1、颅脑损伤护理查房济宁第二人民医院ICU 2014年8月2022-7-121ICU护理查房 病例简介l姓名：韩广新 男 64岁入院时间2014-8-12 16:33.主诉 头部外伤后昏迷不醒1小时。现病史：1小时前患者摔倒，伤及头部。伤后昏迷约2-3分，小便失禁，清醒后无恶心呕吐，能言语，后被120送至我院。入院后神志不清，昏迷不醒，有大便失禁，无抽搐。既往史:7年前右前臂行钢板内固定术。2022-7-122ICU护理查房病例简介l专科情况：老年男性，深昏迷，疼痛刺激无反应，鼾式呼吸。右顳枕部巨大头皮血肿。右瞳孔散大，直径6mm,对光反应消失，左瞳孔直径2mm对光反应迟钝。双耳鼻腔无血迹。l诊断
2、 特重型颅脑损伤 脑疝 硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 颅骨骨折l头皮血肿2022-7-123ICU护理查房简要病史l患者男，64岁，因“头部外伤”于2014-8-12入院，入院时昏迷不醒。深昏迷，疼痛刺激无反应，鼾式呼吸。右顳枕部巨大头皮血肿。CT 右硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、右顶枕部皮下血肿。血压248/138入院当日下午在全麻下行“硬膜下血肿清除术”。术毕于23；00返回ICU。患者气管插管带入，头部置引流管一根。8-13 14:00呼吸机辅助呼吸。8-16给予气管切开。l现患者神志清楚，呼唤能睁眼，右侧肢体有遵命动作。2022-7-124ICU护理查房 辅助检查影像科
3、检查：l8-12头部CT示：脑脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右硬膜下血肿、颅骨骨折、右顶枕部皮下血肿。l8-13CT 双肺下叶炎症 胸骨、双侧肋骨呼吸伪影明显。lECG:窦性心动过速、ST-T改变。实验室检查：l血型 A 型RH阳性lD二聚体 1.09 l8-16ALT谷丙转氨酶96.3 0-40u/lAST275 0-40u/ll葡萄糖15.8mmol/llLDH乳酸脱氢酶361 115-220lCK肌酸激酶2830 10-170l8-18痰培养 铜绿假单胞菌2022-7-125ICU护理查房临床药物应用l甘露醇 脱水降颅压l氨甲环酸 血凝酶 止血药l纳洛酮 促醒 l依达拉奉 脑保护剂、清除氧自由
4、基l美洛西林 消炎l溴己新 止咳祛痰l泮托拉唑 质子泵抑制剂 保护胃黏膜l复方氨基酸 脂肪乳 转化糖电解质 脂溶性/水溶性维生素 多种微量元素 复合磷酸氢钾 门冬氨酸钾镁 供能补充电解质及微量元素。2022-7-126ICU护理查房临床药物应用l复方甘草酸苷 保护肝功能l奥拉西坦 脑损伤神经功能缺失 l尼莫地平 扩张脑血管l七叶皂苷钠 消肿改善血循环l脱氧核苷酸 细胞增生促进l单唾液酸四己糖神经节苷脂l甲泼尼龙 激素 治疗脑水肿l痰热清 清热化痰解毒2022-7-127ICU护理查房临床药物应用l乌拉地尔 降压药l阿曲库铵 肌松剂2022-7-128ICU护理查房 观察要点l1.观察病人的意识
5、、瞳孔、生命体征变化。观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。l2.2.观察颅内压的变化。观察颅内压的变化。l3.3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。色、性质、量。l4.4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。l5.5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。观察患者尿道口皮肤粘膜情况。l6.6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等状等l7.7.观察患者皮肤情况。观察患者皮肤情况。l8.8.了解患者心理需要。了解患者心理需要。2022-7-129ICU护理查房 颅脑损伤l指头部
6、因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。 2022-7-1210ICU护理查房11四、颅内血肿四、颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）天内）、亚急性（、亚急性（3天天3周）、慢性（周）、慢性（3周以上）周以上）2022-7-12ICU护理查
7、房12 2 2、硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。分急性、慢性硬膜下血肿。1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿： 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 意识障碍意识障碍 典型有中间清醒期典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿处理：确诊后手术清除血肿2022-7-12ICU护理查房133、脑内血肿：、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能加重的意
8、识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CTCT”确诊后，行手术清除术。确诊后，行手术清除术。 2022-7-12ICU护理查房14二、脑二、脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过持续数秒或数分钟，不超过3030分钟，清醒后大多数分钟，清醒后大多数不能回忆受伤不能回忆受伤及及当时的情况，称当时的情况，称逆行性遗忘逆行性遗忘。常有。常有头痛、恶心、呕吐等症状。头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无
9、阳性体检查，无阳性体征。征。【处理原则处理原则】无需特殊处理，卧床休息无需特殊处理，卧床休息12周，适周，适当镇静、镇痛处理。当镇静、镇痛处理。2022-7-12ICU护理查房15 2 2、病情观察病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，脑损伤的主要手段，15 153030分钟观察记录分钟观察记录一次。包括一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征经系统体征。其中。其中意识意识观察最为重要。观察最为重要。2022-7-12ICU护理查房16 a、意识：意识： 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障意识障碍的程度
