1、足下垂内翻临床表现足内翻的病征：脑卒中病人的足下垂、足内翻畸形使患者足部与地面接触不良，重心向前移动有困难，跨步和步频、步速降低，当患者前移时产生典型的足趾拖拽影响步行。病因脑卒中偏瘫足内翻是由于下肢伸肌张力增高, 肢体内外侧肌张力失衡而引起, 下肢内侧为痉挛优势侧, 外侧为劣势侧。足内翻是胫骨后肌痉挛引起, 足过高的肌张力直接影响下肢运动功能的恢复, 不利于步行能力的提高, 患者跌倒风险大。本病的发生主要是由于肢体内侧紧张而外侧迟缓引起的。脑卒中患者长期卧床, 关节制动, 韧带因得不到牵拉自动短缩, 失去弹性, 肌肉痉挛, 从而使胫骨、跟骨之间的关节生物力学发生改变, 骨间隙、骨质及相关肌肉
2、韧带平衡力失调而导致足内翻。中枢神经损伤后引起的足下垂是肢体瘫痪的表现之一, 是痉挛期下肢伸肌痉挛模式的组成部分, 也是制约步态和步行能力的重要因素。在脑卒中后偏瘫下肢功能恢复过程中, 往往会出现伸肌共同运动模式而引起足内翻下垂。从解剖部位上看： 卒中后足内翻、下垂的主要特征是跖屈肌群张力增高而足背屈肌群张力相对低下。张力高或易产生痉挛的肌群多在小腿的内后侧及足底部, 如胫骨后肌、趾长屈肌、踇趾屈肌、比目鱼肌和蚓状肌、趾短屈肌等, 而与之相对的拮抗肌群尤其是胫骨前肌肌力较弱。 引起足内翻的肌肉有：胫前肌，胫后肌，趾长屈肌，拇长屈肌，腓肠肌的内侧头。 引起足下垂的肌肉有：小腿三头肌、 胫后肌、趾
3、长屈肌，拇长屈肌，腓骨长肌，腓骨短肌、2022-7-13 治疗 卒中后足内翻、下垂在病之初始即有不同程度表现, 如果盲目、缺乏针对性地进行肌力增强训练治疗, 就会强化这种原始的运动模式而妨碍了高级的正常运动模式的建立。因此需要尽早设计合理的、有针对性的方法矫治足内翻、下垂。足背屈肌有胫骨前肌、趾长伸肌、拇长伸肌,足外翻肌有腓骨长肌、腓骨短肌,如果针对性的使足背屈、外翻肌群兴奋,提高肌力、肌张力, 即抑制和拮抗了内翻、跖屈肌, 从而调节肌张力平衡。 下面简单介绍几种治疗方法：一、物理治疗早期预防：卧床期变换体位，保持良肢位具有妨碍肌肉痉挛亢进的作用。四肢运动（足关节运动）被动活动，离床期轮椅训练
4、与坐位训练都能抑制共同运动卧位下让患者做髋、膝屈曲时施加阻力以增加收缩，引发及强化足背屈运动，逐渐减少髋、膝关节屈曲的角度，最后达到伸展位状态下。训练时要时刻纠正足内翻，不断提醒患者往外翻方向运动。用拇指指腹加力按压踝关节外侧稍前方，以诱发踝关节背屈外翻和髋、膝关节屈曲之后保持这种体位，逐渐增强随意性。Rood 技术针对小腿前、外侧肌群, 常采用Rood 技术, 即利用多种感觉刺激促进外周感觉恢复, 提高肌肉的控制能力。方法为: 缓慢挤压小腿三头肌肌腹, 以缓解其痉挛; 触觉刺激: 快速擦刷或叩击胫前肌, 引发胫前肌的收缩; 缓慢牵拉小腿三头肌; 温度刺激: 用冰块快速擦刷足背皮肤3s5s 或
5、用足趾夹住冰块, 具有抑制小腿三头肌痉孪、诱发胫前肌收缩产生踝背伸的作用; 软毛刷沿小腿前外侧逆毛孔方向擦刷多次,亦有利于胫前肌的兴奋。本体感受神经促进术可动性技术: 训练踝关节功能启动、活动和控制。节律性启动: 用于小腿三头肌肌张力较高而踝背伸启动困难,让患者充分放松, 治疗师进行踝关节被动活动多次, 然后患者主动踝背伸的同时, 治疗师给予一定的助力或稍加抗阻完成活动; 保持-放松-主动活动: 因胫前肌肌张力较低而无法踝背伸启动时, 则被动将踝置于踝背伸位, 要求患者保持或稍作等长抗阻,然后让患者放松, 这时, 治疗师给予快速的踝趾屈牵拉后, 再让患者主动完成踝背伸动作;小腿三头肌痉挛的治疗
6、小腿三头肌痉挛的治疗方法很多, 最简单的康复治疗手段是采取肌肉牵拉技术。被动牵拉小腿后肌群是暂时缓解肌痉挛的有效方法。小腿后肌群非常强大, 发生痉挛后,徒手牵拉往往既费力又难以达到预期的效果, 因此只对不能站立的或痉挛期早期的患者使用。目前多采用站楔形板法:在平行杠中间或站立架下放置并固定一定坡度的楔形板, 患者患脚踏在斜面上呈背伸位, 重心向患侧移, 借助于自身体重来牵拉小腿后肌群。一般持续牵拉至少20- 30min。楔形板的坡度应根据挛缩程度来调节。胫前肌的力量训练在控制屈趾肌痉挛的同时, 胫前肌的力量训练不容忽视, 没有胫前肌的主动收缩控制, 就不能根本改变足下垂状态。肌力训练是足下垂康
