1、宽宽QRS波心动过速的波心动过速的鉴别诊断鉴别诊断VT (80%)SVT (20%)Stewart RB. Ann Intern Med 1986Wide QRS Complex Tachycardia QRS宽度宽度120ms心室率心室率100bpm规则或基本规则规则或基本规则WCT的定义的定义WCT的分类的分类1、窦性心动过速窦性心动过速2、室上速、室上速3、房扑、房扑4、房颤、房颤5、室性心动过速、室性心动过速RBBBLBBB室内阻滞室内阻滞差传差传显性预激显性预激合并合并以上各种心律失常之病因、临床表现、处理原则、预后迥然不同，故鉴别诊断至关重要。室上性心动过速室性心动过速鉴别鉴别宽宽
2、QRS波心动过速的分类波心动过速的分类6. 起搏器介导性心动过速（起搏器介导性心动过速（pacemaker mediated tachycardia，PMT） 典型的典型的PMT是指发生在双腔起搏系统中的环形是指发生在双腔起搏系统中的环形运动心动过速；运动心动过速； 广义的广义的PMT还包括起搏器的频率奔放。还包括起搏器的频率奔放。无无WCT中中80为为VT概念。概念。 任何任何WCT在无依椐表明由其它机制所致前，在无依椐表明由其它机制所致前，均初步拟诊为室速（医师对均初步拟诊为室速（医师对WCT进行鉴别进行鉴别时时VT的诊断率仅的诊断率仅32）常见的误区常见的误区易根据血流动力学做出易根据血
3、流动力学做出VT判断判断 临床上临床上VT时血流动力学常常是稳定的，患者可无时血流动力学常常是稳定的，患者可无明显症状。明显症状。 心动过速对血流动力学影响的主要因素更多与心心动过速对血流动力学影响的主要因素更多与心率、血压、基础心脏程度、左心室功能相关，而率、血压、基础心脏程度、左心室功能相关，而与是否为室速关系不大。与是否为室速关系不大。此外此外SVT时出现晕厥亦非少见。时出现晕厥亦非少见。常见的误区常见的误区过分关注室房分离这些指标过分关注室房分离这些指标(特异性强而敏感性特异性强而敏感性差差)。 文献报道仅文献报道仅50%的的VT有室房分离，而心电图有室房分离，而心电图仅可识别其中一半
4、，其余一半需用食管导联方仅可识别其中一半，其余一半需用食管导联方可显示。当心率可显示。当心率160bpm，要确定，要确定P波存在与波存在与否很困难。否很困难。 心室夺获或室性融合波出现率亦不高。心室夺获或室性融合波出现率亦不高。常见的误区常见的误区病史的价值病史的价值首先明确有无器质性心脏病首先明确有无器质性心脏病合并合并MI、扩心病、扩心病、HF时高度怀疑时高度怀疑VTMI+WCT，98可能可能VT先先MI, 后后WCT, 几乎几乎100VT AAD对对QRS宽度的影响宽度的影响心动过速频率愈快心动过速频率愈快, AAD减慢传导作用愈强减慢传导作用愈强 病史愈长病史愈长(3年年)，SVT可能
5、性愈大可能性愈大寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征颈静脉颈静脉“炮炮A波波”S1强弱不等强弱不等逐次心搏间的收缩压不等逐次心搏间的收缩压不等心电监测下行增加迷走张力动作心电监测下行增加迷走张力动作心动过速突然终止，心动过速突然终止，室上速室上速？显现显现VT的室房传导的室房传导显露房扑显露房扑/房颤房颤150 BPM的心率常为心房扑动伴的心率常为心房扑动伴2:l传导，预激并发房颤者心率常传导，预激并发房颤者心率常超过超过 200 BPM。体检的重点体检的重点心律的特征：心律的特征：室房分离室房分离心室夺获心室夺获室性融合波室性融合波QRS波图形的特征波图形的特征QRS波宽度波宽度额面电轴分析
6、额面电轴分析胸导联波形分析胸导联波形分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图长条记录有助发现心电图长条记录有助发现VA分离分离室房分离的间接征象室房分离的间接征象：ST-T不规整不规整室房分离室房分离aVF导联可见清晰导联可见清晰的的P波，呈室房分波，呈室房分离离室速时的心室夺获和融合波室速时的心室夺获和融合波V1EFC室速时的心室夺获和融合波室速时的心室夺获和融合波FCQRS宽度：愈宽，宽度：愈宽，VT可能性愈大。可能性愈大。 RBBB型型140ms、LBBB型型160ms，85为室为室速，尤窦律速，尤窦律QRS波正常时，但应注意室上速伴波正常时，但
7、应注意室上速伴左侧旁道前传，心室肥厚等，左侧旁道前传，心室肥厚等，140ms差传少见。差传少见。QRS波宽度的诊断意义波宽度的诊断意义应用这一标准时应注意应用这一标准时应注意 少数情况时，室速的少数情况时，室速的QRS波增宽不波增宽不明显，如特发性室速，束支折返性明显，如特发性室速，束支折返性室速、分支性室速（室速、分支性室速（120140 ms）。）。 需结合病史排除抗心律失常药物或需结合病史排除抗心律失常药物或其他药物对其他药物对QRS波宽度的影响。波宽度的影响。 QRS波越宽，需提示为室速，当波越宽，需提示为室速，当0.20秒时，几乎可以肯定为室速。秒时，几乎可以肯定为室速。 对同一个患
