1、功能性胃肠病功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorder) 一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综合征， 临床表现主要是胃肠道(包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门)的相关症状，因症状特征而有不同命名。 常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等其他功能性症状，且多伴有精神因素的背景。 需经检查排除器质性病因方可确诊。 A. 功能性食管疾病 A1. 功能性烧心* A2. 推测源自食管的功能性胸痛* A3. 功能性吞咽困难* A4. 癔球症*B. 功能性胃十二指肠疾病 B1. 功能性消化不良* B1a餐后不适综合征* B1b上腹疼痛综合征*B2. 嗳气症B2
2、a吞气症*B2b非特异性过度嗳气*B3. 恶心呕吐B3a慢性特发性恶心*B3b功能性呕吐*B3c周期性呕吐综合征*B4.反刍综合征*C. 功能性肠道疾病C1. 肠易激综合征*C2. 功能性腹胀*C3. 功能性便秘*C4. 功能性腹泻*C5. 非特异性功能性肠病*D. 功能性腹痛综合征*E胆囊和Oddi括约肌功能障碍E1胆囊功能障碍E2功能性胆道Oddi括约肌疾病E3胰腺Oddi括约功能障碍F. 功能性肛门直肠疾病F1功能性大便失禁*F2功能性肛门直肠痛F2a. 慢性肛门痛*F2a1. 肛提肌综合征F2a2. 非特异性肛门直肠痛F2b痉挛性肛门痛*F3功能性排便障碍F3a. 不协调性排便F3b.
3、 排便推进力不足G. 新生儿和婴幼儿功能性疾病G1新生儿反胃G2新生儿反刍综合征G3周期性呕吐综合征G4新生儿肠绞痛G5功能性腹泻G6新生儿排便困难G7功能性便秘H儿童和青少年功能性疾病H1呕吐和吞气症H1a青少年反刍综合征*H1b周期性呕吐综合征H1c吞气症*H2腹痛相关的功能性胃肠病H2a功能性消化不良*H2b肠易激综合征*H2c腹型偏头痛*H2d儿童功能性腹痛*H2d1儿童功能性腹痛综合征*H3便秘和大便失禁H3a功能性便秘*H3b非潴留性大便失禁*第一节第一节 功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良(functional dyspepsia，FD) 是指具有由胃和十二
4、指肠功能紊乱引起的症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征。 主要症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。流行病学 FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。 欧美的调查表明，普通人群中有消化不良症状者占1941， 我国FD占胃肠病专科门诊患者的50。 FD已成为现代社会中一个主要的医疗保健问题。病因和发病机制 病因和发病机制至今尚未清楚 精神社会因素？焦虑、抑郁积分显著高于正常人 幽门螺杆菌感染？ 约半数FD患者有幽门螺杆菌感染及由此而引起的慢性胃炎 十二指肠对胃酸的敏感性增加 ？酸灌注十二指肠可引起症状 病理生理学
5、改变：动力障碍：内脏感觉过敏：胃底对食物的容受性舒张功能下降：临床表现 主要症状包括 上腹痛、 上腹灼热感、 餐后饱胀和早饱可同时存在 上腹胀、 嗳气、 食欲不振、 恶心、呕吐等。 精神症状：失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中罗马标准分为两个临床亚型 上腹痛综合征(eplgastric para syndrome，EPS)：上腹痛和(或)上腹灼热感；餐后不适综合征(postprandial distress syndrome，PDS)：餐后饱胀和(或)早饱。两型可有重叠。 诊断和鉴别诊断 a诊断标准： 有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状之一种或多种，呈持续或反复发作的慢性过程(罗马标准
6、规定病程超过半年，近3个月来症状持续)；上述症状排便后不能缓解(排除症状由肠易激综合征所致)；排除可解释症状的器质性疾病。 功能性消化不良*必须包括1. 以下1条或多条: a.餐后饱胀不适 b.早饱感 c.上腹痛 d.上腹烧灼感2. 没有可以解释上述症状的功能性疾病。 *诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。餐后不适综合征*必须包括以下1条或2条: 1. 进食正常食量后的出现餐后饱胀不适感,每周至少发生数次。 2. 早饱感,抑制了正常进食,每周至少发生数次。 *诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 支持诊断的标准: 1. 上腹部胀气或餐后恶心或过度打嗝。 2. 可能同时存
7、在上腹疼痛综合征。上腹疼痛综合征*必须包括以下所有条件: 1. 中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感,每周至少1次。 2. 间断性疼痛。 3. 不是全腹痛,不位于腹部其他部位或胸部。 4. 排便或排气后不能缓解。 5. 不符合胆囊或Oddi括约肌疾病的诊断标准。 *诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 支持诊断的标准: 1. 疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛。 2. 疼痛通常由进食诱发或缓解,但也可能在禁食时发生。 3. 可能同时存在餐后不适综合征。 既要求不漏诊器质性疾病， 又不应对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。 器质性疾病的“报警症状和体征”： 45岁以上，近期出现消化不良
8、症状； 有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、 腹部肿块、黄疸等； 消化不良症状进行性加重。有有“报警症状和体征报警症状和体征”者者彻底检查直至找到病因彻底检查直至找到病因45岁以下且无“报警症状和体征”者 可选择基本的实验室检查和胃镜检查。 亦可先予经验性治疗24周观察疗效， 对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。鉴别诊断： 食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病 如消化性溃疡、胃癌等； 各种肝胆胰疾病； 由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状 如糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病等； 药物引起的上消化道症状 如服用非甾体类消炎药； 其他功能性胃肠病和动力障碍性疾病 如胃食管反流病、肠