7、复治疗的重要环节, 主要针对性练习主动踝背伸、外翻。目的是提高胫前肌和腓骨长短肌肌力, 同时利用主缩肌收缩产生的交互抑制使小腿后部肌群张力降低。方法为: 患者仰卧位, 双膝下垫一枕头使之微屈, 以健肢做示范, 做踝背伸和外翻动作; 坐位下患者屈膝90, 双脚跟着地, 患侧脚掌应尽可能抬高, 交替作前脚掌击地动作; 立位下, 患者健侧负重, 患侧在屈髋屈膝状态下练习踝背伸和外翻; 步态分解练习, 当患腿向前迈出时, 尽可能地使脚跟着地。注意用力不要过猛, 以免引起下肢异常痉孪模式。肌力练习和神经促通技术可配合进行。二、矫形器治疗。早期应用矫形踝关节托可保持足的正常功能位，对治疗足下垂、足内翻偏瘫
8、患者有积极的意义。穿戴矫形踝关节托进行站立和步行训练，不但可以促进直立反应和平衡反应的形成，尽早使下肢负重，防止健侧下肢肌肉萎缩，还能增强患者康复治疗的信心。踝绷带治疗足下垂使用弹力绷带包扎纠正踝关节内翻、下垂，通过弹力绷带较强的弹力给予踝关节控制和支持，但同时又不影响踝关节的正常活动，不影响踝关节功能的恢复，可使患者尽早进行步行功能的训练，控制异常步态，提高了步行能力。三、理疗即腓骨长肌及腓骨短肌处，间接拮抗抑制胫后肌及小腿三头肌的痉挛作用，产生足背屈，从而改善足内翻、下垂的异常模式。一般瘫肢刺激强度以能引起肌肉明显收缩为耐受量，时间20min，1次/日，10天一疗程。治疗23疗程。 超声：
9、脉冲波刺激痉挛肌肉的肌腱，剂量：摸索中肌电生物反馈疗法肌电生物反馈疗法仪器仪器采用肌电生物反馈仪器电极电极治疗用电极为2个4cm*4cm的不干胶电极，一个放在胫前肌肌腹，一个放在外踝上35cm胫骨前缘，参考电极置于两电极中间。 方案方案选择仪器已设定的方案式治疗模式。该方案为：肌电生物反馈电刺激共40次，其中每次刺激持续时间为9次，间歇15次，刺激频率为55.6HZ，总治疗时间为20分钟。治疗时，先手动调节点刺激的输出强度，其大小以能引起胫前肌明显收缩并出现踝关节背屈和足外翻动作，患者耐受为限阈值阈值开始肌电反馈电刺激时，仪器通过检测患者前三次胫前肌用力收缩时最大值，并按3次表面肌电值平均数的
10、80%生成肌电生物反馈触发最初的阈值，当患者收缩胫前肌达到该阈值时，就会触发一次电刺激，否则就没有电刺激；治疗过程中该阈值随着患者肌肉收缩力的强弱而发生动态变化。疗程疗程该治疗每次20分钟，每天一次，每周5次，10次为一个疗程，连续治疗4个疗程。2022-7-13四、平衡仪良好的本体感觉是获得准确高效的功能性活动的基础，而平衡仪可有效地提高本体感觉。五、针灸中医理论 病机： 本虚标实，风火痰瘀虚致经脉闭阻是中风偏瘫的基本病机，风病多犯阳经，阳虚则阴盛，足下垂内翻根据经脉循行路线，病变经络为足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经三条阳经，阳脉衰则阴脉相对偏盛拘急。治疗原则： “治痿多取阳明”经络：
11、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经、肝经、肾经。穴位：足三里、阳陵泉、悬钟、三阴交、解溪、委中、承山、太冲、足临泣。（患侧）针灸方法：手法补泻、温针灸、电针等。中药：辩证论治。六、功能性电刺激操作方法：步态训练矫正仪，患者取坐位，双下肢屈曲，足离地，将2片电极贴于腓骨小头或胫前肌处，使用主机进行手动电刺激神经肌肉，找准敏感位置，调整电极位置使其产生理想的刺激动作，进行功能性电刺激步行训练。观察患者步行中足内翻下垂是否得到纠正，并进行相应调整。可能的原因：是FES步行训练能使患者在功能性步行中，提高刺激肌肉的力量，通过矫正抑制步行摆动相的足下垂及内翻(即抑制小腿三头肌、胫后肌的肌张力或纠正无力性足下垂)而使步行支撑相更加稳定步幅步速更大更快。功能性电刺激联合常规康复训练能显著地提高脑卒中偏瘫患者踝背屈肌的力量，改善患者的运动功能及日常生活活动能力。七、肉毒毒素治疗肉毒毒素治疗为康复训练创造肌肉松弛的有利条件，便于进行关键的功能训练。八、手术治疗手术方式：（1）脊神经后根选择性切断； （ 2）胫神经腓肠肌支选择性切断；（3）跟腱延长；（4）胫后肌切断、延长或外移；（5）胫前肌部分外移；（6）三关节融合 谢谢