8、者的多次心动过速发作对同一个患者的多次心动过速发作的心电图，都是宽的心电图，都是宽QRS波时，提示波时，提示室速，如果有宽有窄，几乎可以排室速，如果有宽有窄，几乎可以排除室速。除室速。无人区电轴（无人区电轴（no mans land） 当当QRS波的额面平均电轴位于波的额面平均电轴位于-90 -180 区域区域 （西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴）（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴）心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反额面电轴额面电轴无人区电轴的意义无人区电轴的意义 窦性心律窦性心律: 95 属于病理性改变属于病理性改变 5 属于生理性变异属于生
9、理性变异 （又称（又称SSS综合征）综合征） WCT: 10的室速具有无人区电轴的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断无人区电轴诊断VT的特异性几乎的特异性几乎100% 心电轴极度右偏几乎肯定为心电轴极度右偏几乎肯定为VT胸导联波形分析胸导联波形分析胸前导联胸前导联QRS波同向性波同向性V1和和V6的的QRS波形态波形态 胸前胸前QRS导联同向性高度提示导联同向性高度提示VT约占室速心电图的约占室速心电图的20，而且负向同性与正向同性，而且负向同性与正向同性发生率几乎相同，各占发生率几乎相同，各占10，其对室速的诊断敏感，其对室速的诊断敏感性较低，但诊断的特异性较高，约为性较低，但诊断的特异性较
10、高，约为90。 如果是负向同向性，一般可以肯定为室速。如果是负向同向性，一般可以肯定为室速。如果是正向同向性，绝大多数为室速，少部分为室如果是正向同向性，绝大多数为室速，少部分为室上速伴左侧旁路前传，但这部分患者窦性心律时常上速伴左侧旁路前传，但这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的图形。常可以见到预激的图形。心电图的一般性分析心电图的一般性分析胸前导联胸前导联QRS波同向性波同向性胸前导联胸前导联QRS负向同向性负向同向性:几乎完全几乎完全VT 胸前导联胸前导联QRS正向同向性正向同向性:绝大多数绝大多数VT V1和和V6的的QRS波形态波形态左室室速图形（左室室速图形（V1主波向上）主波向
11、上）右室室速图形（右室室速图形（V1主波向下）主波向下） (一一) Wellens流程（流程（1978年）年） QRS时限时限140ms 电轴左偏超过电轴左偏超过30 室房分离与室性夺获室房分离与室性夺获 V1 呈呈RS或或RSr（兔耳型），（兔耳型），V6 呈呈rS或或QS型，型，R/S1。 室上性心动过速伴心室内差异性传导：室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间时间60 ms。 V6 有有Q波。波。 QRS波时限波时限 160 ms 注：用于右室室速的诊断（左束支样宽注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准中每波）四项标准中每一项对诊断一项对诊断VT都有极高的预测准确性，
12、但具有显著减慢心室内都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。(三三) Griffith流程（流程（1991年）年） 提示室速的变量：心梗病史、提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度。度。 aVF导联特征：导联特征：RBBB时呈时呈QS或主波向下，或主波向下，LBBB时时呈呈QS或或qR型诊
13、断为型诊断为VT； QRS呈不典型呈不典型BBB图型时诊断为图型时诊断为VT，以上均阴性诊，以上均阴性诊断为断为SVT 。 如果一个标准符合可能为室速，如果如果一个标准符合可能为室速，如果3到到4个符合则个符合则基本肯定为室速。基本肯定为室速。Griffith所定义的典型所定义的典型BBB诊断标准诊断标准V1导联导联V6导联导联RBBBrsR(Rr)Rs型，RS；Q波时限40 ms，振幅0.2 mVLBBBrS或QS型；r或Q波起点至S波最低点70 ms；R型，无Q波(四四) Brugada流程（流程（1991年）年） 4步流程步流程 胸前导联无胸前导联无RS型型QRS波波 RS间期间期100
14、ms 房室分离房室分离 具有室速具有室速QRS波的特征波的特征 （与（与SVT伴差传相鉴别伴差传相鉴别） Brugada法或法或Griffith法均不适合于与法均不适合于与WPW-SVT、双、双分支阻滞的分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈呈LBBB型的特发性型的特发性VT易误诊为易误诊为SVT。 3步流程步流程 V4V6导联以负向波为主导联以负向波为主 V4V6导联有导联有qR波波 房室分离房室分离 （与预激性心动过速相鉴别（与预激性心动过速相鉴别） (五五) Vereckei流程（流程（2007年）年）室房分离室房分离aVR导联出现起始导联出
