1、冠心病的介入治疗.左冠状左冠状动脉回动脉回旋支旋支左冠左冠状动状动脉前脉前降支降支右冠状动脉右冠状动脉心脏在向全身输心脏在向全身输送血液的过程中，送血液的过程中，自身也要消耗能自身也要消耗能量，这些能量来量，这些能量来自于血液中的各自于血液中的各种营养物质。种营养物质。泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )
2、脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/ /TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性
3、心绞痛心绞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, ; TIA, 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病. 处于处于低危险低危险状态状态进入进入疾病危险疾病危险状态状态发生发生早期早期改变改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病临床干预临床干预预防干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚到此处已经为时过晚!亡羊补牢，未为晚也！亡羊补牢，未为晚也！.正常的冠状动脉正常的冠状动脉 心脏导管的奠基人心脏导管的奠基人( (德国德国) ) Werner Forssmann 1929
4、1929年首次在人体进行心导管检查年首次在人体进行心导管检查“Mit solchen Kunststuecken habiliert man sich im Zirkus und nicht an einer anstaendigen Klinik”Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin“ 采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表演而不配在正规医院授课演而不配在正规医院授课 ”Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin Werner Forssmann ( 1904 -1979 ) 1956 1956年获诺贝尔
5、医学奖年获诺贝尔医学奖 启启 示：示： 勇于献身精神勇于献身精神 勇于突破传统的禁勇于突破传统的禁锢锢 血管疾病介入治疗的研究始于血管疾病介入治疗的研究始于19631963年，年， Charles Charles DotterDotter发现造影导管随导引导丝通过狭窄处，髂动脉血发现造影导管随导引导丝通过狭窄处，髂动脉血管腔得到了一定程度的扩张，管腔得到了一定程度的扩张，19641964年，他成功进行了世年，他成功进行了世界上首例外周动脉成形术，并界上首例外周动脉成形术，并 在在19691969年进行了外周血年进行了外周血管植入支架的实验研究。管植入支架的实验研究。Intervention德国
6、人德国人Andreas GrAndreas Grntzig, ntzig, 19771977年年9 9月月1515日在瑞士苏黎日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄功扩张了一例冠状动脉狭窄病变，由此，经皮腔内冠状病变，由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学现代介入心脏病学由此开始由此开始1984Coronary Intervention1986年，年，Puel和和Sigwart将第一枚冠脉支架植将第一枚冠脉支架植入人体入人体支架植入支架植入PTCAStent
7、DCARotablationLaserUltrasound Angiojet其他其他斑块消蚀技术斑块消蚀技术冠心病的介入治疗方法冠心病的介入治疗方法.正常的冠状动脉正常的冠状动脉.PCIPCI适应证适应证（欧洲心脏协会指南（欧洲心脏协会指南20052005）.稳定性心绞痛PCI适应症（1）.稳定性心绞痛PCI适应症（2） 慢性完全闭塞病变（II，C） 外科高危患者，包括EF35%（II，B） AWESOME研究：CABG后及EF 者 PCI优于CABG不适于手术的无保护左主干病变（II，C） 多支病变/糖尿病（II，C） ARTS研究：糖尿病多支病变CABG优 于PCI、DES可能改变预后.稳
8、定性心绞痛PCI适应症（3） 自身冠状动脉原发病变病变常规置入支架（IA） 大隐静脉桥单支原发病变病变常规置入支架（IA）.非非STST抬高的急性冠状动脉综合抬高的急性冠状动脉综合征（征（NSTENSTEACSACS）高危的NSTEACS患者早期PCI（48h）（IA） 高危特征： 反复发作静息心绞痛 ST 0.1mv或短暂ST 0.1mv TnT or I 或CK-MB升高 血液动力学不稳定 严重心律失常(室速、室颤) 早期梗死后心绞痛、糖尿病.非非STST抬高的急性冠状动脉综合抬高的急性冠状动脉综合征（征（NSTENSTEACSACS） 对高危的NSTE-ACS立即PCI(3h3h，血液动
9、力学不稳定，大面积，血液动力学不稳定，大面积 梗死者优于溶栓治疗梗死者优于溶栓治疗 对有溶栓禁忌者行直接对有溶栓禁忌者行直接PCI(IPCI(I，C)C) 要求就诊要求就诊9090分钟内开始球囊扩张分钟内开始球囊扩张 技术要求技术要求 对对STEMISTEMI常规置入支架常规置入支架(I (I，A)A).直 接 PCI 心原性休克：AMI发病36h内，休克18h内紧 急 PCI， 75 (IIa,B) .易 化 PCI 胸痛发作12h内在给予溶栓药之后立即 开始的 计划中的介入治疗 溶栓药易化的PCI PRAGUE-1，SPEED，PACT 半量rt-PA 或半量TNK+GPIIb /IIIa
10、受体拮抗剂 到达导管室时TIMI 3级增多，但未减少梗死面积及 死亡 GPIIb /IIIa受体拮抗剂易化PCI BRIDGING，TIGER-PA，可能改善冠脉通畅 但目前尚无确切证据减少死亡.补 救 PCI 对溶栓失败的STEMI患者行补救性PCI(I，B) RESCUE-1，RESCUE II，补救性PCI有益 MERLIN研究：补救性PCI未改善30天存活率 只改善无事件存活率 REACT研究：补救性PCI优于再次溶栓和内 科保守治疗.成功溶栓后常规造影成功溶栓后常规造影, ,若病变适宜若病变适宜PCI(IPCI(I，A)A) TIMI 4,9，10B，In TIMI-11汇总分析(2
11、0101患 者) 住院期间PCI组MI复发少(1.6% vs 4.5%，P0.001) 2年病死率低(5.6% vs 11.6%，P0.001) SIAM-III GRACIA-1，CAPITAL-AMI，LPLS四 个小样本研究在溶栓后立即-24h内PCI,较单独溶栓治疗比可改善预后.溶栓后缺血驱使的溶栓后缺血驱使的PCI(IPCI(I，B)B) DANAMI-1研究 对溶栓后患者有可诱发的心肌缺血时应造影,PCI.确定适应证、禁忌证：平衡收益确定适应证、禁忌证：平衡收益/ /风险风险 患者全身情况 心肌缺血严重程度 手术操作成功可能性 发生并发症的可能性及处理并发症的能力 远期效果、费用、患者及家属意愿.一些误区一些误区.