10、可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。，又要注意其程度及变化。2022-7-12ICU护理查房17传统方法：传统方法：分为分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能浅昏迷 无
11、 迟钝 不能 不能 不能昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能深昏迷 无 无 无 不能 不能2022-7-12ICU护理查房18睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5刺痛睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲 3无反应 1肢体过神 2无反应 1Glasgow昏迷评分法昏迷评分法2022-7-12ICU护理查房19 Glasgow 昏迷评分法昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意分，表示意识清醒，识清醒，8分以
12、下为昏迷，最低分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意分，分数越低表明意识障碍越严重。识障碍越严重。2022-7-12ICU护理查房20lc、 瞳孔变化瞳孔变化 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。可以鉴别动眼神经和视神经损伤。2022-7-12ICU护理查房21 c、 瞳孔变化瞳孔变化l中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪
13、斜。眼球歪斜。l桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。 l脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 l 药物性瞳孔：药物性瞳孔： 双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。2022-7-12ICU护理查房22 C、 瞳孔变化瞳孔变化脑疝脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。脑疝早期：脑疝早期： 瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而
14、患侧瞳孔中瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 脑疝中期：脑疝中期： 患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失钝或消失 脑疝晚期：脑疝晚期： 双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失2022-7-12ICU护理查房23l护理评估护理评估 1 1、健康史：详细了解受伤过程。、健康史：详细了解受伤过程。 2 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给有效
15、的护理。时做进一步评估，给有效的护理。 首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁动。动。 3 3、心理、社会支持情况、心理、社会支持情况2022-7-12ICU护理查房24 【护理诊断护理诊断/问题问题】1. 意识模糊意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关2. 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关3. 营养失调：低于机体需要
16、量营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。热等有关。4 呼吸型态紊乱呼吸型态紊乱/ /气体交换受损气体交换受损5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。尿路感染。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。尿路感染。6 6皮肤完整性受损皮肤完整性受损2022-7-12ICU护理查房一般护理1. .保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。 2022
17、-7-1225ICU护理查房头部引流管的护理摇高床头15-30，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。2022-7-1226ICU护理查房l保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。l遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。2022-7-1227I
18、CU护理查房气管切开护理l体位 患者取半卧位，头颈不可过仰或过低，以免套管角度变动过大，压迫损伤气管内壁（内壁黏膜糜烂），防止气管套管同时也移位、贴壁、脱出，造成患者窒息2022-7-1228ICU护理查房气管切开护理l用寸带固定好外套管，寸带在颈部的松紧度以容小手指为宜，要系死扣，每班检查套管固定带的松紧度。寸带每日更换两次，如有潮湿随时更换。观察颈后皮肤情况，防止压疮，如有异常及时处理。l翻身、搬动病人时由专人固定气切套管，严防牵拉致套管脱出。l床旁备好简易呼吸器等急救设备，掌握气管切开套管意外脱出的应急预案2022-7-1229ICU护理查房气管切开护理l加强局部护理，防止切口感染 l术
19、后当日密切观察切口渗血量及性质，发现异常及时通知医生处理。切口换药每日至少两次，保持敷料及寸带清洁、干燥，如有渗血、渗液应随时更换。l每日观察切口有无红肿等感染征象，发现异常及时通知医生。2022-7-1230ICU护理查房气管切开护理l 保持呼吸道通畅 强调必要时吸痰，观察痰液的量、色及性状。带内套管者每班清洗消毒内套管一次；使用可冲洗气切套管者，使用球囊式负压引流装置持续声门下吸引，保证吸引有效，以减少VAP发生率。l做好气道湿化，防止痰痂形成堵塞气道。l做好气囊的管理。每班检测气囊压力。2022-7-1231ICU护理查房气管切开护理l加强基础护理，无翻身禁忌每2小时翻身、拍背1次；每日
20、活动肢体两次；每日口腔护理2次，若无禁忌每日口鼻咽腔冲洗1次。l营养支持：遵医嘱给予肠内或肠外营养。l做好心理护理，减轻焦虑情绪。2022-7-1232ICU护理查房呼吸机相关性肺炎预防l抬高床头30度l严格执行无菌操作及消毒隔离制度。l勤洗手，执行手卫生规范。l加强口腔护理。l首选经口气管插管。气囊压力25-35mmH2O.l呼吸机管路每周更换一次。污染后及时更换。及时倾倒捕水器的水，防止逆流。2022-7-1233ICU护理查房呼吸机相关性肺炎预防l合理应用抗生素和激素l合理应用免疫抑制剂l预防血栓、压疮。2022-7-1234ICU护理查房饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度
