1、便秘及其治疗太干太硬太困难传统便秘的概念便秘便秘- -ROME ROME 诊断标准诊断标准 在过去的在过去的1212个月中至少有个月中至少有1212周（这周（这1212周不一定是连续的）有以周不一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上下症状中的两个或两个以上：a. 排便费力排便费力b. 排出硬质粪便排出硬质粪便c. 排便不尽感排便不尽感d. 肛门直肠阻塞感肛门直肠阻塞感e. 手法辅助排便情况手法辅助排便情况f. f. 每周排便少于每周排便少于3 3次次慢性便秘的病因构成比慢性便秘的病因构成比慢性便秘的分型及常见疾病慢性便秘的分型及常见疾病 慢传输型便秘慢传输型便秘 ( ();); 出口梗阻型
2、便秘出口梗阻型便秘 （）（）; ; 混合型便秘混合型便秘 ( () )。 慢传输型便秘慢传输型便秘 是由于胃肠道传输功能障碍，肠内容物通过缓慢，包括全胃肠道传输功能障碍和结肠传输功能障碍引起的便秘，临床上又以结肠传输功能障碍多见。 出口梗阻型便秘出口梗阻型便秘 是由于肛管和直肠的功能异常导致的便秘。III.III.混合型混合型： 结肠传输功能障碍、功能性出口处梗阻同时存结肠传输功能障碍、功能性出口处梗阻同时存在。在。常见疾病常见疾病I.I.结肠传输功能障碍型结肠传输功能障碍型先天性巨结肠先天性巨结肠成人巨结肠成人巨结肠结肠无力结肠无力痉挛性结肠痉挛性结肠部分结肠冗长部分结肠冗长II.II.直肠
3、排空障碍型（功能性出口处梗阻）：直肠排空障碍型（功能性出口处梗阻）：直肠前膨出症直肠前膨出症直肠内脱垂；直肠粘膜内套叠直肠内脱垂；直肠粘膜内套叠盆底痉挛综合征；耻骨直肠肌肥厚盆底痉挛综合征；耻骨直肠肌肥厚内括约肌失弛缓内括约肌失弛缓肠疝（直肠子宫陷凹滑动性内疝）肠疝（直肠子宫陷凹滑动性内疝）子宫内膜异位症子宫内膜异位症会阴下降综合征会阴下降综合征骶直分离骶直分离一般治疗（常规治疗）一般治疗（常规治疗） (1)(1)、饮食、饮食 (2)(2)、合理使用泻药、合理使用泻药 (3)(3)、含双歧杆菌的制剂及胃肠动力药物、含双歧杆菌的制剂及胃肠动力药物 (4)(4)、用生物反馈行为训练、用生物反馈行为
4、训练 (5)(5)、改变不良生活方式、改变不良生活方式, ,增加活动增加活动 (6)(6)、心理辅导、心理辅导1 1、慢传输型便秘的外科治疗、慢传输型便秘的外科治疗手术适应证： (1)非手术治疗效果不佳； (2)结肠传输试验等证实有全结肠或节段性结肠慢传输,或结肠测压证实有结肠无力; (3)病史5年以上； (4)有确切的结肠无张力的证据; (5)无出口处梗阻; (6)肛管有足够的张力; (7)临床上无明显的焦虑、忧虑及精神异常; (8)无弥漫性肠道运动失调的临床证据。 2、出口性便秘的外科治疗、出口性便秘的外科治疗直肠前突的手术适应证为: 直肠前突排粪造影直径4cm; 排粪造影可见钡潴留,钡剂
5、不能或只能部分排空; 直肠和(或)阴道症状长达12个月; 饮食纤维量35g/d,为期4周仍不能解除症状; 需用手指经直肠或阴道协助直肠排空。病例介绍病例介绍病例一患者，女，45岁15岁时出现排便困难，排便费力30-45分/次14年前在外院行痔疮手术，术后排便症状改善，排便时间缩短为15分钟8年前行肛瘘手术，术后排便情况急剧恶化，排便时间大幅延长，最长可达10余小时，伴排便不尽感、左下腹疼痛，便不成形，为糊状大便有黏液4年前，症状最重，自觉肛门内左侧堵塞感，排便时加重，每次排便需5-6小时有时需10多个小时，常需用手按摩腹部，从右上腹逐渐向左上腹致左下腹按摩直至有便意，肛口手助排便患者近2年来，
6、食欲差（不敢正常进食），明显消瘦 肛门指诊肛门指诊肛管较紧有轻度反常收缩直肠粘膜松弛直肠前突 排粪造影排粪造影直肠前突直肠前突IIII，直肠粘膜脱垂，直肠内套叠，会阴下降；，直肠粘膜脱垂，直肠内套叠，会阴下降； 结肠慢传输试验结肠慢传输试验4848小时小时7272小时小时结肠慢传输试验示排空时间延长结肠慢传输试验示排空时间延长 下消化道造影下消化道造影盆底疝盆底疝纤维结肠镜纤维结肠镜示直肠多发息肉，直肠炎 诊断诊断 混合型便秘 直肠前突II 直肠粘膜脱垂 直肠内套叠 会阴下降术后病理术后病理术中术中术式术式部分肠管粘膜轻度慢性炎症表现，部分肠管粘膜轻度慢性炎症表现，部分肠壁肌层增厚，肌间神经丛