9、易激综合征等。 不少FD患者常同时有胃食管反流病、肠易激综合征及其他功能性胃肠病并存，临床上称之为症状重叠。 功能性消化不良治疗 a治 疗 (一)一般治疗 (二)药物治疗 1抑制胃酸分泌药 2促胃肠动力药 3根除幽门螺杆菌治疗 4抗抑郁药 第二节 肠易激综合征 a肠易激综合征(irritablebowel syndrome，IBS) 是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。腹部疼痛不适腹部疼痛不适排便习惯改变排便习惯改变流行病学 本病是最常见的一种功能性肠道疾病。 在普通人群进行问卷调查，有IBS症状者欧美报道为1020， 我国北京和广州的
10、报道分别为73和56。 患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。 男女比例约1：2。新近研究结果 西方国家IBS患病率为524， 大洋洲国家约1117， 非洲国家10左右， 亚洲国家510。 北京2000年的患病率为0.82(Rome标准)和7.26(Manning标准)，较亚洲平均水平偏低； 广州2001年为5.6 、广东2004年5.62；香港2002年患病率为6.6，与亚洲其他国家水平相近。IBS病因和发病机制 病因和发病机制尚不清楚，与多种因素有关。 胃肠动力学异常和内脏感觉异常 肠道感染后和精神心理障碍是发病的重要因素。 病 因(一)胃肠动力学异常 (二)内脏感觉异常 (三)精神因
11、素 (四)感染 (五)其他 胃肠动力学异常 腹泻型IBS患者在餐后或肠道受到刺激后，结肠平滑肌的收缩幅度、收缩频率和峰电位明显增强，结肠集团运动增加可致腹痛和排便。 便秘型IBS患者结肠对进餐的反应减少，表现为进标准餐后，升、横、降结肠反应减弱。 近年来对全胃肠道研究发现，食管、胃、小肠、回盲肠部以及胆囊等也在一定程度上存在“易激性”，尤其是小肠，目前被认为是与IBS症状产生有密切关系的部位 内脏感觉异常 众多研究证实，IBS对结肠直肠气囊扩张的敏感性增强，疼痛阈值降低。 IBS患者空肠和食管也表现出高敏感性。 IBS患者内脏高敏感性存在差异，内脏感觉过敏的部位具有个体化的特性，有的患者表现为
12、直肠感觉过敏，有的则表现为小肠感觉过敏。 精神因素 IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。 IBS患者体内5羟色胺(5-HT) 增加，一方面导致内脏传人神经及肠神经系统高敏感，激活多种神经活性物质，使参与脑一肠调节的化学信号异常；另一方面5-HT作用于各种受体，引起IBS患者的肠道感知、运动和分泌的改变从而产生各种症状。 感染 部分急性肠道感染的患者在病愈后出现了IBS症状，提示IBS可能与感染相关。 其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定相关性。 (1)肠道感染可使促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)的合成和释放增加，部分患者感染后中枢CRF
13、神经元的功能异常持续存在，从而CRF对胃肠运动和分泌功能持续影响。 (2)某些感染肠道的病原体直接破坏肠黏膜屏障，也可以通过内毒素或细胞因子破坏肠黏膜，使其通透性增加。 其他 约13患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。 发现某些肽类激素如缩胆囊素等可能与IBS症状有关 肠易激综合征临床表现 临床表现 起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。最主要的临床表现： 腹痛 排便习惯改变 粪便性状的改变。 IBS症状症状(一)腹痛 (二)腹泻 (三)便秘 (四)其他症状 (五)全身症状 n部位不定，下腹和左下腹多见。部位不
14、定，下腹和左下腹多见。n多于排便或排气后缓解。多于排便或排气后缓解。n睡眠中痛醒者极少。睡眠中痛醒者极少。n每日每日3 35 5次左右，少数严重发次左右，少数严重发作期可达十数次。作期可达十数次。n大便多稀糊状，也可为成形软大便多稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有黏液，部便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，分患者粪质少而黏液量很多，n绝无脓血。排便不干扰睡眠。绝无脓血。排便不干扰睡眠。n部分腹泻与便秘交替发生。部分腹泻与便秘交替发生。 n排便困难，粪便干排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面状或细杆状，表面可附黏液。可附黏液。 n腹胀感，可有排腹胀
15、感，可有排便不净感、排便便不净感、排便窘迫感。部分患窘迫感。部分患者同时有消化不者同时有消化不良症状。良症状。部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状( (六六) )体征体征 无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。 (七)分型 根据临床特点可分为： 腹泻型、 便秘型 腹泻便秘交替型。 诊断和鉴别诊断 最新的罗马诊断标准： (1)病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项： 症状在排便后改善； 症状发生伴随排便次数改变； 症状发生伴随粪便性状
16、改变。(2)以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断： 排便频率异常(每天排便3次或每周3次)； 粪便性状异常(块状硬便或稀水样便)； 粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不尽感)； 黏液便； 胃肠胀气或腹部膨胀感。(3)缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。鉴别诊断： 腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。 腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中要注意与常见的乳糖不耐受症鉴别。 便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中功能性便秘及药物不良反应引起的便秘常见，应注意详细询问病史。 治 疗 (一)一般治疗 (二)针对主要症状的药物治疗 1胃肠解痉药 2止泻药 3泻药 4抗抑郁药 5其他 (三)心理和行为疗法 a
