1、乳腺癌改良根治术1、应用解剖2、疾病概述3、简要手术步骤4、巡回护士配合要点5、器械护士配合要点6、小结解剖 乳腺由15-20个腺叶构成,每个腺叶又分为多个小叶。小叶是分泌乳汁的地方,集中了分泌乳汁的腺房,产生的乳汁通过输乳管运出。腺叶与输乳管一起组成乳腺腺体 。乳腺淋巴回流 乳腺淋巴输出:75%淋巴液-锁骨下淋巴结-锁骨上淋巴结。不封乳房内侧淋巴液-胸骨旁淋巴结(1、2、3肋间) 腋区淋巴结以胸小肌为界限,分为腋下组(胸小肌外侧组)、腋中组(胸小肌后组)、腋上组(锁骨下组)疾病概述乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤。病因未明,估计有关的病因包括:雌酮、雌二醇、月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕、初次足
2、月产的年龄、乳腺良性病因(乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生)、营养过剩、肥胖、脂肪饮食、遗传因素、环境因素等。乳房触诊 乳房上界为第2肋间,乳头平第4肋间,下界为第6肋间,内界为胸骨缘,外界为腋前线。 先健侧后患侧 左乳由外上象限开始顺时针方向,最后触诊乳头 右乳由外上象限开始逆时针方向,最后触诊乳头病理类型 非浸润性癌 早期浸润性癌 浸润性特别癌(分化程度高,预后好) 浸润性非特别癌(最常见,占80%,预后差) 其她罕见癌转移途径局部扩散淋巴转移,主要传播途径 1、癌细胞-同侧腋窝淋巴结-锁骨下淋巴结- 锁骨上淋巴结-胸导管淋巴结-静脉血流 2、乳腺内侧与中央区癌细胞-胸骨旁淋巴结-胸导管淋
3、巴结-静脉血流血运转移,最常转移到肺、骨、肝椎旁静脉系统 肿块常位于外上象限其次在乳头 乳晕与内上象限乳头内陷或回缩桔皮样变酒窝征铠甲胸乳腺癌常见手术方式*乳腺癌根治术(Halsted手术)*乳腺癌扩大根治术(Urban手术)*乳腺癌改良仿根治术(Patey手术)*单纯乳房切除术*保乳术切除范围乳腺癌根治手术:整个乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结;清扫腋上中下组淋巴结 乳腺癌扩大根治Urban手术:Halsted手术+2、3、4肋软骨及胸廓内动静脉及其周围淋巴结;清扫腋上中下组淋巴结+胸骨旁淋巴结乳腺癌改良仿根治Patey手术:与Halsted手术比较,保留了胸大肌或同时保留胸大小肌;
4、清扫腋中下组淋巴结单纯乳房切除:无淋巴清扫,适用于原位癌、微小癌、年老体弱不宜根治者保乳:完整肿块切除+腋淋巴结清扫手术步骤 手术用物准备:中敷包、中方单、手术衣、乳冰包、乳器包、1#慕丝线、4#慕丝线、必要时备7#慕丝线、乳器针2包、23号刀片2个、电刀、吸引器、纱布3包、10ml注射器、负压球、灯把。 备4-0可吸收、组织胶水体位:平卧位,患侧垫一小方垫切口上方画锁骨,下方画肋弓背阔肌前缘、腋窝中分,肋弓下5厘米 体位消毒范围上过颈部上及上臂下过脐水平前至对侧锁骨中线后至腋后线铺单 上头架与托盘, 患侧手臂与腋下铺一个小方单, 切口周围铺四块治疗巾, 两个中方单铺在切口下方, 一个中方单双
