1、肺动脉高压的分类与诊治肺动脉高压的分类与诊治首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所谢万木谢万木20092009年年1111月月肺动脉高压的基本概念肺动脉高压的基本概念o诊断标准诊断标准: : 海平面，右心导管检查海平面，右心导管检查n 静息状态，静息状态，mPAP mPAP 25mmHg25mmHg，或，或n 运动状态，运动状态，mPAP mPAP 30mmHg30mmHg注意：肺动脉压力并不一定表示病情严重程度注意：肺动脉压力并不一定表示病情严重程度n肺动脉压力与肺血管阻力、心排血量的关
2、系：肺动脉压力与肺血管阻力、心排血量的关系：PAP=PVRPAP=PVRCOCOn严重的患者，肺动脉压力可能并不高严重的患者，肺动脉压力可能并不高n患者症状和预后主要取决于患者症状和预后主要取决于PVRPVR对右心功能和心排血量的影响对右心功能和心排血量的影响 王辰, 等. 中华内科杂志. 1991, 30(8): 502-505 Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43: 5s-12s肺动脉高压的基本概念肺动脉高压的基本概念 1.1 1.1 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 1.2 1.2 遗传性肺动脉高压遗传性肺动脉高压BMPR2BMPR
3、2ALK1,endoglinALK1,endoglinunknownunknown 1.3 1.3 药物或毒素相关性肺动脉高压药物或毒素相关性肺动脉高压 1.4 1.4 疾病相关性肺动脉高压疾病相关性肺动脉高压 结缔组织疾病结缔组织疾病 HIV HIV感染感染 门脉高压门脉高压 先天性心脏病先天性心脏病 血吸虫病血吸虫病 慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血 1.5 1.5 新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压 收缩功能不全收缩功能不全 舒张功能不全舒张功能不全 瓣膜疾病瓣膜疾病 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 间质性肺病间质性肺病 睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍 肺泡低通气综合征肺泡低通气综合征
4、 长期居住高原环境长期居住高原环境 肺部发育异常肺部发育异常 血液系统疾病：骨髓增生异常、脾切除血液系统疾病：骨髓增生异常、脾切除 系统性疾病系统性疾病 结节病、肺组织细胞增多症X，肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎 代谢性疾病代谢性疾病 糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病 其他：其他：肿瘤阻塞、纤维纵隔炎、慢性肾功能衰竭透析治疗1. 动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压1. 肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤样增肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤样增生症生症2. 左心疾病相关性肺动脉高压左心疾病相关性肺动脉高压3. 肺部疾病和肺部疾病和/或低氧相关性肺动脉高压或低氧相关性肺动脉高压4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血
5、栓栓塞性肺动脉高压5. 其他其他 肺动脉高压的分类（肺动脉高压的分类（Dana Point, 2008Dana Point, 2008）肺动脉高压的分类肺动脉高压的分类 与治疗选择密切关联与治疗选择密切关联肺动脉高压的诊断策略o Screen筛查与初步诊断筛查与初步诊断n病史与查体、胸片、心电图、心脏超声病史与查体、胸片、心电图、心脏超声o Diagnose确定诊断确定诊断n右心导管检查（可结合肺动脉造影及急性血管反应试验）右心导管检查（可结合肺动脉造影及急性血管反应试验）p Distinguish明确类型及基础疾病或危险因素明确类型及基础疾病或危险因素n血清学检查（包括免疫学检查、甲状腺功能
6、、血清学检查（包括免疫学检查、甲状腺功能、HIVHIV、肝炎等）、肝炎等）nV/QV/Q扫描、肺功能、肺动脉造影、多导睡眠监测等扫描、肺功能、肺动脉造影、多导睡眠监测等o Evaluate病情评估病情评估n肺动脉高压功能分级、肺动脉高压功能分级、6MWD6MWD、心肺运动试验、血流动力学参数、心肺运动试验、血流动力学参数McGoon M, et al. Chest. 2004,126:14-34Screen筛查与初步诊断筛查与初步诊断l法国注册研究资料显示：法国注册研究资料显示：从出现症状到确诊，平均从出现症状到确诊，平均27m27m75%75%以上患者诊断时为以上患者诊断时为NYHA 3NY
