1、第四章 呼吸系统影像诊断学第六节 纵隔疾病影像学诊断第六节 纵隔疾病影像学诊断第六节 纵隔疾病影像学诊断纵隔疾病纵隔基本病变纵隔原发肿瘤概述纵隔肿瘤临床症状纵隔肿瘤临床症状；胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿正常甲状腺甲状腺肿胸内延伸甲状腺肿：胸片气管移位，CT显示两侧囊状低密度区胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸腺病变胸腺解剖胸腺测量和密度的变化规律A. 分别测量胸腺两叶。在轴位CT上，胸腺宽度（W）相当于叶的长轴，厚度（T）相当于短轴B. 当两叶融合时，胸腺呈三角形或箭头形，从胸腺前端引一直线（X-Y）将胸腺分为两半，再引一垂线，可测量每一叶的厚度（T）和宽度（W） 胸腺测量和密度的
2、变化规律胸腺增生女性，29岁胸腺增生Graves 病病人胸腺增生.男，38岁重症肌无力史增强CT，胸腺弥漫性增大，密度增高胸腺增生胸腺瘤 （thymoma）胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸正位纵隔增宽，肿块突向右肺野，侧位肿块位于胸骨后间隙内增强CT显示前纵隔不规则肿块。内密度不均，见囊变区病理：侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤，重症肌无力患者，纵隔脂肪侵犯，上腔静脉受压，肿块下部见钙化侵袭性胸腺瘤，肿块分叶状，伴钙化、胸腔积液胸腺癌，胸膜转移胸腺癌，胸壁转移，肋骨破坏胸腺癌伴胸膜转移胸腺瘤畸胎瘤 （teratoma）teethmultiplecompartmentsFatty lobules.成熟畸胎瘤男，42
3、右前纵隔囊性成熟型畸胎瘤男，54 左前纵隔囊性 成熟型畸胎瘤成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤男，31y，胸部不适活动后气促，成熟畸胎瘤畸胎瘤精原细胞瘤（左）男，31岁前纵隔生殖细胞瘤（右）男，31岁右前纵隔生殖细胞癌男，22岁前纵隔生殖细胞癌第四章 呼吸系统影像诊断学第六节 纵隔疾病影像学诊断淋巴瘤 （lymphoma）淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤右纵隔明显增宽，边缘清楚呈分叶状。侧位上气管前后密度增高，气管后带增宽霍奇金淋巴瘤血管前间隙肿块，压迫侵犯血管，可见多发坏死区59岁男性，气短，霍奇金性淋巴瘤后纵隔巨大肿块，均一软组织密度，包绕主动脉、食管。膈肌角淋巴结肿大非霍奇金淋巴瘤，多发纵隔淋巴结肿大非霍奇金淋巴瘤
4、血管前、气管旁、隆突下多发肿大淋巴结淋巴瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤（neurogenic neoplasms）是常见的纵隔肿瘤，约占全部纵隔肿瘤的14%25%，其中90%位于椎旁间隙，少部分肿瘤偏前 病理：主要分为交感神经源与周围神经源两大类节细胞神经瘤是交感系统最常见肿瘤，节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤属恶性，较少见周围神经中常见的有三种，神经鞘瘤、神经纤维瘤、恶性神经鞘瘤神经源性肿瘤临床表现l临床上多无症状，较大时可有压迫症状l副神经节瘤可以分泌肾上腺素，可出现高血压及血压波动的症状X线表现：l多位于脊柱旁，呈类圆形或哑铃状，常向一侧突出l侧位上，肿瘤位于后纵隔，常与脊柱发生重叠l常有椎
