1、围手术期癫痫发作的综合管理围手术期癫痫发作的综合管理相关的指南相关的指南/ /专家共识解读专家共识解读几个有关术后癫痫管理的指南几个有关术后癫痫管理的指南/共识共识神经外科围手术期和外伤后癫痫的预防神经外科围手术期和外伤后癫痫的预防及治疗指南及治疗指南 癫痫定义及发生率癫痫定义及发生率术后癫痫的危害及危险因素术后癫痫的危害及危险因素术后癫痫分期及癫痫的诊断与检查术后癫痫分期及癫痫的诊断与检查术后癫痫的预防及处理术后癫痫的预防及处理癫痫的定义及术后癫痫发生率癫痫的定义及术后癫痫发生率v 癫痫的定义：癫痫是一种反复发作的神经元异常放电所致暂时性中枢 神经系统功能障碍的临床综合征 术后癫痫的高发生率
2、 幕上手术后癫痫的发生率为3-37%，颅脑外伤后为6-53%术后癫痫的危害术后癫痫的危害v 癫痫的发生不仅增加颅内出血风险，加重脑水肿，而且严重影响功能恢复甚至危及患者生命颅内出血颅内出血脑水肿脑水肿围手术期癫痫的危险因素围手术期癫痫的危险因素 术前有癫痫病史者术后或伤后易发癫痫术前有癫痫病史者术后或伤后易发癫痫 持续昏迷持续昏迷30min或记忆丧失或记忆丧失12h，蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血，颅内出血或血肿等颅内出血或血肿等特别是神经上皮肿瘤、脑肿瘤、脑转移瘤等特别是神经上皮肿瘤、脑肿瘤、脑转移瘤等幕上较幕下多见，幕上以额、顶、颞叶好发幕上较幕下多见，幕上以额、顶、颞叶好发癫痫病史癫痫病
3、史手术时间手术时间4h者较者较4h者易发癫痫者易发癫痫颅脑外伤颅脑外伤脑肿瘤脑肿瘤部部 位位手术持续时间手术持续时间术后癫痫的分期及发作类型术后癫痫的分期及发作类型 术后癫痫分期术后癫痫分期癫痫发作类型癫痫发作类型u早期癫痫：7d之内发生，早期癫痫约1/3发生在1h内，1/3在1-24h，1/3在1-7du晚期癫痫：7d之后发生u癫痫持续状态：长时间连续或反复发作，中间无清醒期u以局灶性及大发作为多见，混合型、精神运动型发作或非惊厥性发作较少见癫痫的诊断及检查癫痫的诊断及检查v 病史及简要神经系统体检 注意与非癫痫性抽搐如缺钙等鉴别和识别非惊厥性癫痫v 实验室检查 血、尿常规，血糖，电解质及肝
4、、肾功能，脑电图，心电图检查v 影像学检查 根据原发病变需要，可做头颅CT、MRI及脑血管造影等检查开颅术后早期癫痫的预防开颅术后早期癫痫的预防 一般预防：避免辛辣饮食，禁烟、酒，保持良好心态等 药物预防：择期手术在术前口服抗癫痫药物，急诊手术术前推注抗癫痫药物术前术前预防预防 一般预防：减少血管损伤、控制颅内压 药物预防：在麻醉停止前30min，静脉加用抗癫痫药，有效减少术后早期癫痫发生术中术中预防预防 一般预防：控制脑水肿和颅内压，保持呼吸道通畅 药物预防:术后静脉用抗癫痫药物，病人清醒且能口服者可改口服抗癫痫药物术后术后预防预防预防后仍出现癫痫的处理预防后仍出现癫痫的处理u 一般处理：保
5、持呼吸道通畅，避免窒息或误吸，控制脑水肿和颅内压注意抽搐后意识情况，必要时在癫痫控制后复查头颅CTu 药物处理：尽管应用已使用抗癫痫药物，如已用丙戊酸钠预防的应立即再次静脉推注，并急查血药浓度如同种药物无效可改用其它抗癫痫药物仍控制不佳，可用肌松剂，并用呼吸机维持患者呼吸预防用药停止时间预防用药停止时间u 术后或伤后未发生癫痫者，在术后或伤后7d，可停用预防癫痫药u 如果术后脑水肿或颅内感染未控制，可适当延长用药时间，一旦上述情况控制，即可停药u 如果术后和伤后发生癫痫，则按治疗癫痫处理，不能随意停药围手术期常用围手术期常用AEDs的用法用量的用法用量主要药物应用时机适应证副作用苯妥英钠术前、
