1、2017-1-12主讲人：蒋莉莉主讲人：蒋莉莉查房内容查房内容重点分析的内容：心力衰竭概述 病人病史治疗经过 护理过程 进展查房目标提出的问题小结1.心衰的病因和诱因2.心衰发作的机理3.心衰的表现4.心衰的治疗5.心衰的护理心衰的病因和诱因心衰的病因和诱因 病因： 1.原发性心肌损害 2.心脏负荷过重 诱因： 1.感染2.心律失常3.血容量增加4.过度体力消耗或情绪激动5.治疗不当6.原有心脏病变加重或并发其他疾病 心衰水钠潴留水钠潴留心衰 心肌收缩力低， 心排血量降低， 右心血液淤积，压力增高，经上下腔静脉体循环血液淤积： 下肢水肿，颈静脉充盈、怒张。 胃肠道及肝淤血。 心肌收缩力低， 心
2、排血量降低， （出少）组织器官灌注不足，感疲倦、乏力、头晕 肾血流灌注不足，出现少尿、血尿素氮、肌酐升高 （留多）左心血液淤积过多，压力增高，大量液体渗出，导致肺淤血复习：临床表现？复习：临床表现？上下腔静脉 右心房左心房 肺左心室全身右心室治疗原则治疗原发病，避免诱因原发病：控制高血压，药物、介入或手术治疗冠心病，心瓣膜病诱因：感染紊乱心失常，过劳激动负担重， （房颤，快速性心律失常和严重的缓慢性心律失常） （分娩） 贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰 （利尿药，洋地黄类）生活方式管理患者教育体重管理饮食管理休息与活动病因治疗利尿药RAAS抑制剂-受体拮抗剂正性肌力药扩血管药物抗心衰药物治疗进展
3、心脏再同步化治疗心脏移植细胞替代治疗减负！减速！缓解！有效！心衰一.饮食与活动：指导患者低盐饮食，少量多餐；明显呼吸困难者以卧床休息为主，严重呼吸困难者，协助端坐呼吸；根据患者的心功能分级制定活动计划。二.病情的观察：有呼吸困难者予吸氧，同时监测氧饱和度、观察呼吸困难有无改善，听诊肺部湿罗音是否减少；急性心力衰竭者还应严密监测血压、呼吸、氧饱和度、心率和心电图，检查血电解质、血气分析等，并注意记录出入量和体重的变化。三.用药指导：输液时控制液体的量与速度；指导患者按时服药，并注意药物的不良反应心衰用药的注意事项心衰用药的注意事项血管紧张素转化酶抑制剂：用药时需注意监测血压，避免体位的突然改变，
4、血钾水平和肾功能，当出现严重的刺激性咳嗽或血管神经性水肿时应停药。-受体阻滞剂：应监测血压和心率，当出现体重明显增加，心衰恶化，心脏传导阻滞，心率低于50次/分时，暂停给药。地高辛：服药期间应监测脉搏，若脉搏低于60次/分，应暂停服药心衰用药的注意事项心衰用药的注意事项洋地黄制剂的使用（西地兰），低血钾是常见的引起洋地黄中毒的原因。洋地黄中毒表现（“小心留神”）：胃肠消化道反应：恶心、呕吐；最重要的反应是各类心律失常，多表现为二联律；中枢神经症状：视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄中毒的处理：1停药2用药：快速性心律失常者，低钾则静脉补钾，血钾正常可用利多卡因或苯妥英钠，传导阻滞及缓慢性心律失常可用
5、阿托品0.51mg皮下或静脉注射。必要时装临时起搏器。心衰用药的注意事项心衰用药的注意事项非洋地黄类正性肌力药（多巴胺）小剂量（25ugkg.min)表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。大剂量（510ugkg.min)出现不利于心衰治疗的负作用。使用利尿药时应注意监测血钾，防低血钾；痛风、糖尿病患者用利尿药会加重原发病（可使尿酸和血糖的吸收增加）；肾功能不全者禁用保钾利尿药（否则会出现高钾血症）。目录心衰用药新进展心衰用药新进展新活素（重组人脑利钠肽）作用机理：重组人脑利钠肽是B型利钠肽，为人体分泌的一种内源性多肽，在病因诱导下发生心力衰竭后人体应激大量产生的一
