1、急性循环衰竭 蚌埠医学院第二附属医院蚌埠医学院第二附属医院2主要内容急性循环衰竭的概念急性循环衰竭的病理生理机制急性循环衰竭的早期识别及诊断急性循环衰竭的临床治疗3急性循环衰竭的概念1. Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med 2013; 369: 1726-1734.2. Cecconi M, et al. Intensive Care Med 2014; 40: 1795-1815.3. Vincent JL, et al. Crit Care 2012; 16: 239.急性循环系统功能障碍急性循环衰竭（acute circulatory failur
2、e，ACF）氧输送不能保证机体代谢需要，细胞缺氧失血、细菌感染等多种原因病理生理状况4急性循环衰竭与休克的关系 休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2 休克是急性循环衰竭的临床表现3,4Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239. 3. Vincent JL, et al. N Engl J Med 2013;369:1726-34. 4.Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 20
3、14;40(12):1795-815. 5急性循环衰竭（休克）流行病学临床典型疾病的休克发生率1-3急诊严重脓毒症伴有颅脑伤的多发伤心肌梗塞Rezende E, et al. Clinics (Sao Paulo). 2008;63(4):457-464. 2.王正国. 中华创伤杂志.2004;20(1):1-3. 3. Goldberg RJ, et al. N Engl J Med. 1991;325:11171122.4. Alberti C, et al. Intensive Care Med. 2002;28(2):108-121 急性循环衰竭（休克）的危害：急性循环衰竭（休克）严重
4、威胁患者生命，如严重脓毒症病死率30%，而合并急性循环衰竭（休克）患者病死率可达50%46主要内容急性循环衰竭的概念急性循环衰竭的病理生理机制急性循环衰竭的早期识别及诊断急性循环衰竭的临床治疗7急性循环衰竭（ 休克）最根本的病理生理改变是微循环功能障碍急性循环衰竭（休克）按微循环改变可分为代偿期、失代偿期、难治期引自8过度炎症反应是微循环功能障碍的重要环节Gentile LF, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 1491-1501. 2. Epelman S, et al. Nat Rev Immunol 2015; 15: 117-129.
5、3. Ward PA. EMBO Mol Med 2012; 4: 1234-1243. 4. Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol 2014; 14: 759-767. PAMPs或DAMPs*各种原因（如严重感染、失血、急性心梗等）*PAMPs：病原体相关分子模式 DAMPs：损伤相关分子模式过度炎症反应内皮细胞损伤毛细血管渗漏微循环障碍组织灌注不足细胞缺氧凝血激活液体复苏所致缺血再灌注损伤器官功能衰竭患者死亡全身过度炎症反应是急性循环衰竭（休克）发生发展的重要机制9过度炎症反应介导内皮细胞损伤、毛细血管渗漏进一步加重微循环功能障碍炎症对血管内皮的损伤：
6、 直接损伤内皮细胞 介导内皮细胞凋亡 内皮细胞收缩，细胞间隙增大 新生毛细血管壁的高通透性激活RIPK1，RIPK3和MLKL血管内皮细胞程序性坏死渗漏综合征组织水肿Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol 2014; 14: 759-767. 10各类型急性循环衰竭（休克）的发病机制略有不同类型病理生理过程特点分布性休克（如脓毒性休克）内皮损伤及炎症反应作用更明显1低血容量性（如创伤失血性休克）患者常常伴有持续或强烈的神经刺激，且凝血功能异常较分布性休克更明显2心源性休克由于心肌收缩机能衰竭、心排量减少、组织血流灌注不足所引起，可伴有内皮损伤，血管舒缩功能异常
7、3梗阻性休克多为肺动脉栓塞、心脏压塞和张力性气胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循环灌注不良，组织缺血缺氧等症状4De Backer D, et al. Virulence 2014; 5: 73-79. 2. Keel M, Trentz O. Injury 2005; 36: 691-709. 3. Ashruf JF, et al. Curr Opin Crit Care 2013; 19: 381-386. 4. Carrie M, Derek SW. The Open Pediatric Medicine Journal 2013; 7: 35-37.11主要内容急性循环衰竭的概念
8、急性循环衰竭的病理生理机制急性循环衰竭的早期识别及诊断急性循环衰竭的临床治疗12急性循环衰竭（休克）的诊断流程*组织低灌注临床表现：意识改变、尿量减少、皮肤温度色泽改变或毛细血管充盈时间2s#其他引起低血压的原因：药物（如利尿剂、受体阻滞剂等降压药）、体位改变等$非组织缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等2016中国医师协会急诊分会. 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.13急性循环衰竭（休克）的临床表现：组织灌注不足三个窗口Vincent JL, et al. Crit Care. 2012 Nov 20;16(6):239. 急性循环衰竭（休克）典型的组织
9、灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷）；充分补液后尿量仍然0.5ml/(kgh)；皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间2秒。(9.540.73)14急性循环衰竭（休克）的临床表现：低血压颈动脉窦压力感受器主动脉弓压力感受器血管收缩心率心肌收缩或轻度增高 休克代偿期血压可正常 血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。9696次次/min/min105/85mmHg105/85mmHg早期临床表现早期临床表现16急性循环衰竭（休克）的辅助检查：乳酸l 血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标l 动脉乳酸正常值上限为1.5mmol/L，危重患者允许达