6、术中、术后均可各种癫痫过敏反应常见，并有骨髓抑制，肝肾功能损伤丙戊酸钠术前、术中、术后均可各种癫痫少数病人有肝肾功能异常，过敏反应，血小板减少丙戊酸钠的使用方法丙戊酸钠的使用方法术前术前术中术中术后术后丙戊酸钠平片丙戊酸钠平片0.4g，每天，每天3次，次，口服；或丙戊酸钠缓释片口服；或丙戊酸钠缓释片1g，每天每天2次，口服次，口服5-7d；或静脉；或静脉推注推注15mg/kg每小时每小时1mg/kg维持，患维持，患者清醒后可改用口服片剂者清醒后可改用口服片剂全麻停止前全麻停止前30min，15mg/kg静脉推注静脉推注 用药后仍出现癫痫的丙戊酸钠治疗方法用药后仍出现癫痫的丙戊酸钠治疗方法可立即
7、可立即15mg/kg 剂量静脉推注，静脉维持剂量可增高至每小时剂量静脉推注，静脉维持剂量可增高至每小时2mg/kg，无效可重复一次，无效可重复一次18mg/kg剂量静脉推注。如仍无效者，可改用他药剂量静脉推注。如仍无效者，可改用他药癫痫手术前后抗癫痫药物应用共识癫痫手术前后抗癫痫药物应用共识2010中国抗癫痫协会专家组中国抗癫痫协会专家组中国抗癫痫协会专家组.中华神经科杂志,2010;43(7):484-486.癫痫手术前后抗癫痫药物应用共识癫痫手术前后抗癫痫药物应用共识2010中国抗癫痫协会专家组.中华神经科杂志,2010;43(7):484-486.基本原则基本原则手术前病史和抗癫痫药物应
8、用史的了解与分析手术前病史和抗癫痫药物应用史的了解与分析手术前评估期间抗癫痫药物的应用和调整手术前评估期间抗癫痫药物的应用和调整手术当日及术后手术当日及术后4周内抗癫痫药物的应用周内抗癫痫药物的应用手术后抗癫痫药物的减药和停药手术后抗癫痫药物的减药和停药基本原则基本原则v 癫痫手术前后抗癫痫药物的应用，应参照临床诊疗指南癫痫病分册(以下简称指南) ，并注意围手术期的特殊性，为患者制定一项对手术影响小，适于手术后长期应用的个体化的用药方案v 对患者的用药教育应在手术前开始，手术后进一步对患者进行长期的用药指导中国抗癫痫协会专家组.中华神经科杂志,2010;43(7):484-486.手术前病史和
9、抗癫痈药物应用史的了解与分析手术前病史和抗癫痈药物应用史的了解与分析v 手术前需要了解患者的病史和抗癫痫药物应用情况。多数药物难治性癫痫患者的病程较长，并使用过多种抗癫痫药物v 因此手术前应对患者的病史和治疗过程进行全面系统的回顾和分析 首先要确定诊断，特别是发作类型、癫痫综合征和病因诊断 进一步对所有以往和当前使用的抗癫痫药物逐一详细了解，包括既往用药情况、目前服用几种药、是否规律服药、服用了多长时间、服药剂量、服药后效果及不良反应等，为制定手术前后的治疗方案打下基础中国抗癫痫协会专家组.中华神经科杂志,2010;43(7):484-486.手术前评估期间抗癫痫药物的应用和调整手术前评估期间
10、抗癫痫药物的应用和调整v 抗癫痫药物调整的目的及注意事项：通过减量或停用抗癫痈药物获得发作期的临床和脑电图资料是临床上经常采用的定位诊断方法，目的是在视频脑电图监测时易于记录到典型的发作表现，为癫痫源定位及术后抗癫痫药物的选择提供依据以往的研究及临床经验已经证实，癫痫患者在长期应用抗癫痫药物后，突然撤药可导致发作间期癫痫样放电频率增加、范围扩大，局部起源的发作快速泛化为全面性发作，或激活潜在的其他起源部位，产生新的发作表现。这些情况会影响癫痫源定位的准确性，应引起重视和尽量避免有凝血功能障碍或肝肾功能异常的患者，最好在手术前2周调整对凝血功能有影响的药物，并给予对症治疗，以降低手术中出血的风险
11、中国抗癫痫协会专家组.中华神经科杂志,2010;43(7):484-486.手术前评估期间抗癫痫药物的应用和调整手术前评估期间抗癫痫药物的应用和调整v 调整抗癫痫药物的方法：如在现有抗癫痫药物治疗下发作频繁者，容易监测到自然的发作，可保持原来的用药状态，不减量使用或停用抗癫痫药物对于发作无规律，或发作不频繁的患者，在视频脑电图监测1d取得基本数据后，为能监测到多次发作，可在充分告知并取得患者及家属知情同意的情况下，逐渐减少或停用抗癫痫药物，以便于记录到发作v 术前评估完成后如不能立即手术，应按本次评估确定的个体化用药方案重新开始抗癫痫药物治疗中国抗癫痫协会专家组.中华神经科杂志,2010;43