5、体、肋骨的压迫、侵蚀，肋间隙的增宽，椎间孔扩大神经源性肿瘤CT表现 l多位于脊柱旁沟，累及椎管内外时，呈哑铃形l良性者类圆形、哑铃形，边缘光滑，密度均匀，可伴囊变坏死；恶性者浸润生长，边界不清，密度不均l邻近骨质压迫性骨吸收，椎间孔扩大MRI表现l长T1长T2肿块，信号可不均，明显强化l有助于显示瘤体与椎管、椎间孔的关系右上良性神经鞘瘤后纵隔神经鞘瘤后纵隔神经源性肿瘤后纵隔神经源性肿瘤后纵隔软组织密度或信号肿块，邻近椎间孔扩大，是诊断神经源性肿瘤的有利佐证并有钙化、胸腔积液、骨质破坏、胸膜结节提示恶性可能鉴别诊断：椎旁脓肿：多为梭形，壁强化脑脊膜膨出：伴有先天脊柱畸形纵隔其它少见肿瘤及囊肿 1
6、. 支气管囊肿 2. 食管囊肿 3. 淋巴管瘤 4. 心包囊肿 5. 脂肪瘤和脂肪肉瘤6.神经管原肠囊肿 支气管囊肿支气管囊肿（bronchogenic cyst）是胚胎时支气管胚芽迷走至纵隔伴发育异常所致临床与病理：其壁结构可与支气管壁类似，囊壁可有钙化临床多无表现，如与气道相通，常继发感染，出现咳嗽、胸痛、咯血。囊肿较大时可出现压迫症状，如气急、喘鸣，幼儿可以出现阻塞性肺气肿 支气管囊肿X线表现：l囊肿呈圆形或类圆形肿块，多位于中纵隔的上、中部，与气管、支气管及纵隔内大血管关系密切l密度均匀一致，边缘光滑，少数囊肿可有钙化l囊肿张力低者，贴附于气管的部分可变扁。张力高时，气管可受压。偶尔与
7、气管相通，出现气液平面l透视下，随胸腔压力变化可变形，相邻大血管时可以产生传导性搏动支气管囊肿CT表现：l一般紧邻气道，壁薄而光滑，密度均匀，其密度与内容物的性质密切相关：浆液性CT值一般为020HU；粘液性CT值一般为3040HU；合并感染或囊内出血，密度增高l与支气管相通时可见含气影或气-液面l变换体位扫描可见其形态有所改变或出现牵引性尖角征l增强检查无强化MRI表现：lMRI检查可显示其囊性病灶的信号特征 男，49岁，咳嗽、发热2周 男，42岁，无症状支气管囊肿支气管囊肿多位于中纵隔气管周围、特别是右侧气管旁囊性肿块，可随体位、呼吸变形，无强化，结合临床症状轻，多可诊断有时需与食管囊肿或
8、淋巴管囊肿鉴别食管囊肿（esophageal cyst）l又称食管重复畸形囊肿(esophageal duplication cyst)、肠源性囊肿(enteric cyst)，其与支气管囊肿被共同归类为前肠囊肿（foregut cyst），但其发生率远较支气管囊肿低l常发生于后纵隔脊柱旁沟内l多在婴幼儿期或儿童期发现食管囊肿影像学检查：l胸片可发现囊肿影像及部位，定性诊断比较困难lCT显示囊肿呈圆形或椭圆形，边缘光滑，密度均匀，增强后壁可见强化lMRI：T2WI表现为特征性的高信号，能够显示肿物的囊性特征囊肿位置有助于与支气管囊肿区分，但有时两者难于鉴别女，10岁，咳嗽心包囊肿（perica
9、rdial cyst）l即间皮囊肿l病理上其囊壁由结缔组织和单层间皮细胞构成，内为澄清液体，是在胚胎发育过程中异常心包体腔形成的，故认为是先天性畸形，l临床上多无症状，常在体检时发现心包囊肿（pericardial cyst）l多位于右侧前心膈角处，心包其它部位亦可发生l变换体位后囊肿形态可发生变化lCT：边缘光滑，密度均匀，与心包不可分，增强囊内无强化，壁可强化lMRI：信号与囊液成分有关，囊内T1低信号，壁稍高信号女，46岁，左侧心包囊肿男，37岁，无症状，右侧心包囊肿心包外脂肪淋巴管瘤（lymphangioma）又称囊性淋巴管瘤、囊性水瘤、淋巴囊肿，病因考虑为淋巴系统先天性变异所致，多见