10、到2mmol/LRanzani OT, et al. Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25: 270-278. 乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。17隐匿性休克同样意味着高死亡率300例脓毒症前瞻性RCT研究的再分析隐匿性休克：血压正常但血乳酸4mmol/L显性休克：补液仍不能纠正低血压的患者 19% (48/247)21% (11/53)隐匿性休克 vs. 显性休克院内死亡率无显著差异 21% vs. 19%， p=0.81 Puskarich MA, et al. Resuscitation. 2011 ; 82(10): 12891
11、293.18乳酸预测脓毒性休克患者死亡率天Cox回归分析根据年龄、性别、APACHE II和既往存在肝病进行校正Q2、Q3、Q4组与Q1组相比，28天死亡率显著上升（P0.05）累积死亡率Q1与其他组比较HR95% CIPQ21.7821.2152.6110.003Q31.6471.1142.4390.013Q43.5212.4395.0760.0001Wacharasint P, et al. Shock 2012; 38: 4-10.n=127n=113n=97n=13219乳酸创伤性休克患者预后死亡率入院时的血乳酸水平与死亡率显著相关入院时的血乳酸水平*p0.0001中位住院天数入院时的
12、血乳酸水平*p0.0001入院时的血乳酸水平与住院中位时间显著相关Ouellet JF, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 1532-1535.*不同乳酸水平组间死亡率均有显著性差异，p0.0001*不同乳酸水平组间中位住院天数均有显著性差异，p0.000120主要内容急性循环衰竭的概念急性循环衰竭的病理生理机制急性循环衰竭的早期识别及诊断急性循环衰竭的临床治疗21急性循环衰竭（休克）的治疗目标治疗原则 基于病理生理的个体化治疗 SOSD 目标导向指标监测 急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。2016中国医
13、师协会急诊分会. 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.22急性循环衰竭（休克）的治疗措施2016中国医师协会急诊分会. 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.休克的分阶段治疗（四个阶段SOSD） The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINECirculatory ShockJean-Louis Vincent.M.D. Ph.D.and Daniel De Banker.M.D.Ph.D 2013.369.1726-34感染性休克液体复苏治疗的四个阶段及要求 抢救阶段（rescue）快速充分补液，输晶体液30ml/kg，仍低血压，启用缩血管药。目的：挽救生命。 优化
14、阶段（optimization）输液时应评估容量反应性，根据有无反应决定是否继续补液，防止容量超负荷。目的：拯救器官 稳定阶段（stabilization）限制输液，目的：器官支持。 降阶梯阶段（de-escalation）液体负平衡。目的：器官恢复。容量反应性评估是液体复苏的基本前提，是液体复苏的基本前提，液体复苏需要动态监测容量反应性！液体复苏需要动态监测容量反应性！n 评估液体反应性的方法： 被动抬腿试验（PLR）优点：具有可重复性，操作简单，是一种具有广阔前景的评价容量反应性的方法。 容量负荷试验心功能不全病人慎用 功能性血流动力学指标监测（超声测量CO、IVC ，PICCO监测SVV
15、、PPV等）容量负荷试验容量负荷试验，是一种评价容量反应性的诊断方法，。方法：在30分钟内快速输入500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液，判断患者对容量反应性及耐受性，决定是否继续液体治疗。29急性循环衰竭（休克）的抗炎治疗 急性循环衰竭（休克）的发病机制：过度炎症反应导致的毛细血管渗漏，微循环障碍普遍存在，在器官功能障碍的发展过程中起着关键作用。液体复苏治疗 旨在恢复循环量和组织灌注，但不能有效阻止炎症反应的发生。 应尽早开始，以阻断炎症级联反应，保护内皮细胞，降低血管通透性，改善微循环。抗炎治疗2016中国医师协会急诊分会. 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.调控全身性炎
16、症反应是急性循环衰竭治疗措施重点之一30天普洛安是天然的炎症调节物质天普洛安拮抗炎症介质机制 乌司他丁是急性循环衰竭（休克）抗炎治疗基础用药乌司他丁具有明确的抗炎机制，有助于器官保护31乌司他丁显著降低感染性失血性ACF的死亡率一项随机、双盲、抑肽酶平行对照多中心临床研究，纳入了日本40家医疗单位接受治疗的失血性休克、感染性休克等各种休克患者（心源性休克除外）119例，对照组59例，乌司他丁组60例，乌司他丁组:静脉输注乌司他丁10万单位/次，tid ；对照组:静脉输注抑肽酶20万单位/次，tid ，比较两组的休克评分评价整体改善率 、临床检验值的变化、休克的转归以及安全性和有效性。*注：*，P0.01；* P0. 1 山村秀夫等 ,乌司他丁对各种休克疗效的临床评价,日本医学进展1984；No.120.32总结 休克的最佳定义即是急性循环衰竭；休克是急性循环衰竭的临床表现； 急性循环衰竭（休克）最根本的病理生理改变是微循环功能障碍，而过度炎症反应是引起微循环障碍的重要原因； 血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，乳酸是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据； 急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定；调控全身性炎症反应是急性循环衰竭（休克）治疗措施重点之一 乌司他丁可以通过调控全身性炎症反应从而保护内皮功能、降低血乳酸、保护器官、降低病死率