5、折铺在切口上方, 最后铺洞巾麻醉 取冰冻标本时用局麻,盐酸利多卡因(5ml,0、1g)必要时加肾上腺素 0、75%利多卡因:4支利多+40ml水 0、5%利多卡因:4支利多+60ml水 根治切除时用全麻 体表局部麻醉 与乳房后间隙 阻滞麻醉 勿刺入胸腔乳房包块活检取冰冻标本后注意事项 取下的标本由手术医师、器护、巡回核对无误后,器械护士将标本交给巡回护士,巡回护士填写危急值登记本,交由专职人员马上送检、 所有用于切标本的器械均需要更换或者用灭菌注射用水浸泡至少20min。刀片与缝针全部换新。 清点纱布,等待冰冻结果过程中用纱布覆盖切口处、 结果为恶性肿瘤,做根治术的准备。 沿切口切开皮肤 电刀
6、切除乳腺组织 游离皮瓣 清除肌间、腋窝淋 巴结组织及脂肪 上:胸大肌-三角肌间沟。头静脉要保护。 外:背阔肌前缘胖人容易靠外,瘦人容易靠内。 下:肋弓是标志,但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管,向下达胸骨剑突处,经腹前壁上部,与腹直肌、肝与膈肌的淋巴管丛相交通。 腋窝:有不少人清扫腋窝会扫到上臂。游离皮瓣中的解剖标志切除乳腺组织 切除乳腺自下内开始向上外将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并分离,直至胸大肌外缘下。 清扫胸肌淋巴结 将翻起的乳腺向外拉紧,将胸大、小肌向内牵拉,沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开,显露胸大、小肌间的脂肪及淋巴组织,将其全部清除。清扫腋窝淋巴结 将胸小肌向内向上提起,锁骨
7、下血管、腋血管全程暴露。 从锁骨下静脉入胸处开始,沿锁骨下静脉下缘解剖,结扎切断所有向下分支。将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除。冲洗切口,负压引流 用500ml灭菌注射用水2瓶冲洗 冲洗水的温度最佳为3543度 引流管穿刺部位再次用酒精消毒 引流管用皮针4#线固定缝合与包扎 检查切口情况,无出血后即进行缝合 缝合前要注意纱布的清点 加压包扎切口注意事项 备好钳头线 钳1与钳4 提早剪好负压球的引流管,备好皮针4#线 点清楚纱布、刀片、针、器械 注意无瘤原则 注意标本的留取介绍手术室环境 做好患者心理护理 评估病情及皮肤情况 制定个性化的护理措施巡回护士配合要点1、术前访视
8、2、术中 时刻注意手术进展,及时提供手术所需物品与要求 注意观察患者生命体征变化 留意台上取下的标本,与手术医师及器械护士做好核对,及时固定 做好核对工作 加强皮肤、眼睛、臂丛神经的保护 使用电刀注意防止热损伤 术中保温与等待冰冻结果时患者心理护理3、安全管理 4、术后 留意患者反映 保护患者安全 与病房护士做好交接 做好术后回访备齐用物清点规范 熟悉手术步骤紧密配合 器械护士配合要点 无菌技术无瘤技术划分瘤区与非瘤区手套、刀片、器械等及时更换器械护士配合要点 术中操作准确、轻柔。 手术需长时间使用电刀分离皮瓣,应及时清理刀头焦痂,保证电流有效传导。 术中冰冻标本不可固定,及时送检。器械护士配合要点大夫喜好 乳腺一科 李现桥主任 1、不管手术大小都用组织胶水2、电刀用吸烟电刀3、根治术缝合要减张,因此要做纱布块4、引流球用普通的,引流球切口的敷料用敷贴大夫喜好 乳腺一科 吕志辉主任 1、组织胶水与可吸收线依照病人要求使用2、可吸收线不换针3、不爱用吸烟电刀4、缝合的时候,深部组织有时爱用罗锅针5、缝乳腺组织4#线,皮下与皮肤用1#线,线剪一半6、引流球用普通的大夫喜好 乳腺二科 韩建军主任 1、组织胶水依照病人需要使用2、电刀用吸烟电刀3、根治术的患者在术中或术后扎输液港4、引流球用高级的5、用可吸收线时换小皮针感谢您的聆听！
