1、小肠的解剖小肠的解剖 小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，在正常人体内成人全长约小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，在正常人体内成人全长约5-7m; 血供：血供：空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。小肠的生理小肠的生理：小肠是食物消化和吸收的主要部位，每天经小肠分泌的液体量可达小肠是食物消化和吸收的主要部位，每天经小肠分泌的液体量可达8L。肠内容物不能正常运行、顺利肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，即称为通
2、过肠道，即称为肠梗阻肠梗阻肠管局部的病理生理变化肠管局部的病理生理变化1.1.肠蠕动增强肠蠕动增强2.2.肠腔积气积液、扩张肠腔积气积液、扩张3.3.肠壁充血水肿、血运障碍肠壁充血水肿、血运障碍全身性病理生理变化全身性病理生理变化1.1.体液丢失和电解质、酸碱平衡失调体液丢失和电解质、酸碱平衡失调2.2.全身性感染和毒血症全身性感染和毒血症3.3.呼吸和循环功能障碍呼吸和循环功能障碍病因和分类按发生的基本原因按发生的基本原因v机械性肠梗阻机械性肠梗阻v动力性肠梗阻动力性肠梗阻v血运性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍按肠壁有无血运障碍v单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻v绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻
3、的程度按梗阻的程度v完全性肠梗阻完全性肠梗阻v不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位按梗阻的部位v高位肠梗阻高位肠梗阻v低位肠梗阻低位肠梗阻病因和分类粪石粪石肿瘤肿瘤扭转扭转嵌顿嵌顿粘连粘连肠套叠肠套叠临床表现症状症状1.1.腹痛、腹痛、2.2.呕吐、呕吐、3.3.腹胀、腹胀、4.4.肛门停止排气排肛门停止排气排便便体征体征u腹部体征腹部体征 视：视：腹胀，肠型，蠕动波腹胀，肠型，蠕动波 触：触：腹块，腹膜刺激征腹块，腹膜刺激征 叩：叩：鼓音，移动性浊音鼓音，移动性浊音 听：听：肠鸣音亢进，减弱或消失肠鸣音亢进，减弱或消失u 全身全身 脱水、休克脱水、休克（晚期晚期）单纯性机械性肠梗阻单纯性
4、机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 腹痛间歇不断缩短腹痛间歇不断缩短 持续性腹痛持续性腹痛 疼痛程度不断加重疼痛程度不断加重麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 持续性胀痛持续性胀痛 临床表现临床表现腹痛腹痛高位肠梗阻高位肠梗阻 呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐出现早、频繁，呈反射性 呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻低位肠梗阻 呕吐出现较晚，为返流性呕吐出现较晚，为返流性 呕吐物常为带臭味的粪汁样物呕吐物常为带臭味的粪汁样物 血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体血运障碍时，呕吐物为血性或
5、棕褐色液体麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 呕吐呈溢出性呕吐呈溢出性临床表现临床表现呕吐呕吐程度与梗阻部位有关程度与梗阻部位有关高位肠梗阻高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹腹胀明显，遍及全腹临床表现临床表现腹胀腹胀u完全性肠梗阻完全性肠梗阻 停止排便排气停止排便排气u高位肠梗阻高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出u绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便可排出血性或果酱样便临床表现临床表现肛门停止排气排便肛门停止排气排便临床表现体征u 腹部体征腹部体征 视：视：腹胀，肠型，蠕动波腹胀，