7、HA 3或或4 4级级o加强高危患者的筛查加强高危患者的筛查超声心动图超声心动图n家族肺动脉高压病史家族肺动脉高压病史n结缔组织疾病结缔组织疾病n先天性心脏病先天性心脏病nVTEVTE病史病史n门脉高压门脉高压n应用减肥药物史应用减肥药物史Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006,173: 102330Screen筛查与初步诊断筛查与初步诊断o 增强诊断意识，重视非特异性检查的提示诊断价值增强诊断意识，重视非特异性检查的提示诊断价值内科医师的基本功：问诊、查体、心电图、胸片等内科医师的基本功：问诊、查体、心电图、胸片等n症状：症状：活动
8、后呼吸困难，尤其是没有明显的心肺疾病征象，或不能用基础活动后呼吸困难，尤其是没有明显的心肺疾病征象，或不能用基础心肺疾病解释；心肺疾病解释；乏力乏力n体征：体征：P P2 2增强，三尖瓣区全收缩期杂音；增强，三尖瓣区全收缩期杂音；以及颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等；以及颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等；肺部听诊常正常。肺部听诊常正常。Screen筛查与初步诊断筛查与初步诊断n心电图：心电图： 反映：右心室肥大或负荷增加，右房扩大；反映：右心室肥大或负荷增加，右房扩大； 对于重度对于重度PHPH，其敏感性，其敏感性55%55%，特异性，特异性70%70%；n胸片：胸片： 肺动脉主干增宽，右心增
9、大等征象；肺动脉主干增宽，右心增大等征象； 鉴别并存的其他或基础疾病。鉴别并存的其他或基础疾病。 Ahearn GS, et al. Chest 2002;122:5247.Screen筛查与初步诊断筛查与初步诊断Screen筛查与初步诊断筛查与初步诊断o 重视超声心动图检查对右心系统的诊断价值重视超声心动图检查对右心系统的诊断价值l 无创性检查中最为可靠无创性检查中最为可靠n心脏，特别是右心形态心脏，特别是右心形态n定性判断肺动脉压和右心功能定性判断肺动脉压和右心功能n定量化测定肺动脉压（定量化测定肺动脉压（PASP36mmHgPASP36mmHg）n排除左心及其他病变排除左心及其他病变Bo
10、rgeson DD, et al. J Am Soc Echocardiogr. 1996;9:8327.McQuillan BM, et al. Circulation. 2001;104:2797802.Diagnose右心导管的应用右心导管的应用o 右心（漂浮）导管检查右心（漂浮）导管检查专科医师应当掌握的技能专科医师应当掌握的技能n准确测定肺动脉压力准确测定肺动脉压力n测定肺动脉楔嵌压，提示诊断测定肺动脉楔嵌压，提示诊断PVHPVHn计算肺血管阻力，评价严重程度计算肺血管阻力，评价严重程度n肺动脉造影（猪尾导管）以明确肺血管病变肺动脉造影（猪尾导管）以明确肺血管病变 o ACCP指南建
11、议指南建议n所有拟诊所有拟诊PAHPAH者均需行右心导管检查者均需行右心导管检查n明确诊断、病情严重程度评估及指导治疗明确诊断、病情严重程度评估及指导治疗McGoon M, et al. Chest. 2004,126:14-34EvaluateWHO肺动脉高压功能分级肺动脉高压功能分级 功能分级功能分级 症症 状状 描描 述述 级级 有有PHPH，但无体力活动受限，一般体力活动但无体力活动受限，一般体力活动 无明显的呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥；无明显的呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥； 级级 有有PHPH，体力活动轻度受限，休息无不适，体力活动轻度受限，休息无不适， 一般体力活动引起呼吸困难、疲乏
12、或胸痛；一般体力活动引起呼吸困难、疲乏或胸痛； 级级 体力活动明显受限，休息无不适，小于一般体力活动明显受限，休息无不适，小于一般 活动即引起活动即引起 明显的呼吸困难或疲乏症状；明显的呼吸困难或疲乏症状； 级级 有右心衰竭征象，休息时有呼吸困难和有右心衰竭征象，休息时有呼吸困难和/或疲或疲 乏，任何体力活动均引起不适加重。乏，任何体力活动均引起不适加重。Rubin LJ. Chest. 2004, 126:7-10Evaluate6分钟步行距离分钟步行距离Miyamoto S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:48792.Evaluate血