6、种补充代偿的机制（具体来说,人脑利钠肽与特异性的利钠肽受体相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷（cGMP）的浓度升高和平滑肌细胞的舒张。cGMP能扩张动脉和静脉，迅速降低全身动脉压、右房压和肺毛细管楔压，从而降低心脏的前后负荷，并迅速减轻心衰患者的呼吸困难程度和全身症状。）用药禁忌：重组人脑利钠肽在物理和化学性质上与肝素、胰岛素、布美他尼、依那普利拉、依他尼酸、肼苯哒嗪和速尿相排斥，不能允许采用重组人脑利钠肽与这些药物在同一条静脉导管中同时输注。禁止采用肝素包被过的导管输注重组人脑利钠肽。不良反应：重组人脑利钠肽给药最常见的的不良反应为低血压，其它不良反应多表现为头痛、恶心、室速、血肌酐升高等。在
7、给药期间应密切监视血压变化。如果发生低血压，则应降低给药剂量或停止给药并开始其它恢复血压的措施。因此，禁用于有心源性休克或收缩压4946pg/ml，肌酸激酶35IU/L,肌酸激酶同工酶16IU/L。第1天1.完善检查，吸氧，监测血压。2.速尿、安体舒通利尿，米力农针10mg 3ml/h微泵维持强心，舒必莱特降低心脏前后负荷，坎地沙坦改善心室重构。3.补达秀口服补钾。第2天/第3天第4天/第5天/第6天患者目前情况：患者浮肿减退，气促缓解，背部及上腹部水肿仍有。第四日加推速尿针一支，米力农改qd，停用氯化钾缓释片。患者第6日改二级护理。该患者为什么第一天没有使用-受体阻滞剂？护理过程护理过程-气
8、体交换受损气体交换受损吸氧：持续，3L/Min合适体位：第1-3天，床头抬高70-80度，4-6天，50-60度，8天以后，30度卧床与活动：第1-2天，卧床, 床上大小便，使用便盆，3-8天，搀扶下床边大小便，第9天开始，卫生间大便。卧床期间，定时翻身，患者活动肢体。生活护理：女儿及看护阿姨，床单位用药观察：米力农 利尿剂护理过程护理过程-体液过多体液过多用药及观察：呋塞米片、螺内酯片bid po. 第1、2、3、5、8、9天利尿剂iv，观察电解质 肾功能、白蛋白，尿量饮食：低盐 限水 高蛋白水肿观察：下肢 腰背 侧腰 侧胸 腹水 胸水 心包积液体位与翻身：使用三角垫，每2小时翻身电、肾、电
9、、肾、24h尿量尿量天 K Na CR ALB 尿量1 3.9 139 48 30.2 12002 3.5 143 74 28.4 23004 3.7 143 69 11506 3.8 141 11509 3.5 143 73 27.4 1700护理过程护理过程-皮肤完整性受损皮肤完整性受损翻身床单位：无碎屑无皱褶，监护导线不能压在身体下面病人、陪人指甲输液贴使用注意禁用热水袋皮肤破溃的处理：皮肤破溃处使用透明贴，1-3天，渗出多，每天更换一次，中间用注射器抽吸渗液1次（同压疮水泡处理方法），3-6天，每天更换1次敷贴，7-8天，2天更换，第9，第12天各更换一次。思考：该如何选择敷贴？体格检
10、查体格检查接下来，我将对33床病人进行体格检查目录心衰用药的注意事项心衰用药的注意事项新活素（重组人脑利钠肽）作用机理：重组人脑利钠肽是B型利钠肽，为人体分泌的一种内源性多肽，在病因诱导下发生心力衰竭后人体应激大量产生的一种补充代偿的机制（具体来说,人脑利钠肽与特异性的利钠肽受体相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷（cGMP）的浓度升高和平滑肌细胞的舒张。cGMP能扩张动脉和静脉，迅速降低全身动脉压、右房压和肺毛细管楔压，从而降低心脏的前后负荷，并迅速减轻心衰患者的呼吸困难程度和全身症状。）用药禁忌：重组人脑利钠肽在物理和化学性质上与肝素、胰岛素、布美他尼、依那普利拉、依他尼酸、肼苯哒嗪和速尿相排