6、肠型，蠕动波 触：触：腹块，腹膜刺激征腹块，腹膜刺激征 叩：叩：鼓音，移动性浊音鼓音，移动性浊音 听：听：肠鸣音亢进，减弱或消失肠鸣音亢进，减弱或消失u 全身全身 脱水、休克脱水、休克（晚期晚期）辅助检查u 实验室检查实验室检查 : :血常规及血电解质检查血常规及血电解质检查u 指肠指检指肠指检 u X X 线检查线检查: :一般可见多个阶梯状液平一般可见多个阶梯状液平常见的机械性肠梗阻1.粘连性肠梗阻临床上最常见，且以腹部手术后发生的肠粘连最多见，主要为机械性肠梗阻的表现2.肠扭转最常发生于小肠，其次是乙状结肠小肠扭转多见于青壮年，常在饱餐后立即进行剧烈活动而发病乙状结肠扭转多见于男性老年人
7、，常有便秘习惯3.肠套叠肠套叠是小儿肠梗阻的常见原因，其中回盲部肠套叠多见幼儿型肠套叠：腹痛、腹部包块和便血为三大典型症状成人型肠套叠：不完全性肠梗阻表现和腹部包块4.肠蛔虫堵塞最多见于儿童，腹部常可扪及变形、变位的条索状团块 蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻治疗原则是解除梗阻和纠正因梗阻引起的全身生理紊乱非手术治疗手术治疗非手术治疗 适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻或粪块堵塞引起的肠梗阻治疗：治疗：1 1纠正水、电、酸、硷平衡紊乱。纠正水、电、酸、硷平衡紊乱。 2 2禁食；胃肠减压；禁食；胃肠减压；
8、 3 3防治感染和毒血症；应用抗生素。防治感染和毒血症；应用抗生素。 自觉腹痛减轻或基本消失；自觉腹痛减轻或基本消失； 排便排气、稀便，有多量的气体随便排出；排便排气、稀便，有多量的气体随便排出； 排便排气后腹胀消失或减轻；排便排气后腹胀消失或减轻； 平片示液平消失，小肠内气体减少，大量气平片示液平消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。体进入结肠。手术治疗适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。道畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。 手术方法：手术方法： 粘连松解术；粘连松解术； 肠 套 叠肠 套 叠 /
9、/ 扭 转 复 位 术 ；扭 转 复 位 术 ； 肠切开取除异物肠切开取除异物 肠切除吻合术；肠切除吻合术； 短路术；短路术； 肠造口术。肠造口术。 去除病因；去除病因； 处理病变肠管；处理病变肠管； 肠通畅。肠通畅。非手术治疗1.1.饮食：饮食： 应禁食，待肛门排气后方可进食。应禁食，待肛门排气后方可进食。2.2.胃肠减压：胃肠减压： 是治疗肠梗阻的重要措施之一，注是治疗肠梗阻的重要措施之一，注意胃管护理，待肛门排气后方可拔除。意胃管护理，待肛门排气后方可拔除。3.3.体位：体位： 生命体征平稳可取半卧位。生命体征平稳可取半卧位。4.4.缓解疼痛：缓解疼痛： 无肠绞窄或肠麻痹可用抗胆碱药物缓
10、无肠绞窄或肠麻痹可用抗胆碱药物缓解疼痛。解疼痛。5.5.缓解腹胀：缓解腹胀：持续胃肠减压，如无肠绞窄，可从胃持续胃肠减压，如无肠绞窄，可从胃管注入石蜡油。管注入石蜡油。6.6.呕吐的护理：呕吐的护理： 呕吐时坐起或头侧向一边，及时呕吐时坐起或头侧向一边，及时清除口腔内呕吐物，注意记录观察呕吐物的颜色、清除口腔内呕吐物，注意记录观察呕吐物的颜色、量和性状量和性状非手术治疗7.7.严格记录出入液量。严格记录出入液量。8.8.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。9.9.防治感染和毒血症。防治感染和毒血症。10.10.严密观察病情变化。严密观察病情变化。严密观察生命体征变化，腹