21、为38-40,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。 2022-7-1235ICU护理查房尿路感染预防l妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。l保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。l应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无
22、菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。2022-7-1236ICU护理查房尿路感染预防l留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。l不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。l应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。2022-7-1237ICU护理查房尿路感染预防l长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密
23、闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。l患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。l每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。l2022-7-1238ICU护理查房尿路感染l对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。l医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。2022-7-12ICU护理查房39体位予气垫床使用，抬高床头15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防
24、止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。2022-7-1240ICU护理查房压疮护理l1.皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。l2.定期清洁皮肤。l3.避免环境因素导致的皮肤干燥。l4.避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。l5.尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。l6.改善营养。2022-7-1241ICU护理查房压疮护理l7.如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。l8.如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。l9.正确的搬动和翻动病人。2022-
25、7-1242ICU护理查房压疮护理l【PU各期的护理对策】各期的护理对策】l期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。l 期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱较小，可不必剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。l期期：清创处理，按时换药。可用防压疮帖膜。2022-7-1243ICU护理查房冰毯护理措施l 每1/2 小时检查所测肛温，按照体温下降的速度及效果机体反应，调节毯温。皮肤的观察护理：冰毯控温时，背部尤其骶尾部皮肤因用冰毯而发红，当皮肤发生青紫时，显示局部血液循环受阻，应暂停机。由于温差大，大量冷凝水产生，引起床单衣物潮湿时应及时更换，每1小时
26、检查局部皮肤并翻身，翻身时枕头应置于冰毯下，以免减少控温毯接触皮肤面积而影响控温效果。极度消瘦，头部制动患者极易发生压疮，应及时处理。2022-7-1244ICU护理查房冰毯护理措施l观察病人有否寒战，面色苍白及生命体征变化，当出现寒战时可提高毯温如病人严重的寒战时，可肌肉注射异丙嗪25mg，并给予足部热水袋，或暂停使用。当病人出现严重生命体征和神志改变应暂时停用。使用期间维护机器正常运转，体温波动明显时，应检查肛温探头位置是否正常。当降温效果不良时，应检查管道是否松脱，水槽水量是否足够。当病人不需持续降温时，应及时撒去冰毯，防止病人皮肤受损。2022-7-1245ICU护理查房基础护理基础护
27、理l保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；l保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。 l做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；l保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；2022-7-1246ICU护理查房 基础护理l对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。 l体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、 枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻
28、脑损害。及时更换病号服，防止感冒。2022-7-1247ICU护理查房心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心 ，向病人及家属讲解疾病的相关知识。l多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。l让同病房的已康复的病人给其现身说法。2022-7-1248ICU护理查房功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐 由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。第一步被动锻炼：长期卧床病人必须作早期运动，肢体可活动的病人应在床上作患肢伸屈运动。床上运动开始得越早越好。l第二步从卧到坐：病人从卧到坐需要一个锻炼和适应过程，如果突然坐起，会因体位变化引起短暂性脑