12、(7):484-486.手术当日及术后手术当日及术后4周内抗癫痫药物的应用周内抗癫痫药物的应用v 手术开始前一般不用抗癫痫药物，并尽可能避免使用苯巴比妥及苯二氮革类等可能影响术中脑电监测的药物，手术中应避免使用对脑电图影响较大的麻醉剂v 手术后当日需要使用抗癫痫药物。优先选择注射用抗癫痫药物，可以进食后即恢复口服抗癫痫药物v 手术后1周内，由于同时应用多种其他药物，如脱水药、激素、抗生素、神经营养药物等，药物间的相互作用比较复杂，制定用药方案时尽可能选择相互作用少的药物，特别要注意抗癫痈药物的不良反应，必要时监测血药浓度。部分患者术后当日可能出现发作频率增加和(或)发作形式改变，此时一般暂不改
13、变抗癫痫药物治疗方案，但应分析原因，予以相应处理中国抗癫痫协会专家组.中华神经科杂志,2010;43(7):484-486.手术当日及术后手术当日及术后4周内抗癫痫药物的应用周内抗癫痫药物的应用v 手术后抗癫痫药物的选择，应遵循指南的基本原则，尽可能单药治疗。可根据癫痫发作类型选择药物，如对部分性发作可首先选择卡马西平或奥卡西平等。根据患者术后的具体情况和可能测定的药物血清浓度水平适当调整抗癫痈药物的剂量v 如手术后2-4周内仍有与术前同样形式的发作或出现新的发作类型，可根据发作类型、药物血清浓度、脑电图情况等因素调整治疗方案中国抗癫痫协会专家组.中华神经科杂志,2010;43(7):484-
14、486.手术后抗癫痫药物的减药和停药手术后抗癫痫药物的减药和停药v 原则上手术后至少2年无发作(包括无先兆发作)时可以考虑在医生指导下缓慢减停抗癫痫药物v 建议停药前复查清醒与睡眠脑电图，以评估停药后复发的风险v 当脑电图仍有明确的痫样放电时，停药应慎重v 单药治疗者减药过程应持续6个月或更长时间；多药治疗者每次只能减停1种药物，每种药物的减药过程至少持续6个月以上中国抗癫痫协会专家组.中华神经科杂志,2010;43(7):484-486.手术后抗癫痫药物的减药和停药手术后抗癫痫药物的减药和停药v手术后抗癫痫药物的疗程还应该考虑到下列可能增加停药后癫痫复发风险的因素，根据情况适当延长抗癫痈药物
15、的治疗时问或长期服药： 姑息性手术(胼胝体切开术、多处软脑膜下横行纤维切断术、低功率电凝热灼术、病灶或癫痫灶不能完全切除者) 癫痫病程长 脑内有弥漫性病变 影像学无明确病灶的部分性癫痈 颞叶以外的部分性癫痫 多灶起源的部分性癫痫 小儿年龄相关性癫痫性脑病(如West综合征、Lennox-Gastaut综合征等) 脑电图有广泛性放电 术后出现与手术切除部位无关的新的发作类型中国抗癫痫协会专家组.中华神经科杂志,2010;43(7):484-486.手术后抗癫痫药物的减药和停药手术后抗癫痫药物的减药和停药v 在减停抗癫痫药物过程中或停药后短期内如出现癫痈复发，应恢复药物治疗v 在停药1年后出现首次
16、复发时可以观察，如果是有明确诱因的发作，应注意避免诱发因素，可以暂不应用抗癫痫药物v 如果出现每年2次以上的发作，需根据指南重新开始抗癫痫药物治疗中国抗癫痫协会专家组.中华神经科杂志,2010;43(7):484-486.颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用专家共识颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用专家共识2012中国抗癫痫协会专家组中国抗癫痫协会专家组中国抗癫痫协会专家组.中华神经外科杂志,2012;28(7):751-754.颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用专家共识颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用专家共识2012v 癫痫发作是颅脑疾病较常见的伴随症状，在颅脑外科手术后，3-40%的患者出现癫痫发作v 如何在颅脑