11、痛、严密观察生命体征变化，腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况，注意绞窄性肠梗阻的出现。腹胀、呕吐及腹部体征情况，注意绞窄性肠梗阻的出现。11.11.配合医生做好病因治疗。配合医生做好病因治疗。术后1.1.体位：体位： 生命体征平稳可取半卧位。生命体征平稳可取半卧位。2.2.禁食；胃肠减压：禁食；胃肠减压：注意胃管护理，待肛门排气后方可注意胃管护理，待肛门排气后方可拔除。之后逐步恢复饮食。（流质拔除。之后逐步恢复饮食。（流质- -半流半流- -普食）普食）3.3.严密观察病情变化。严密观察病情变化。BP,P,T,RBP,P,T,R的监测。的监测。胃管、腹腔引流管、尿管等引流管的护理：固定、通畅、胃管
12、、腹腔引流管、尿管等引流管的护理：固定、通畅、量、质。量、质。4.4.并发症的预防和护理并发症的预防和护理( (肺炎、出血、腹腔感染、肠瘘等）。肺炎、出血、腹腔感染、肠瘘等）。5.5.正确执行医嘱：抗炎、止血、镇痛、营养支持。正确执行医嘱：抗炎、止血、镇痛、营养支持。谢 谢！肠瘘肠瘘Intestinal Fistula肠瘘是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异肠瘘是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或至体常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或至体外。外。是腹部外科中的常见重症疾病之一。是腹部外科中的常见重症疾病之一。95%95%以上
13、是后天发生以上是后天发生的。的。病死率高（病死率高（15%-25%15%-25%）。）。按肠腔是否与体表相通：按肠腔是否与体表相通： 瘘出体表者称为外瘘。瘘出体表者称为外瘘。 通 入 另 一 肠 襻 或 其 它 空 腔 脏 器 者 称 为 内 瘘 。通 入 另 一 肠 襻 或 其 它 空 腔 脏 器 者 称 为 内 瘘 。1丢失大量肠内消化液水、电酸硷平衡失调循环血量降低肾功能障碍、末梢循环衰竭。2肠内营养物质的丢失营养不良恶病质。3消化道的肠液外瘘瘘周围皮肤和组织糜烂继发感染和出血、败血症。病理生理病理生理多数肠瘘在发生后36个月以内自行愈合，不能愈合的特殊原因：1瘘口较大；2瘘口远侧端有肠
14、道梗阻；3肠管的粘膜翻出（唇状瘘），或瘘管内已有皮肤的上皮组织生长；4肠瘘的内、外口之间存在脓肿而引流不畅，或瘘管附近有异物；5继发肠道癌肿、结核、局限性肠炎等病理性肠瘘。1伤口或引流口出现肠液、粪便、气体、肠粘膜时诊断即可确立； 流出物的性质和数量取决于瘘口的部位高低和大小，高位瘘因肠液的大量丢失，短时间出现脱水、电解质紊乱和营养的消耗。 十二指肠瘘含有胆汁、胰液，引起脱水、酸中毒、急性肾衰、恶病质。 空肠瘘黄色蛋花样液，影响较上为小。 回肠瘘肠内容物已经形成、刺激性较小。 结肠瘘排出物为半成形或成形大便，对全身及瘘口周围皮肤影响不大。诊断诊断2瘘道造影： 向瘘管内注入造影剂、可以观察瘘的位
15、置、瘘口的大小和深浅。3GI/钡灌： 明确肠管病变的位置、性质、瘘口的确切位置。4病理检查： 可以发现有无特异性感染和肿瘤，明确肠瘘不愈合的原因。 早期肠瘘，多用非手术治疗，不能自行愈合者，再手术。（一）维持水、电解质平衡及营养* 经胃肠道补充营养（TEN）：口服和管饲；高位瘘可从瘘口插入远端肠管/空肠造口给予；低位瘘则口服或经空肠插管造口。* 从静脉给予：深静脉高营养（TPN），可以满足且超过需要而达到正氮平衡。 肠瘘的治疗肠瘘的治疗（二）肠瘘的局部处理1.保护瘘口周围皮肤：氧化锌油膏等。2.吸：持续吸引外漏的肠液，促进炎症感染的消退，为瘘的愈合提供条件。3.堵：机械堵塞或封闭肠瘘，一般在肠瘘发生二周后进行，此时瘘口炎症感染消退、肉芽组织生长，可以用凡士林、橡皮片、医用胶等堵塞瘘口，结肠液流入远侧肠管而不溢出体外，以管状瘘效果好。（三）肠瘘的手术治疗 可在瘘管发生三个月左右实行，适应于以下情况：* 人工造瘘已三个月，已不需要继续存在者；* 唇状瘘、管状瘘经长时间治疗不愈者或远端有梗阻者；* 高位空肠瘘。