11、斥，不能允许采用重组人脑利钠肽与这些药物在同一条静脉导管中同时输注。禁止采用肝素包被过的导管输注重组人脑利钠肽。不良反应：重组人脑利钠肽给药最常见的的不良反应为低血压，其它不良反应多表现为头痛、恶心、室速、血肌酐升高等。在给药期间应密切监视血压变化。如果发生低血压，则应降低给药剂量或停止给药并开始其它恢复血压的措施。因此，禁用于有心源性休克或收缩压90mmHg的患者。心衰用药的注意事项心衰用药的注意事项左西孟旦作用机理：适用于传统治疗（利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄类）疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗。（具体来说，该药直接与肌钙蛋白相结合，使心肌纤维蛋白构
12、型得以稳定，从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。同时具有强力的扩血管作用，通过激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道使血管扩张，主要使外周静脉扩张，使心脏前负荷降低。当大剂量使用时，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌细胞内cAMP浓度增高，发挥额外的正性肌力作用。）注意事项：口服可被肠道菌群还原，还原产物参与肠肝循环并且具有与左西孟旦相似的生物活性，使头痛、眩晕等副作用的发生率增高。不良反应较少目录水肿患者的护理水肿患者的护理1.饮食：限制水盐摄入，少量多餐.2.休息：轻度水肿者，限制活动量； 严重水肿者，应卧床休息（坐位或半卧位）；下肢局限性水肿者，抬高患肢.3.病情观察：记
13、录出入量；每日检查水肿的部位及消退情况；定时测量体重；4. 皮肤护理:保护水肿皮肤免受压和磨损，衣被柔软，及时更换潮湿被单，注意皮肤粘膜的清洁,防止感染思考心功能的分级与运动心功能的分级与运动心功能分级标准：级： 病人患有心脏病但活动量不受限，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级： 体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般活动会出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病病人体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状。级：心脏病病人不能从事任何体力活动。休息状态也会出现心衰的症状，体力活动后加重。心功能分级活动原则： 心功能级：体力活动不受限，但要避免剧烈运动
14、和重体力劳动。应动静结合，循序渐进增加活动量。告诉病人若活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。心功能级：体力活动应适当限制，增加午睡时间，可做轻体力工作和家务劳动。心功能级：一般的体力活动应严格限制，每天休息时间要充分，增加卧床休息的时间，可以自理日常生活或在他人协助下自理。 心功能级：绝对卧床休息。生活由他人照顾，加强床边护理。健康宣教急性左心衰的处 理：半卧位或端坐卧位双腿下垂高流量吸氧，加20-30%的酒精湿化心电监护记录尿量开放静脉通道按医嘱给药，镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等治疗病情观察病情观察：意识、皮肤黏膜颜色、生命：意识、皮肤黏膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等；同时作好体征、肺部罗音、尿量等；同时作好抢抢救记录救记录目录1.饮食：低盐饮食，戒烟限酒，少量多餐2.休息与运动：避免重体力劳动，剧烈运动及情绪激动，注意保暖，避免感染，使心功能情况制定运动计划，定期监测体重3.治疗：按时服药，控制血压、血糖及血脂异常，积极治疗原发病，如：房颤，心律失常。缓慢输液思考思考讨论：1.翻身需要注意哪些？ 2.患者的压疮评分是多少？ 3.对此类疾病患者该如何做出院宣教？寄语:制作PPT的初衷
