1、心力衰竭病例分析广东省人民医院药学部广东省人民医院药学部 赖伟华赖伟华 现病史：现病史： 58岁男性，因为反复呼吸困难岁男性，因为反复呼吸困难2年，加年，加重重3个月，体重增加个月，体重增加8kg入院。入院前入院。入院前2年年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个个月他只能是端坐入睡。夜尿（月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次次/夜夜），有重度水肿。），
2、有重度水肿。既往史与既往史与家族史家族史：有胃溃疡病史四年。有胃溃疡病史四年。高血压史高血压史10年；用普萘洛尔和年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪氢氯噻嗪治疗效治疗效果欠佳。果欠佳。有慢性关节炎史。有慢性关节炎史。有糖尿病家族史。有糖尿病家族史。无过敏史。无过敏史。患者未控制饮食。患者未控制饮食。 体格检查：呼吸困难，发绀、心动过速。呼吸困难，发绀、心动过速。BP160/100mmHg；脉搏；脉搏100次次/分，呼分，呼吸频率吸频率28次次/分。体重分。体重78kg。颈静脉怒张。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最
3、强搏动点心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，。肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性。可触及；肝经静脉回流征阳性。四肢四肢3+凹陷性水肿。凹陷性水肿。 实验室检查：血常规正常血常规正常Na 132 mmol /L（136145） ； K 3.2mmol/L （3.55.3）；）；Cl 98mmol/L；二氧化碳二氧化碳 30 mmol /L（25.2） ；Mg 1.5 mmol /L （0.71.1）快速血糖（快速血糖（FBS） 6.2 mmol /L 尿酸尿酸 420 umol /L（89357）；BUN 24 mmol /L
4、（2.868.2）；血肌酐；血肌酐 116 umol /L（62106）谷丙转氨酶谷丙转氨酶100u/L（1040）N端脑钠素前体端脑钠素前体5600 pg/ml 辅助检查：胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图左室面高电压，未见心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改缺血样改变。变。超声心动图测量左室舒张末期内径超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为，射血分数为30%-40%。 目前用药：目前用药：氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片 50mg qd美托洛尔片美托洛尔片 25mg bid法莫替丁片法莫替丁片 20mg bid双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片
5、 75mg qd病例分析疾病的诊断（病因、分期、分级、分层疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况），伴随临床状况药物治疗原则药物治疗原则目前用药方案存在的问题目前用药方案存在的问题用药监护计划用药监护计划什么是心衰传统的定义为在循环血量与血管舒缩功传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。要，而出现的临床综合症。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。足。心衰的分类左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰
6、、全心衰急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰收缩功能不全、舒张功能不全收缩功能不全、舒张功能不全心衰的症状、体征-左心衰主要是肺循环淤血和心排血量低的症状主要是肺循环淤血和心排血量低的症状呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）、端坐呼吸、急性肺水肿）咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血体力下降、乏力、虚弱、神经症状体力下降、乏力、虚弱、神经症状泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿发绀、窦性心动过速发绀、窦性心动过速左心扩大，舒张期奔马律左心扩大，舒张期奔马律肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗
7、音肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音体循环淤血为主的症状。体循环淤血为主的症状。凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加增加胸、腹水胸、腹水胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝颈静脉反流征肝颈静脉反流征心衰的症状、体征右心衰全心衰具有左右心衰的临床表现具有左右心衰的临床表现左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。会改善。心功能分级NYHA心功能分级心功能分级级：级：体力活动不受限，日常活动不