13、清生物标记物血清生物标记物o 血尿酸水平o 肌钙蛋白o BNPo ET-1均为与PAH患者预后具有相关性的指标Nagaya N, et al. Circulation 2000;102:86570.Rubens C, et al. Chest 2001;120:15629.Torbicki A, et al. Circulation 2003;108:8448.肺动脉高压的治疗肺动脉高压的治疗 综合治疗方案综合治疗方案o基础疾病或危险因素的治疗基础疾病或危险因素的治疗n基础心脏疾病、肺部疾病、结缔组织疾病、先天性心脏病等基础心脏疾病、肺部疾病、结缔组织疾病、先天性心脏病等o常规处理常规处理n氧
14、疗、抗凝治疗、应用利尿剂、强心剂等氧疗、抗凝治疗、应用利尿剂、强心剂等n心理治疗、饮食调节、运动与康复锻炼心理治疗、饮食调节、运动与康复锻炼o“降压降压”药物的应用药物的应用nCCB、前列环素及其类似物、内皮素受体拮抗剂、前列环素及其类似物、内皮素受体拮抗剂、PDE-5抑制剂抑制剂n新开发药物新开发药物o手术治疗手术治疗n房间隔造口术房间隔造口术n肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术n肺移植或心肺联合移植肺移植或心肺联合移植肺动脉高压的常规药物治疗常规药物治疗 抗凝治疗n 理论依据理论依据 研究证实，某些研究证实，某些PAHPAH患者存在肺动脉原位血栓形成患者存在肺动脉原位血栓形成 肺动脉
15、高压、右心衰竭患者，肺动脉高压、右心衰竭患者，VTEVTE危险性增加危险性增加n 临床研究临床研究 针对针对IPAHIPAH患者的三项非对照性研究，均支持抗凝治疗患者的三项非对照性研究，均支持抗凝治疗 其中一项研究显示，抗凝治疗可改善患者预后其中一项研究显示，抗凝治疗可改善患者预后Fuster V, et al. Circulation. 1984;70:580 7.Rich S, et al. N Engl J Med. 1992;327:7681.Frank H, et al. Chest. 1997;112:714 21.肺动脉高压的常规药物治疗常规药物治疗 抗凝治疗n适应证适应证目前推
16、荐，大多数目前推荐，大多数PAHPAH、CTEPHCTEPH患者应抗凝治疗患者应抗凝治疗对于门脉高压相关性对于门脉高压相关性PAHPAH、某些结缔组织疾病相关、某些结缔组织疾病相关PAHPAH患者，消化患者，消化道出血风险增加，权衡利弊，慎重应用道出血风险增加，权衡利弊，慎重应用n临床应用临床应用华法林，监测华法林，监测INRINRPAHPAH患者：建议患者：建议INRINR：1.5-2.51.5-2.5CTEPHCTEPH患者：建议患者：建议INRINR：2.0-3.02.0-3.0McLaughlin VV, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;157
17、3-1619McGoon M, et al. Chest. 2004,126:14-34肺动脉高压的常规药物治疗常规药物治疗 利尿剂与强心剂n 利尿剂利尿剂主要用于：右心衰竭患者，改善症状主要用于：右心衰竭患者，改善症状药物选择：个体反应性、医师临床经验药物选择：个体反应性、医师临床经验临床监测：患者体重、电解质、肾功能临床监测：患者体重、电解质、肾功能n 强心剂强心剂主要用于：严重右心衰竭、心排血量低的患者主要用于：严重右心衰竭、心排血量低的患者小剂量应用小剂量应用McLaughlin VV, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;1573-1619McG
18、oon M, et al. Chest. 2004,126:14-34肺动脉高压的药物治疗 CCB的应用o原理：原理：血管收缩理论血管收缩理论o只有少数患者有效，多数患者肺动脉血管重塑为主，只有少数患者有效，多数患者肺动脉血管重塑为主，CCBCCB无效无效n有效者，可以获益，疗效确切，预后改善有效者，可以获益，疗效确切，预后改善557557例例IPAHIPAH患者，只有患者，只有3838例（例（6.8%6.8%）有效）有效平均随访平均随访7 7年，有效者，年，有效者，3737例存活，且肺动脉高压功能分级达到并维持例存活，且肺动脉高压功能分级达到并维持I I或或IIII级，血流动力学稳定；级，血
19、流动力学稳定；n无效者，盲目应用会加重病情：严重低血压、右心衰、猝死无效者，盲目应用会加重病情：严重低血压、右心衰、猝死“如果好，它们非常好；如果不好，它们非常可怕如果好，它们非常好；如果不好，它们非常可怕”o应用前必须行急性血管反应试验：应用前必须行急性血管反应试验：在右心漂浮导管监测下，应用速效、在右心漂浮导管监测下，应用速效、肺血管选择性强的扩血管药物，评价肺血管是否具有可扩张性肺血管选择性强的扩血管药物，评价肺血管是否具有可扩张性Sitbon O, et al. Circulation, 2005,111(23):3105-3111 McLaughlin VV, et al. J. A