10、于儿童，临床多无症状或仅有压迫症状。最常见于颈部和腋窝，约10%延伸至纵隔，约1%的淋巴管瘤局限于胸部。纵隔内以前上纵隔多见病理上可为单房或多房囊状，亦可为海绵状。其生长常呈伪足样，深入到组织间隙CT：边界光滑的分叶状水样低密度肿块，可有铸形或包绕邻近结构MRI：呈囊肿信号特征CT：下颌角水平囊性肿块，包绕颈静脉隆突水平囊性病变，均为淋巴管瘤淋巴管瘤男，35岁，幼年时曾有多发囊性水瘤切除史脂肪瘤和脂肪肉瘤脂肪瘤（lipoma）和脂肪肉瘤（liposaroma）是起源于脂肪组织的肿瘤，多来源于纵隔胸膜下脂肪组织或胸壁皮下脂肪组织，也可以起源于胸腺脂肪组织，多见于前纵隔下部和心膈角区脂肪瘤和脂肪肉
11、瘤病理：l脂肪瘤多呈扁圆形，可有分叶，有明显的包膜，其内为成熟的脂肪组织。脂肪瘤恶变者极少l脂肪肉瘤可有假包膜，后纵隔多见，呈浸润性生长。其内含有不成熟的脂肪组织，瘤细胞为分化不成熟的脂肪母细胞脂肪瘤和脂肪肉瘤临床l临床上良性者多无症状；恶性者有消瘦、咳嗽、胸痛等症状X线表现：l表现与一般纵隔肿瘤相似，即纵隔增宽与纵隔内块影，多位于前纵隔l透视下可见传导性搏动，随胸腔压力变化，肿物可变形l恶性者较大脂肪瘤和脂肪肉瘤CT表现：l常见于前纵隔，也可发生在中、后纵隔或邻近膈肌处，类圆形或分叶状肿块l肿块为均一脂肪密度，较大肿瘤内可见线状软组织密度血管影l若CT发现病变呈哑铃状，一端位于纵隔内，一端沿
12、肋间隙突出胸壁或经胸廓入口达颈部，也为脂肪瘤之特征l恶性者常较大，压迫邻近结构；瘤内除脂肪密度外，尚有不规则软组织密度结构；增强检查，软组织密度灶有一定强化脂肪瘤和脂肪肉瘤MRI表现：l纵隔内局限性肿块，边缘光滑，境界清楚lT1加权像上，肿块呈均一短T1高信号，而在T2加权像上为中等信号，信号强度与皮下脂肪相同l恶性者较大，边界清或不清，相邻血管被包绕或受压、移位；肿块内因含有不同程度成熟和不成熟脂肪组织而在T1加权像上呈混杂信号，其中高信号强度类似皮下脂肪脂肪瘤和脂肪肉瘤CT、MRI检查，肿物呈均一脂肪密度和信号为脂肪瘤诊断依据脂肪瘤应与脂肪蓄积症鉴别，后者见于肥胖、肾上腺皮质激素服用者及C
13、ushing综合征患者；位于膈肌附近的脂肪瘤还需与较大的心包脂肪垫鉴别脂肪肉瘤鉴别困难肿瘤较大，含有脂肪及软组织结构的，与无钙化畸胎类肿瘤鉴别困难；少数无确切脂肪密度或信号的脂肪肉瘤定性困难脂肪瘤胸片：右上气管旁分叶状肿块CT：边界清楚的脂肪密度肿块环绕右侧头臂干神经管原肠囊肿神经管原肠囊肿（neurenteric cyst）是很少见的先天性畸形，由于胚胎早期内胚层与脊索的不完全分离，以后发育而成。囊肿壁包含肠道和神经组织，囊肿常有一蒂（闭塞的纤维索或可通的管道）与脊膜相连【影像学表现】囊肿位于后纵隔脊柱旁，呈圆形或椭圆形，轮廓清楚光滑，密度均匀。在囊肿与脊膜附着处通常有明显的椎体畸形。有时脊
14、髓造影可见一管道与蛛网膜下腔相通。囊肿如与小肠相通即有空气和液平。行钡餐检查钡剂可进入与小肠相通的管道或部分囊腔 神经性肠囊肿CT扫描示囊肿位于右后纵隔脊柱旁，轮廓清楚纵隔肿瘤鉴别诊断l 胸内甲状腺肿：前中纵隔，与颈部甲状腺相连l 胸腺瘤：前纵隔中部、分叶、重症肌无力l 畸胎类肿瘤：前纵隔、多种组织成分（钙化、骨骼、牙齿、脂肪）l 淋巴瘤：多组淋巴结受累、可融合成团、放疗后坏死、钙化l 神经源性肿瘤：后纵隔、脊柱旁、哑铃状、椎间孔扩大、邻近压迫性骨吸收l 支气管囊肿：中上纵隔、液性密度、随呼吸变形纵隔肿瘤鉴别诊断l 食管囊肿：后纵隔、液性密度、尖角征l 囊性淋巴管瘤：前上纵隔、液性密度、颈部延伸l 心包囊肿： 后纵隔，与心包相连，液性密度l 脂肪瘤和脂肪肉瘤：多见于前纵隔下部和心膈角区 ，脂肪密度，恶性者可伴软组织密度l 神经管原肠囊肿：位于后纵隔脊柱旁，常伴有椎体畸形，可与蛛网膜下腔或小肠相通纵隔非肿瘤性病变 纵隔炎 纵隔气肿 纵隔血肿纵隔气肿纵隔气肿纵隔气肿膈肌连续征动脉环绕征纵隔血肿纵隔血肿