8、引起过体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸度乏力、呼吸困难或心悸级：级：体力活动轻度受限，休息时无症状，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸级：级：体力活动明显受限，休息时无症状，体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。轻于日常活动即引起上述症状。级：级：不能从事任何体力活动，休息时也有不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。心衰症状。体力活动加剧。心衰的实验室检查血浆脑钠素（血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全）水平与心功能不全的程度呈正相关。的程度呈正相关。 BNP100p
9、g/ml即可诊断心功能不全。即可诊断心功能不全。电解质、酸碱平衡检测电解质、酸碱平衡检测肝、肾功能肝、肾功能心衰的辅助检查胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野心电图：心电图：心脏彩超：心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心包；心包、瓣膜等、瓣膜等伴随疾病病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病脏病肺部感染肺部感染糖尿病等糖尿病等该患者的临床诊断及伴随临床状况高血压高血压高血压性心脏病高血压性心脏病 全心衰竭，心功能全心衰竭，心功能级级胃溃疡胃溃疡慢性关节炎慢性关节炎诊断要点诊断要点有高血压史有高血压史10年，控制不好。
10、年，控制不好。高心病：有高血压史高心病：有高血压史10年，左心扩大。年，左心扩大。胃溃疡（既往史）胃溃疡（既往史）慢性关节炎（既往史）慢性关节炎（既往史）全心衰全心衰：（1）有病因（高血压有病因（高血压10年，控制不好）年，控制不好）（2）左心衰症状、体征：）左心衰症状、体征：呼吸困难呼吸困难（活动后、（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。（3 3）右心衰的症状、体征：水肿）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度（踝水肿、重度水肿、四肢水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加凹陷性水
11、肿、体重增加8kg8kg）、胸水、胸水、肝大、肝大、肝颈征肝颈征+（4）其他：）其他： LVEDV 59mm， EF；射血；射血分数为分数为30%-40%； BNP5600pg/ml。伴随临床状况伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁电解质：低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）转氨酶高（肝功能不全）转氨酶高（肝功能不全）药物治疗原则药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则强心强心利尿利尿扩血管扩血管改善心衰症状，但不能改善预后改善心衰症状，但不能改善预后对心衰的新认识目前认为目前认为CHF时神经内分泌已被激活
12、，从时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进而加剧心室重塑和促进CHF恶化。恶化。因而，因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的的进展。进展。ACEI(ARB)、 受体阻滞剂、醛固酮拮抗受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂剂目前用于治疗心衰的药物抑制抑制RAS系统的药物：系统的药物：ACEI、ARB、醛固、醛固酮拮抗剂酮拮抗剂抑制交感系统药物：抑制交感系统药物： 受体阻滞剂受体阻滞剂强心药：洋地黄、强心药：洋地黄、 受体激动剂、磷酸二受体激
13、动剂、磷酸二酯酶抑制剂酯酶抑制剂利尿药利尿药扩血管药：硝普钠或硝酸甘油扩血管药：硝普钠或硝酸甘油ACEIACEI使用原则使用原则1 1、左室功能不全病人无论有无症状，、左室功能不全病人无论有无症状，ACEIACEI治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿命。仍可延缓病情发展而延长寿命。2 2、用药早期可能有副作用，但随后长期使、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍可能耐受。用仍可能耐受。 ACEIACEI不是救命药，但它的不是救命药，但它的适应症是慢性心衰的长期治疗。适应症是慢性心衰的长期治疗。3 3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量
14、，如应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡托普利卡托普利50mg每日每日3次，依那普利次，依那普利20mg /日。日。4 4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压窄，低血压（收缩压80mmHg 3 m g / d l 3 m g / d l ， 血 钾， 血 钾5.5mmol/L5.5mmol/L。5、用药、用药12周后复查血钾、肾功能。血钠周后复查血钾、肾功能。血钠130mmol/L，提示，提示RAAS明显活跃，易明显活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。在用药后产生低血压反应，应予注意。 ARB ARB对心衰治疗作用与对心衰治疗作用与ACE