7、减少部分肠壁肌层增厚，肌间神经丛减少结肠次全切除术结肠次全切除术+ +盆底抬高术盆底抬高术左半结肠明显增长，肠管变薄，左半结肠明显增长，肠管变薄，变细，盆底松弛明显变细，盆底松弛明显随访随访 术后病情明显好转,排便一次需10分钟 一月后,再次出现排便困难,无便意.术后下消化道造影术后下消化道造影直肠下段扩张明显直肠下段扩张明显再次手术再次手术随访随访耻骨直肠肌离断术耻骨直肠肌离断术病情好转病情好转病例二病例二 男，37岁 下腹坠胀，排便困难10余年 无明显便意，每天排便2-3次，每次约30分钟 无需手助排便，排黄色成形软便 口服泻药或用开塞露后症状可稍好转病例特点病例特点：专科检查肛口松紧适度
8、无明显肛门狭窄无反向收缩有黏膜堆积感辅助检查乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查结肠传输实验结肠传输实验直肠测压直肠测压排粪造影排粪造影排粪造影检查 未见明显直肠黏膜内脱垂，无直肠前突及耻骨直肠未见明显直肠黏膜内脱垂，无直肠前突及耻骨直肠肌痉挛，但直肠上段肠管似乎有折叠。肌痉挛，但直肠上段肠管似乎有折叠。乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查 进镜进镜15cm15cm，直肠弯曲较大，直肠瓣突出明显，镜身，直肠弯曲较大，直肠瓣突出明显，镜身不能通过，黏膜松弛不明显，无明显占位。不能通过，黏膜松弛不明显，无明显占位。下消化道造影未见明显异常未见明显异常结肠传输实验结肠传输实验直肠测压直肠测压未见明显异常未见明显异常
9、诊断诊断 出口梗阻型便秘出口梗阻型便秘距肛门距肛门12cm12cm直肠瓣向直肠瓣向腔中突出腔中突出, ,使直肠走行呈折叠状，使直肠走行呈折叠状，形成隔断，将突出直肠瓣压形成隔断，将突出直肠瓣压向肠壁后，肠腔畅通，向肠壁后，肠腔畅通，直肠瓣缝扎固定于肠壁，直肠瓣缝扎固定于肠壁，痊愈痊愈口服福松，及局口服福松，及局部应用太宁栓部应用太宁栓术中所见术中所见术中所见手术手术愈后愈后随访随访 排便困难明显改善，排便困难明显改善，10-1510-15分钟以内分钟以内 排便次数减少，排便次数减少，1-21-2次次/ /日，无便不尽感及腹胀日，无便不尽感及腹胀 不需服用任何泻剂不需服用任何泻剂 现正常工作现正
10、常工作 便秘治疗的新观点便秘治疗的新观点 便秘最初病因便秘最初病因慢传输型或混合型便秘慢传输型或混合型便秘肛门部的普通病肛门部的普通病属于继发性便秘属于继发性便秘胃肠功能紊乱病症胃肠功能紊乱病症生物生物- -心理心理- -社会社会医学综合模式医学综合模式1、手术指针的选择以内科保守为主，以内科保守为主，手术指征较严格手术指征较严格放宽手术指针放宽手术指针-内科保守治疗无效内科保守治疗无效患者无明显手术禁忌患者无明显手术禁忌且有手术愿望且有手术愿望传统观念传统观念我们的观点我们的观点特别是出口梗阻型特别是出口梗阻型便秘，简单的针对便秘，简单的针对肛门部的普通手术肛门部的普通手术内括约肌离断内括约
11、肌离断PPH直肠黏膜柱状缝合术直肠黏膜柱状缝合术直肠前突修补术直肠前突修补术都可能收到都可能收到良好的效果良好的效果肛门部的肛门部的普通手术普通手术肛门的解剖改变肛门的解剖改变使之变直、变通畅，利于大便的排出使之变直、变通畅，利于大便的排出心理因素心理因素手术可使患者认为便秘的原因已解除，手术可使患者认为便秘的原因已解除，树立良好的信心树立良好的信心不会加重病情，不会对患者造成太大的伤害不会加重病情，不会对患者造成太大的伤害失败失败2 2、手术方式的选择、手术方式的选择 具体情况具体分析具体情况具体分析多种多样多种多样手术方式手术方式首先要详细了解患者排便的整个过程直肠前突，直肠前突，直肠黏膜内脱垂，直肠黏膜内脱垂，耻骨直肠肌痉挛耻骨直肠肌痉挛盆底疝，盆底疝，慢传输型便秘慢传输型便秘有便意但排不出大便没有便意没有便意有便意但排不出大便有便意但排不出大便认真参阅辅助检查分析病情认真参阅辅助检查分析病情病情病情辅助检查辅助检查临床症状临床症状体格检查体格检查正确认识病情正确认识病情确定最适合的手术方式确定最适合的手术方式病情病情