29、缺血，导致面色苍白、头晕、全身出汗，故锻炼应循序渐进。每天让患者的头背抬高10度，每天锻炼两次以上，每次需35分钟。一周后病人可在有靠背的床椅上坐稳，然后两足踏地，健侧手紧握床栏，辅助者双手扶住病人肩部，每日锻炼35次，每次持续2030分钟。随着病人坐稳程度的增加辅助者可渐渐撤离双手，让病人健康手抓住床栏维持平衡，然后鼓励病人撤离健侧手，完全靠身体平衡坐稳。2022-7-1249ICU护理查房 功能锻炼l第三步站立锻炼：病人开始时站立并不能平稳，必须有辅助者的帮助。站立锻炼每次，35分钟，每日数次，视进步情况可逐期增加次数和时间。先让患者背靠墙站好，辅助者双手扶患者腋部，双膝顶住患者膝关节，经
30、过几天站立后，辅助者可试行双手撤离，病人靠墙独自站立后逐渐扶床栏站立，进一步不靠帮助而独自站立。然后在辅助者保护下，让病人双手扶床栏，进行躯干左右旋转运动，再进步可做左右摆动，而后扶床栏，两足交替提起，进而横向移步，为行走打基础。l第四步行走锻炼：患者用健手扶住辅助者肩部，辅助者以手扶住病人腰部，从原地踏步开始，缓慢小步行走，经过数天锻炼后，可逐渐撤离辅助者的帮助，改为扶拐行走。扶拐行走的距离宜由短到长。弃拐行走锻炼的途中要有依靠物，以便在有依靠的情况下徒手行走，逐渐加长行走距离。2022-7-1250ICU护理查房康复锻炼的注意事项康复锻炼的注意事项1.切勿锻炼过度。康复锻炼虽然要消耗人体的
31、能量和养料，并破坏其细胞，切勿锻炼过度。康复锻炼虽然要消耗人体的能量和养料，并破坏其细胞，但引起的补偿更多，重建的也更强。这是康复的前提。补偿和重建都需要但引起的补偿更多，重建的也更强。这是康复的前提。补偿和重建都需要有足够的养料，它是在人体休息有足够的养料，它是在人体休息( (主要是在主要是在睡眠睡眠) )时进行的。因此，锻炼的时进行的。因此，锻炼的强度越大，需要的养料越多，需要的休息质量就越高。否则，就会疲劳过强度越大，需要的养料越多，需要的休息质量就越高。否则，就会疲劳过度。这不仅不能达到超量补偿，甚至不能获得等量恢复，将会大大影响康度。这不仅不能达到超量补偿，甚至不能获得等量恢复，将会
32、大大影响康复进程。复进程。2.2.预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。在开始锻炼预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。在开始锻炼时，应先做充分的准备活动。开始进行新康复锻炼动作时，应由家属在旁时，应先做充分的准备活动。开始进行新康复锻炼动作时，应由家属在旁保护，以保证安全。保护，以保证安全。3.3.想产生良好的锻炼效果，必须按规定的时间进行，不能缺课和中断，除非想产生良好的锻炼效果，必须按规定的时间进行，不能缺课和中断，除非疲劳过度而有意休息几天。时断时续地锻炼，不能使被锻炼的部位感受到疲劳过度而有意休息几天。时断时续地锻炼，不能使被锻炼的部位感受到一定的重复
33、性刺激，并不能产生适应性的反应。一定的重复性刺激，并不能产生适应性的反应。4.4.避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位, ,要全面兼顾各要全面兼顾各关节关节, ,肌肉肌肉, ,及各种不同功能及各种不同功能. .5.5.可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。从中总结本人对可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。从中总结本人对哪个动作反应较好或较差，哪段锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进哪个动作反应较好或较差，哪段锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进锻炼的有效办法，以鼓舞自己坚持锻炼，不断进步。锻炼的有效办
34、法，以鼓舞自己坚持锻炼，不断进步。l总之，长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的总之，长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的活动和体育锻炼，适当地参加一些有益的社会活动，正确地对待疾病，树活动和体育锻炼，适当地参加一些有益的社会活动，正确地对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗，这样才有助于疾病的康复。立战胜疾病的信心，积极地配合治疗，这样才有助于疾病的康复。2022-7-1251ICU护理查房 谢谢谢谢 大家！大家！2022-7-1252ICU护理查房 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、
35、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体
36、、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价
37、性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类
38、：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5
39、评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内
40、容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）l（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、
41、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生
42、学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）l2、床边查房：l入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）l护理评估：1、护理体检：生命
43、体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病
44、护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）l讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题
45、为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重
46、点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