15、IACEI相似，相似，尤其适用于尤其适用于ACEIACEI治疗有咳嗽反应者。治疗有咳嗽反应者。 阻滞剂治疗慢性心衰的建议阻滞剂治疗慢性心衰的建议1 1、所有病情稳定的心功能、所有病情稳定的心功能级者，若级者，若无禁忌症均应用无禁忌症均应用 阻滞剂，并推荐与利尿阻滞剂，并推荐与利尿剂、剂、ACEIACEI和洋地黄合用。和洋地黄合用。2 2、应使病人了解开始用药可能有较大副作、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过要经过2 23 3个月才出现临床好转，即使症个月才出现临床好转，即使症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。状改善不
16、明显，但仍可延缓病情发展。3 3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时一般禁忌使用。时一般禁忌使用。 4 4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观察病情变化，往往严密观察病情变化，往往2 23 3个月才显示个月才显示疗效。疗效。 5 5、注意三种副作用：低血压、体液潴、注意三种副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将症状性低血压一般不需停药，有时将ACEIACEI和和 阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反应。
17、适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率留。心率5050次次/ /分或出现分或出现度以上房室阻度以上房室阻滞则应减量或停用滞则应减量或停用 6 6、宜选用亲脂性、宜选用亲脂性 阻滞剂台比索洛尔、阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和具有美托洛尔和具有、均有阻滞的剂型均有阻滞的剂型如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死，而亲水性或有内源性拟交感活性的死，而亲水性或有内源性拟交感活性的 阻滞剂无效，如阿替洛尔等。阻滞剂无效，如阿替洛尔等。国外学者对慢性心衰使用国外学者对慢性心
18、衰使用 阻滞剂的阻滞剂的5 5点意见参考：点意见参考： 1 1、哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌病、哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌病，左室射血分数，左室射血分数40%9090次次/ /分，心衰症状分，心衰症状22年。年。 3 3、哪种病人不大可能受益？肺主压升高，低血压、哪种病人不大可能受益？肺主压升高，低血压，心脏指数，心脏指数2.57070岁）岁）或肾功能不全者减量。或肾功能不全者减量。磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用且会增加室性心律失常
19、的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。给药。 静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳压升高者效果更佳) )，连续用一周药查血清，连续用一周药查血清浓度，肾功能不全者慎用。浓度，肾功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。痛合并心衰
20、时应用效果好。注意耐药。心功能分级治疗建议治疗建议NYHA 控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）紊乱、糖尿病）ACEINYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、 受体阻滞剂、（地高辛）受体阻滞剂、（地高辛）NYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、 受体阻滞剂、地高辛受体阻滞剂、地高辛NYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、 （受体阻滞剂）、地高辛、受体阻滞剂）、地高辛、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂该患者药物治疗原则ACEI （没有禁忌症，应该使用）（没有禁忌症，应该使用）受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理
21、好再用）处理好再用）速尿（以每日体重能降速尿（以每日体重能降0.51Kg为宜，如口服为宜，如口服效差可静脉，并可加小量多巴胺）效差可静脉，并可加小量多巴胺）洋地黄洋地黄安体舒通安体舒通补钾补钾暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使用使用对目前用药方案的修改建议氢氯噻嗪、氢氯噻嗪、美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠加用加用ACEI、洋地黄、氯化钾、洋地黄、氯化钾可加用安体舒通可加用安体舒通受体阻滞剂可不变或减半受体阻滞剂可不变或减半HCT应换成速尿应换成速尿暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿）暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿）如血压降得不好可考虑用氨氯地平如血压降得不好可考虑用氨氯地平用药监护计划监测血压，降低血压但不要降得太快建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功能。每天监测和计算水的出入量注意是否有消化道出血（黑便）监测洋地黄浓度临床药师的临床思维什么病？怎样的临床状况？药物治疗原则？治疗方案？该用的药医生都用了吗？如果没用，有不用的依据吗？医生是否用了不该用的药，确实不能用吗用法用量是否恰当用药监护计划工作药历病情摘要：病史、体格检查、实验室及辅助检查、诊断药物治疗方案用药干预表用药监护计划病患用药教育谢 谢！