20、m. Coll. Cardiol. 2009;53;1573-1619肺动脉高压的药物治疗 急性血管反应试验o试验目的试验目的n评价肺血管的可扩张性评价肺血管的可扩张性n筛选对筛选对CCBCCB可能有效的可能有效的PHPH患者患者o试验药物试验药物n药物选择：半衰期短、对肺血管选择性强、扩张作用明确药物选择：半衰期短、对肺血管选择性强、扩张作用明确n推荐药物：依前列醇、推荐药物：依前列醇、NONO、腺苷、伊洛前列素腺苷、伊洛前列素（后两者国内可用）（后两者国内可用）腺苷：与肺血管平滑肌细胞腺苷：与肺血管平滑肌细胞A2A2受体结合，激活腺苷酸环化酶，受体结合，激活腺苷酸环化酶，cAMPcAMP增
21、加，血增加，血管扩张。特别注意其负性心率作用。管扩张。特别注意其负性心率作用。伊洛前列素：雾化吸入伊洛前列素：雾化吸入McGoon M, et al. Chest. 2004,126:14-34肺动脉高压的药物治疗 急性血管反应试验o患者选择患者选择PAHPAH患者，主要是患者，主要是IPAHIPAH、FPAHFPAH患者患者疾病或危险因素相关性疾病或危险因素相关性PAHPAH患者患者？不能手术的不能手术的CTEPHCTEPH患者患者？o试验方法试验方法右心漂浮导管检查右心漂浮导管检查监测心率、体循环血压、氧合、监测心率、体循环血压、氧合、PAPPAP、RAPRAP、COCO等参数，记录用药前
22、后变化等参数，记录用药前后变化o阳性标准阳性标准用药后，用药后，mPAPmPAP下降下降10mmHg，降至，降至40mmHg或以下，或以下，CO无降低无降低p临床资料显示临床资料显示只有少数只有少数IPAH、FPAH患者为急性血管反应试验阳性，患者为急性血管反应试验阳性， 300 dynPVR 300 dyns scm-5cm-5n没有严重的合并症没有严重的合并症o 特别注意：特别注意：n小血管病变对预后有重要影响小血管病变对预后有重要影响近端血管栓塞程度与血流动力学改变是否平行近端血管栓塞程度与血流动力学改变是否平行小血管病变小血管病变术后残余肺动脉高压术后残余肺动脉高压病死率增加病死率增加
23、肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术 治疗治疗CTEPHCTEPHCorsico AG, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(4):419-24 o手术技术和方法手术技术和方法n正中切口，体外循环正中切口，体外循环深低温，一段时间的低温下循环停搏深低温，一段时间的低温下循环停搏右侧和左侧顺序进行右侧和左侧顺序进行n剥离血管内膜层面：剥离血管内膜层面：包含血管内膜和纤维化的栓子成分包含血管内膜和纤维化的栓子成分n确保正常血管壁的完整性确保正常血管壁的完整性动脉切除位点用连续的双线缝合以确保止血动脉切除位点用连续的双线缝合以确保止血放置牛心包的
24、补片扩大肺动脉放置牛心包的补片扩大肺动脉防止肺动脉狭窄防止肺动脉狭窄肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术o 术后监护与治疗术后监护与治疗n术后再灌注性肺水肿术后再灌注性肺水肿 n术后持续性肺动脉高压术后持续性肺动脉高压 n术后抗凝问题术后抗凝问题n术后出血问题术后出血问题n术后感染问题术后感染问题n其它：其它：心律失常心律失常胸腔或心包积液胸腔或心包积液心脏手术后综合征、肺不张等心脏手术后综合征、肺不张等 肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术女性女性5252岁岁术前术前PASP98mmHgPASP98mmHg术后术后PASP31mmHgPASP31mmHg肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓
25、内膜剥脱术Pulmonary endarterectomy performed in BIRM肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术Pulmonary endarterectomy performed in BIRM肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术小结小结n肺动脉高压的诊断标准肺动脉高压的诊断标准趋于统一，尚存不足趋于统一，尚存不足n肺动脉高压的分类肺动脉高压的分类更为明晰，随认识深化作相应更新更为明晰，随认识深化作相应更新n肺动脉高压的早期诊断肺动脉高压的早期诊断相对困难，重在意识与能力相对困难，重在意识与能力n如何提高肺动脉高压的诊治水平？如何提高肺动脉高压的诊治水平？内科治疗内科治疗提高外科手术技术提高外科手术技术提高提高CTEPH内外科综合治疗水平的国际合作项目内外科综合治疗水平的国际合作项目各协作医院各协作医院 国内肺血管病诊治中心国内肺血管病诊治中心 国际肺血管病诊治中心国际肺血管病诊治中心 谢谢 谢！谢！
