫正脊柱畸形矫正率约为50%80%手术时机的选择先天性脊柱侧凸，应该尽快手术治疗。特发性脊柱侧凸手术治疗的最佳年龄一般是1020岁 。Cobb角40，每年进展5，应尽早手术。手术矫形并植骨融合个案分析患者2年前无明显诱因出现脊柱左弯曲畸形，呈持续性加重。T：36.3 P：98次/分 R：21次/分 BP：110/80mmhg。唤醒试验查体： 脊柱外形观左弯曲畸形，腰背部无毛发，双肩不等高，左肩高，左侧背部可及异
6、常隆起，“剃刀背”畸形，鞍区无麻木，肛门反射存在，双下肢肌力5级辅助检查：X线：胸椎向左侧弯曲，顶椎在胸10，顶椎区僵硬， Cobb角150度，后凸90度。CT片：未见半椎体，分节不全等MR：未见栓系，纵裂，空洞等畸形手术治疗2016.1.14在全麻下行后路截股骨松解椎弓根内固定三维矫形剃刀背矫形植骨融合术19:50手术完毕，遵医嘱予一级护理，禁食水，心电监护，吸氧3升/分，测BP,P,RQ1H。给予留置导尿，负压引流，铺气垫床，脱水，抗炎，营养药物应用。术后患者神志清醒，病情稳定，心电监护显示生命体征平稳，双下肢感觉运动正常，可主动屈伸，末梢血运可。嘱加强双下肢肌肉等长收缩运动，防止下肢血栓
7、形成及肌肉萎缩。护理问题及措施恐惧 ：与害怕手术不成功、手术后疼痛有关 疼痛：与术后伤口疼痛有关皮肤完整性受损的可能：与体位及术后引流管有关清理呼吸道无效:与咳嗽无力、伤口疼痛有关营养失调：低于机体需要量并发症：脊髓神经功能，肠系膜上动脉综合征 肺部并发症（一）（一）恐惧 ：与害怕手术不成功、手术后疼痛有关1、提高对疾病的认知度2、做好病人的心理护理，讲解术后可采取的止痛措施，消除其心理顾虑3、建立良好的医患关系4、介绍成功病例5、加强术后护理:密切观察生命体征变化、注意保暖、观察双下肢感觉运动功能护理问题（二） 疼痛：与术后伤口疼痛有关1、药物止痛：给予镇静、止痛药物，必要时可用镇痛泵2、采
8、取舒适体位，有利于减轻疼痛3、尊重病人对疼痛的反应 4、分散注意力 ：按摩，听音乐5、亲人的支持（三）清理呼吸道无效与咳嗽无力、伤口疼痛有关 1、密切观察病情变化2、指导有效的咳嗽方法3、予以氧气雾化吸入4、备吸痰器于床旁护理问题护理问题（四）营养失调：低于机体需要量 1、告知其营养摄入不足的危害2、消除其心理顾虑3、合理的饮食指导4、根据患者口味调整食谱5、必要时给予静脉营养补充护理问题（五）便秘1、合理的饮食指导2、鼓励患者多饮水3、行腹部按摩4、采取舒适的排便体位5、必要时予以开塞露肛塞6、指抠法出院指导1、术后1个月之内，卧床为主，可以起床就餐如厕，室内短时间散步；活动时必须佩带支具2
9、、术后1-3月，适当室内外活动，以散步为主；活动时必须佩带支具3、术后3-6月，可以增加室外活动，散步为主，室内不需要支具，可以弯腰，室外要佩戴支具4、术后6-12月，不需要支具，慢跑、游泳、跳绳、拎不超过10斤的重物都可以5、术后一年以后，除了举重和剧烈的对抗性活动（足球、篮球、摔跤等）之外，都可以进行6、术后3、6、12、24个月到医院拍片复查 谢谢 聆听 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问问题为基础题为基
10、础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁
11、查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士
12、解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个
13、步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理
14、教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改
15、进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人
16、右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生
17、病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查
18、房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员
19、：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。
20、2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