17、疾病手术前后应用抗癫痫药物，避免癫痫发作的产生或使发作得到有效控制，将癫痫发作给患者带来的危害降到最低程度，是神经外科医生的重要责任v 由于术后患者也会就诊于神经内科或儿科，所以从事癫痫专业的神经内科和儿科医师，也需注意此问题中国抗癫痫协会专家组.中华神经外科杂志,2012;28(7):751-754.颅脑疾病术后癫痫发作颅脑疾病术后癫痫发作术前无癫痫发作患者术后预防性术前无癫痫发作患者术后预防性AEDs应用原则应用原则术前有癫痫发作患者术后术前有癫痫发作患者术后AEDs应用原则应用原则颅脑外科手术后癫痫发作的紧急处理颅脑外科手术后癫痫发作的紧急处理颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用专家共识颅脑疾病
18、手术后抗癫痫药物应用专家共识2012中国抗癫痫协会专家组.中华神经外科杂志,2012;28(7):751-754.颅脑疾病术后癫痫发作颅脑疾病术后癫痫发作v 手术后的癫痫发作通常发生在幕上开颅手术后，而幕下开颅手术(牵拉或血管原因造成大脑损伤者除外)术后癫痫发作出现率很低。中国抗癫痫协会专家组.中华神经外科杂志,2012;28(7):751-754.按时间分类2手术即刻癫痫发作(24小时)术后24小时术后2周早期癫痫发作(24小时，2周)晚期癫痫发作(2周)颅脑疾病术后癫痫发作颅脑疾病术后癫痫发作v 术后出现癫痫发作，是否诊断为“癫痫”，应参照临床诊疗指南-癫痫病分册(以下简称指南)的相关诊断
19、标准做出。v 颅脑疾病手术后如有癫痫发作，可能产生颅内出血、脑水肿等诸多危害，而抗癫痫药物也存在高敏反应、肝功损害和药物间相互作用等潜在风险。v 所以应当有甄别地根据患者具体情况，选择适当的抗癫痫药物，以有效控制癜痫发作。如果癫痫发作反复或频繁出现，可以确定“癫痫”诊断者则应按照指南进行积极治疗。中国抗癫痫协会专家组.中华神经外科杂志,2012;28(7):751-754.术后预期可能出现癫痫发作者术后预期可能出现癫痫发作者(1)颅脑外伤手术后，有以下情况者可以考虑应用抗癫痫药：改良格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，Gcs)24小时)的昏迷或记忆缺失术后预期可能出现癫痫发
20、作者术后预期可能出现癫痫发作者(2)幕上脑肿瘤术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物： 颞叶病灶 神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤 手术时间长(皮质暴露时间4小时) 恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物 病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者 复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者 术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死术后预期可能出现癫痫发作者术后预期可能出现癫痫发作者(3)幕上血管性病变术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形(尤其是颞叶)动脉瘤破裂合
