1、支气管哮喘支气管哮喘(bronchial asthma)(bronchial asthma) 主要内容一、哮一、哮 喘喘 概概 况况l 哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医 疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升l 欧美国家 10 l 亚洲国家 5l 我国患病率 3 5l 全世界哮喘患者超过 1.6 亿l 全球哮喘防治创议（GINA )成为哮喘重要指南支气管哮喘定义支气管哮喘定义(definition)支气管哮喘是由多种细胞（如嗜 酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞、中性粒细胞等）和多种细胞组分参与的气道慢性炎症。 慢性炎症性疾病气道高反应性可逆性气流受限 可自行缓解或经治疗后缓解 哮哮
2、喘喘 特点特点(etiology)2环境因素（激发因素）(1) 特异性刺激：尘螨、花粉、豚草、羽毛(2) 非特异性刺激 ：SO2 、 O3 、 氨 、氯 (3) 感染(4) 气候变化(5) 精神因素(6) 运动(7) 月经、妊娠豚草花粉 栎树花粉 槭树花粉 杂草花粉 三、发病机制三、发病机制(pathogenesis)B细胞抗原IgE释放生物活性物质再次初次致敏肥大细胞组织胺缓激肽5-羟色胺白三烯 支气管平滑肌痉挛粘膜充血、水肿腺体分泌增加管腔狭窄哮喘发作致敏原刺激物肥大细胞嗜酸性粒细胞T淋巴细胞细胞因子释放炎症介质嗜酸性粒细胞趋化因子支气管收缩粘液分泌血管通透性白三烯（LTS）前列腺素（PG
3、S）组织胺发病机理 气道炎症T h 2细胞3气道高反应性（AHR） 气道对各种刺激因子出现过强、 过早的收缩反应 (1) 气道炎症 (2) 遗传因素 3气道高反应性（AHR） (1) 气道炎症 (2) 遗传因素： 肾上腺素能受体功能 胆碱能神经兴奋性 NANC神经抑制功能缺陷等 4神经机制 （1） 胆碱能神经兴奋性 肾上腺素能神经兴奋性 cAMP/cGMP （2） 非肾上腺素能非胆碱能（NANC） 神经系统 副交感N 兴奋M-胆碱能受体兴奋鸟苷环化酶（GC）活性GTP（三磷酸鸟苷）cGMP（环磷酸鸟苷）促进递质释放 交 感N兴奋-肾上腺素能受体兴奋腺苷环化酶（AC）活性ATP（三磷酸腺苷）cA
4、MP（环磷酸腺苷）稳定细胞膜电位阻 止 递 质 释 放 非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统神经介质失衡舒张支气管平滑肌：血管活性肠肽 (VIP) 一氧化氮（NO）收缩支气管平滑肌：P物质、神经激肽哮喘病因： 遗传因素、环境因素（激发因素）发病机理： 变态反应 慢性气道炎症 气道高反应性 神经因素概括小结环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子四、病理改变四、病理改变(pathology)大体： 肺膨胀及肺气肿 粘液栓形成 管壁增厚、管腔变窄镜下： 气道上皮脱落 杯状细胞增殖 炎症细胞浸润
5、 粘膜下组织水肿 微血管扩张、通透性增加 气道重构哮喘病人正常人气道炎症正常肺组织病理切片正常肺组织病理切片HEHE染色染色哮喘患儿关于发作感受的图画（二）体征 肺气肿征 呼气延长 广泛哮鸣音 可闻湿啰音寂静胸：呼吸困难不缓解而哮鸣音反而 减弱或消失（silent chest) 痰栓阻塞 并发肺不张、气胸 极度衰竭概括小结 哮喘特征： 反复发作性 时间规律性 季节性 可逆性 多变性哮喘本质： 气道慢性炎症 气道高反应性六、实验室及其它检查六、实验室及其它检查(laboratory examination)（一）血常规：EOS、WBC，N（二）痰液检查（三）呼吸功能检查 1. 通气功能检测： F
6、EV1(一秒量/第一秒用力呼气容积) FVC（用力肺活量） FEV1/FVC%（一秒率）2.支气管激发试险3.支气管舒张试险4. PEF（呼气峰流速）及其变异性测定（一）诊断标准1反复发作喘息，多有诱因2发作时双肺散在或弥漫性、以呼气相 为主的哮鸣音，呼气延长3上述症状可经治疗或自行缓解 七、诊七、诊 断断 (Diagnosis)4除外其它疾病5表现不典型者应具备以下一项试验阳性 (1) 支气管激发试验或运动试验阳性 (2) 支气管扩张试验阳性。 (3) PEF : 24h内变异率20% 符合14条或4、5条者，可以诊断为 支气管哮喘急性发作期（轻、中、重、危重）重症哮喘：指哮喘急性发作，经常