15、现起始R波波QRS波形态无束支或分支阻滞形态波形态无束支或分支阻滞形态 Vi/Vt1Vi代表心室初始除极代表心室初始除极Vt代表心室终末除极代表心室终末除极室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞心室的初始初极在希浦系统，心室的初始初极在希浦系统，除极速度快，除极速度快，Vi值大；终末值大；终末除极在心室肌间，除极速度除极在心室肌间，除极速度慢，慢，Vt值小，值小，Vi/Vt1室速室速 心室的初始初极在心室肌间，心室的初始初极在心室肌间，除极速度慢，除极速度慢，Vi值小；终末值小；终末除极在希浦系统，除极速度除极在希浦系统，除极速度快，快，Vt值大，值大，Vi/Vt1Vi/Vt诊断标准的原理诊断标准的
16、原理u 从城市到农村u 先快后慢u 先陡后缓如何计算如何计算Vi/Vt多导联同步记录心电图多导联同步记录心电图要测量要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动值必须选择心室激动QRS 波群波群起点与终点清晰可认的导联。起点与终点清晰可认的导联。选择选择QRS 波呈双相或多相波的导联波呈双相或多相波的导联, 其其R波要波要高高, S 波又深的导联。以选择胸导为主波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用多选用V3 导联导联, 次之为次之为V5, 再次之为再次之为V2。个别也可选。个别也可选用肢体导联用肢体导联 Vi 和和Vt 值取绝对值值取绝对值, 不分正负不分正负(五五) Vereckei流程（流程（2
17、007年）年）局限性：局限性：不能识别束支折返性室速、分支型室速、旁道前传不能识别束支折返性室速、分支型室速、旁道前传性室速，因为上述心动过速可出现起始向上的向量。性室速，因为上述心动过速可出现起始向上的向量。Vi/Vt不适用于不适用于:l 局部心肌梗死如前室间隔梗死伴室上速时局部心肌梗死如前室间隔梗死伴室上速时, 梗死梗死心肌传导速度慢使心肌传导速度慢使Vi值病理性减小值病理性减小, Vt值增大值增大;l QRS波起点和终点难以辨认波起点和终点难以辨认;l 分支型室速伴窄分支型室速伴窄QRS波波;l 折返环路靠近希浦系。折返环路靠近希浦系。(六）六）aVR单导联诊断的单导联诊断的4步流程步流
18、程(2008年）年）Vereckei, et al. EHJ 2007; 28, 589600第一步第一步 QRS波起始波为波起始波为R波波 临床评价临床评价 482例：例：146例例QRS起始波起始波R波，波，144例例VT, 2例例SVT。 检出室速的敏感性检出室速的敏感性38.9%，特异性，特异性98.2%，正确诊，正确诊断率断率98.6%。第一步第一步 QRS波起始波为波起始波为R波波第二步：第二步：QRS波起始波起始r或或q波波40ms 临床评价临床评价 336例：符合例：符合QRS波起始波起始r或或q波波40ms标准标准74例，例，65例例VT，9例例SVT。 检出室速的敏感性检出
19、室速的敏感性38.8%，特异性，特异性91.8%，正确诊断，正确诊断率率87.8% 。第二步：第二步：QRS波起始波起始r或或q波波40ms第三步：第三步：QRS波起始部有顿挫波起始部有顿挫 临床评价临床评价 262例：例：37例例QRS波起始部有顿挫，波起始部有顿挫，32 例例VT，5例例SVT。 检出室速的敏感性检出室速的敏感性19.9%，特异性，特异性95%，正确诊断率，正确诊断率86.5% 。第三步：第三步：QRS波起始部有顿挫波起始部有顿挫第四步：第四步：Vi/Vt1第四步：第四步：Vi/Vt1 临床评价临床评价 225例：例：129例例 Vi/Vt1，117 例例VT，12例例SV
20、T；96例例Vi/Vt1， 84 例例SVT，12例例VT。 检出室速的敏感性检出室速的敏感性90.7%，特异性，特异性95%，正确诊断率，正确诊断率89.3% 第四步：第四步：Vi/Vt1存在问题存在问题Vi/Vt的局限性的局限性盲区（盲区（ aVR低电压）低电压）预激性心动过速预激性心动过速(六）六） aVR单导联诊断的单导联诊断的4步流程步流程优势优势诊断正确性高（诊断正确性高（91.5%） 优于优于Brugada 法（法（85.5%）简单省时好记，适合急简单省时好记，适合急诊应用诊应用室速！1.aVR1.aVR导联导联起始宽起始宽q qaVR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程小小 结结 鉴别上综合病史、临床表现鉴别上综合病史、临床表现 认真分析认真分析ECG特征特征 室房分离室房分离 胸前导联负向同向性胸前导联负向同向性 aVR，Vi/Vt 必要时食道电生理或心内电生理必要时食道电生理或心内电生理 Thanks ThanksThanks Thanks