21、并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤自发性脑内血肿术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死术后预期可能出现癫痫发作者术后预期可能出现癫痫发作者(4)其他颅脑外科手术，有下列情况可以考虑应用抗癫痫药物：颅骨缺损成形术后脑脓肿或颅内寄生虫(尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者)抗癫痫药物应用的时机抗癫痫药物应用的时机AEDs应用时机抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用，以防止即刻癫痫发作由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚期癫痫发作的发生，应用抗癫痫药物通常应当在手术后2周后逐渐停止使用如果出现即刻或早期癫痫发作者参见术后出现癫痫发作时的药物应用处理出现颅内感染
22、或术后形成脑内血肿者，可以适当延长抗癫痫药物应用时间抗癫痫药物的用法抗癫痫药物的用法 对意识影响较小、副作用少、起效较快、药物间相互作用小对意识影响较小、副作用少、起效较快、药物间相互作用小 后期用药可与初始静脉用药相同或者不同后期用药可与初始静脉用药相同或者不同选药原则选药原则方法方法 首先应用静脉注射抗癫痫药物首先应用静脉注射抗癫痫药物 恢复胃肠道进食后，改为口服抗癫痫药物恢复胃肠道进食后，改为口服抗癫痫药物 换药过程中有换药过程中有12-24小时的时间重叠，应注意药物过量及中毒问题小时的时间重叠，应注意药物过量及中毒问题 预防性应用抗癫病药物需达到治疗剂量，必要时进行血药浓度监测预防性应
23、用抗癫病药物需达到治疗剂量，必要时进行血药浓度监测常用药物常用药物静脉注射药物可选：静脉注射药物可选：丙戊酸钠丙戊酸钠、苯巴比妥钠、苯巴比妥钠口服药物可选：口服药物可选：丙戊酸钠、丙戊酸钠、奥卡西平、左乙拉西坦和卡马西平奥卡西平、左乙拉西坦和卡马西平术后出现癫痫发作时抗癫痫药物应用的适应证术后出现癫痫发作时抗癫痫药物应用的适应证v 对颅脑疾病手术后已经出现癫痫发作，除对原疾病的治疗外，应选择合适的抗癫痫药物进行正规治疗术后出现癫痫发作时抗癫痫药物应用的时间术后出现癫痫发作时抗癫痫药物应用的时间 如已使用AEDs ，加大药物用量，或选择添加其他药物治疗 如无用药，应选择AEDs治疗 如正规服用A
24、EDs后再无癫痫发作，建议结合脑电图等相关证据3个月后停药 术后2周内出现癫痫发作(视具体情况，尚未确定“癫痫”诊断)者 结合其它诊断依据，可以确定“癫痫”的诊断，应进行治疗 如2周后出现单次发作，首先选择单药治疗，必要时监测血药浓度调整治疗剂量 由于颅脑外科的病种及手术切除的程度等因素差异较大，此类患者在正规治疗下癫痫发作得到完全控制后，何时减药或停药，应根据患者具体情况慎重做出决定 手术2周后癫痫发作未得到有效控制或2周后出现反复的癫痫发作者术后出现癫痫发作时抗癫痫药物应用的药物选择术后出现癫痫发作时抗癫痫药物应用的药物选择v 药物的选择应当根据癫痈分类并遵循指南的基本原则v 术后常用抗癫
25、痫药物： 卡马西平(CBZ) 奥卡西平(OXC) 左乙拉西坦(LEV) 丙戊酸钠(VPA) 拉莫三嗪(LTG) 托吡酯(TPM)适应证适应证v 这里主要指的是神经外科临床经常遇到的下列情况： 患者因其它颅脑疾病就诊，术前有过癫痫发作，但没有诊断“癫痫”，或者此次就医才追问出癫痫发作史；而此次颅脑手术，是作为治疗其它颅脑疾病的手段，并非以治疗药物难治性癫痫为目的 术前有与病灶相关的癫痫发作，手术目的是行病灶切除术者 术前虽已诊断“癫痫”，但此次手术目的与癫痫灶切除无直接关系药物应用与调整原则药物应用与调整原则(1)：术前的药物应用术前的药物应用v手术前应详细了解患者的病史和诊疗过程病史询问应该既
26、包括对癫痫病史的询问，也包括对原发病的病史询问如有无颅内压增高、局灶性神经功能障碍等v对于正在服用抗癫痫药物的患者，全面了解服用抗癫痫药物的种类及剂量、服药是否规律、对各种抗癫痫药物的反应及药物的副作用等对于服药后无发作的患者建议术前继续原有的药物治疗方案对于服药后仍有发作的患者，建议根据患者的发作类型调整药物种类，选择对患者疗效最确切的药物尽量选择起效快、服用方法简单的药物；尽可能单药治疗如对于部分性发作或继发全面性发作，药物调整的时候可选择卡马西平或奥卡西平v对于手术前服药不正规或未服药的患者，可根据指南选择合理抗癫痫药物治疗v术前需要接受EEG等电生理学检查调整抗癫痫药物方法，参照“癫痫