7、规治疗无效 或呈暴发性发作，发作后短时间内 进入危重状态者（二）支气管哮喘的分期及病情评价急性发作期（轻、中、重、危重）非急性发作期（慢性持续期） 分4级： 间歇 轻度持续 中度持续 严重持续（二）支气管哮喘的分期及病情评价哮喘控制水平分级：控 制、部 分控制、未控制（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断(Differential diagnosis)心源性哮喘喘息型慢性支气管炎支气管肺癌变态反应性肺浸润1心源性哮喘 (1) 心脏病史，年龄大 (2) 夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰 (3) 双肺满布湿啰音，哮鸣音，舒张期奔马律 (4) X线，心电图，心动图 (5) 可吸入2受体激动剂作诊断性治疗当鉴
8、别不清时，忌用吗啡和肾上腺素，可用氨茶碱2喘息型慢支 (1) 年龄大，慢支史 (2) 多为先咳后喘，喘息长年存在 (3) 肺部有湿啰音 (4) 肺功能检测有助于鉴别3支气管肺癌 (1) 局限而固定的哮鸣音 (2) 呼吸困难进行性加重，常咯血 (3) 痰可找到癌细胞 (4) 胸片、CT、MRI、肺活检可鉴别4变态反应性肺浸润 (1) 无哮喘史 (2) 与气候无关 (3) 血EOS%20% (4) 病情迁延，缓解不完全 (5) 抗过敏效差，砷剂有效 (6) X-ray 游走性阴影 (7) 肺组织活检有助于鉴别（四）并发症 (Complication)气胸、纵隔气肿、肺不张慢性阻塞性肺疾病、肺心病八
9、、 治 疗 (therapy)2.控制哮喘发作(6 控制感染：选用有效的抗生素7 纠正酸碱失衡和电解质紊乱8 机械通气9 营养疗法10镇静剂的应用11并发症的防治( (四四) )非急性发作期非急性发作期( (慢性持续期）治疗慢性持续期）治疗 第1步第2步第3步第4步第5步(五) 免疫疗法l 特异性（脱敏疗法）l 非特异性免疫疗法 注射卡介苗 转移因子 疫苗 人重组抗IgE单克隆抗体九、哮喘的教育与长期管理九、哮喘的教育与长期管理提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施，包括： 树立信心，避免诱因 了解哮喘，学会处理 定期检测，加强沟通 哮喘日记，随访咨询十、预 后u 儿童哮喘临床控制率可
10、达 95u 轻症容易恢复u 病情重，有并发症即不易控制u 长期反复发作而并发 COPD 等即预后不良总 结 哮喘是由多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。易出现气道高反应性，表现为可逆性气流受限。临床出现发作性喘息，多数可缓解。但少数可出现并发症。治疗应去除诱因，控制急性发作、减少复发，以达到长期稳定。Barnes PJ2受体激动剂作用机制： 作用于呼吸道2受体，激活腺苷酸环化酶 cAMP 松弛支气管平滑肌游离Ca2+减少l代表药物 短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特罗、沙美特罗l用药方法 吸入：定量气雾剂、干粉、持续雾化 口服：沙丁胺醇2.4mg tid 静脉：沙丁胺醇0.5mg ivdrip
11、 （24ug/min) （只在其它疗法无效时使用） 抗胆碱药 l 作用机制：拮抗M-R 降低迷走神经兴奋性 舒张支气管，减少痰液分泌作用l 用药方法：定量雾化吸入：噻托溴铵 口服 静脉l 不良反应：较少，有口干、口苦、心悸等茶 碱 类l 作用机制： 1.抑制磷酸二脂酶，提高cAMP浓度 2.拮抗腺苷受体 3.刺激肾上腺分泌肾上腺素l 用药方法： 口服：氨茶碱、茶碱控释片 静脉：氨茶碱l 不良反应：胃肠道症状 心血管症状 兴奋呼吸糖皮质激素l 作用机制：1.抑制炎症细胞的迁徙和活化 2.抑制细胞因子的生成 3.抑制炎症介质的释放 4.增强平滑肌细胞2受体的反应性l 用药方法： 吸入：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 口服：泼尼松、泼尼松龙 静脉：氢化可的松、地塞米松、甲强龙l 不良反应：白三烯调节剂l 作用机制：1.调节LT的生物活性 2.舒张支气管平滑肌l 用药方法： 口服：扎鲁司特 20mg bid 孟鲁司特 10mg qdl 不良反应：轻微，主要是胃肠道症状 色苷酸钠及尼多酸钠l 作用机制：抑制IgE介导的肥大细胞释放介质 选择性抑制其他炎症细胞释放介质 预防变应原引起速发和迟发反应l 用药方法：色苷酸钠 雾化吸入 3.57mg tid 干粉吸入 20mg tid