27、手术前后抗癫痈药应用共识”药物应用与调整原则药物应用与调整原则(2)：术后抗癫痫药物应用方法与调整术后抗癫痫药物应用方法与调整v 参照“癫痫手术前后抗癫痫药应用的共识”药物应用与调整原则药物应用与调整原则(3)：术后抗癫痫药物的减量和停药：术后抗癫痫药物的减量和停药：v此次手术为与癫痫无关的手术时，术后应当继续进行药物的治疗，停药根据指南进行v此次手术为癫痫相关病灶切除时一般认为手术后2年(含)以上无发作(包括无先兆发作)可考虑在医生指导下逐渐减少及停止服用抗癫痫药物。建议停药前复查长程脑电图，作为评估停药后复发风险的参考，当脑电图仍有明显的痫样放电时，不建议停药。单药治疗者减药过程持续6个月
28、或更长时间；多药治疗者每次只减停1种药物，每种物的减药过程至少持续6个月以上v此次手术为癫痫相关病灶全切除，且术前癫痫病程少于6个月，癫痫发作次数较少(2周)术后抗癫痫药物应用方法与调整参照“癫痫手术抗癫痫药应用的共识”癫痫相关病灶手术后2年或2年以上无法做可考虑逐渐减少及停止服用抗癫痫药物在减停抗癫痫药物的过程中或停药后短期出现癫痫复发，应立即进行影像学检查，明确有无原发病的复发，复发一次，如为非诱因发作，即应恢复药物治疗和随访术后无癫痫发作，但有癫痫易感性者或下列情况应预防性用药，颅脑外伤手术可以常规应用抗癫痫药物，幕上脑肿瘤、血管性病变或其他特殊情况术后不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但
29、有特殊情况可以综合评估后考虑应用抗癫痫药物术后出现癫痫发作时的药物应用：应选择合适的抗癫痫药物进行药物治疗颅脑外科术后出现首次强直-阵挛发作：观察生命体征；必要时行相关辅助检查惊厥性癫痫持续状态：终止发作；对症处理；寻找病因(急诊检查)强直、阵挛或强直强直、阵挛或强直-阵挛发作的处理阵挛发作的处理v 颅脑外科术后出现强直、阵挛或强直一阵挛发作时，应首先观察意识、瞳孔及生命体征变化；发作过程中应保持头部向一侧偏斜，维持呼吸道通畅，避免窒息及误吸。必要时行相关辅助检查，排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作。如发作持续时间超过5分钟按“癫痫持续状态”处理v 发作终止后应根据原发病变性质、部位，选择行头颅
30、CT、MRI及脑血管造影等检查，明确是否存在颅内出血、梗死、水肿加重等诱发癫痫样发作的因素存在。如有以上情况需采取相应治疗措施惊厥性癫痫持续状态的处理惊厥性癫痫持续状态的处理v 癫痫持续状态以惊厥性持续状态后果最为严重，需要紧急处理，处理原则包括三个方面： 终止发作终止发作 对症处理对症处理 寻找病因寻找病因(急诊检查急诊检查)神经外科重症管理专家共识神经外科重症管理专家共识2013中华医学会神经外科学分会中华医学会神经外科学分会中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779. 神经外科重症管理专家共识神经外科重症管理专家共识2013癫痫的治疗癫痫的治疗
31、癫痫持续状态癫痫持续状态神经外科患者预防性神经外科患者预防性AED的应用的应用护理要点护理要点中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779.神经外科抗癫痫药物神经外科抗癫痫药物(AEDs)的应用推荐的应用推荐癫痫发作类型选择药物全身性强直-阵挛发作首选：丙戊酸、苯妥英左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可选用失神发作首选：丙戊酸、乙琥胺非典型失神发作和失张力发作首选：丙戊酸次选：拉莫三嗪首选：丙戊酸次选：拉莫三嗪、氯硝西泮部分性发作(包括继发性全身发作)首选：卡马西平、苯妥英钠次选：丙戊酸、奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等AED治疗应针对患
32、者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择开始时应该单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药注意药物的相互作用以及不良反应，必要时做血药浓度监测癫痫持续状态癫痫持续状态v 定义：定义：5min或更长的连续临床和(或)脑电记录到的癫痫活动或之间没有恢复期的反复抽搐v 分型分型：癫痫持续状态分为惊厥性癫痫持续状态和非惊厥性癫痫持续状态v 引起癫痫持续状态的原因：引起癫痫持续状态的原因：高热惊厥、脑血管意外、感染、原发性癫痫、抗癫痫药物不足、电解质紊乱等。癫痫持续状态的病因应被明确并尽早治疗中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-17
33、79.癫痫持续状态癫痫持续状态v 治疗选择：治疗选择：终止癫痫发作及基础病的治疗v 初期处理：初期处理：应遵循气道、呼吸和循环的ABC原则，包括保持气道通畅或气管插管、吸氧、心电和血压监测等v 惊厥性癫痫持续状态的治疗：惊厥性癫痫持续状态的治疗：应该迅速开始并持续进行直到临床抽搐发作停止，或直到脑电癫痫活动发作停止中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779.神经外科患者神经外科患者AEDs的应用的应用脑肿瘤 AED不能预防其首次发作，因此预防性AED不应常规用于新确诊的脑肿瘤患者(C-3) 有癫痫发作高危因素的脑肿瘤患者开颅手术后可以应用AED 对于
34、无抽搐发作的脑肿瘤患者，特别是那些病情稳定或正在经历AED不良反应的患者 (B-2)，应该在手术第1周后逐渐减量并停用抗癫痫药物 对于无抽搐发作的脑转移瘤患者，不推荐常规预防性使用AED(A-1) 已经癫痫发作的患者必要时可以联合用药，但应避免使用酶诱导性AED(B-2)注：A、B、C为建议分级；1、2、3为证据分级神经外科患者神经外科患者AEDs的应用的应用注：A、B、C为建议分级；1、2、3为证据分级颅脑外伤 严重颅脑损伤的患者典型表现为长时间的意识丧失，CT上表现为颅内血肿或脑挫裂伤，和(或)凹陷性颅骨骨折可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在损伤后尽早用药以减少伤后早期癫痫
35、发作(7d内)的风险(A-1) 不推荐在外伤7d以后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作(7d后)的风险(A-1)神经外科患者神经外科患者AEDs的应用的应用注：A、B、C为建议分级；1、2、3为证据分级脑血管病 卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作的患者不做AED预防性治疗(A-1)；但对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑使用(B-2) 卒中后有癫痫的患者应用AED进行治疗(B-1)护理要点护理要点v 癫痫及癫痫持续状态： 保持呼吸道通畅，立即将患者头偏向一侧，抽搐时不可强力按压肢体，以免造成外伤或骨折 用牙垫或用裹纱布的压舌板塞入患者上下臼齿之间，以防咬伤舌头v 记录肢体抽搐持续及停止抽搐时间、意识变化时间等，及时报告医生v 注意观察药物使用后可能出现的呼吸抑制，静脉给药时速度要慢，给药同时密切注意患者呼吸节律及生命体征的变化，一旦出现明显的呼吸抑制，应控制给药量或立即停药中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779.谢谢！谢谢！
