1、冠心病冠状冠心病冠状动脉性心脏动脉性心脏病病2 内内 容容一一. .概概 念念 二二. .流行病学概况流行病学概况 三三. .动脉粥样硬化的发病机制动脉粥样硬化的发病机制 和病理解剖特点和病理解剖特点 四四. .冠脉粥样硬化的病理生理冠脉粥样硬化的病理生理 五五. .冠心病的易患因素冠心病的易患因素 六六. .冠心病临床分型冠心病临床分型 3一、一、 概概 念念1 1 由于冠状动脉粥样硬化，或由于冠状动脉粥样硬化，或( (和和) )痉挛，痉挛， 使管腔狭窄甚至形成血栓而闭塞使管腔狭窄甚至形成血栓而闭塞 , ,导致导致心肌缺血缺氧、甚至坏死的一种心脏心肌缺血缺氧、甚至坏死的一种心脏病。病。 2
2、2 冠状动脉性心脏病包括冠状动脉粥样硬冠状动脉性心脏病包括冠状动脉粥样硬化（解剖学改变）和冠状动脉痉挛化（解剖学改变）和冠状动脉痉挛（功能性改变）（功能性改变）, ,简称冠心病，又称缺简称冠心病，又称缺血性心脏病血性心脏病4 冠心病的各种危险因素冠心病的各种危险因素不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛无无STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高稳定型心绞痛稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征Q Q波波MIMI急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭无无Q Q波波MIMI死亡死亡不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛无无STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高稳定型心绞痛稳定型心绞痛Q Q波波MIMI无无Q
3、Q波波MIMI5二、冠心病流行病学变迁二、冠心病流行病学变迁全球近全球近30%患者的主要死因患者的主要死因MONICA研究报道：各国研究报道：各国10年冠脉时间平均发生率：年冠脉时间平均发生率：男性：最高为芬兰（男性：最高为芬兰（835/万），最低中国（万），最低中国（81/万）万）女性：最高为英国（女性：最高为英国（265/万），最低西班牙（万），最低西班牙（35/万）万）AMI（中国）呈下降趋势（中国）呈下降趋势NRMI数据：数据：STEMI发生率逐步下降发生率逐步下降 NSTEMI却在上升却在上升原因：规范二级预防、肌钙蛋白普及应用（原因：规范二级预防、肌钙蛋白普及应用（2/3来自来自U
4、A）6危险因素的变迁危险因素的变迁九大主要危险因素：九大主要危险因素：（5252个国家个国家INTERHEARTINTERHEART调查）调查）糖尿病、无身体锻炼、无蔬菜和水果摄入、糖尿病、无身体锻炼、无蔬菜和水果摄入、酒精摄入、高血压、社会心理因素、腹型肥胖、现阶段吸烟、酒精摄入、高血压、社会心理因素、腹型肥胖、现阶段吸烟、apoB/apoAapoB/apoA比值增加比值增加中国主要危险因素：高血压、吸烟、超重中国主要危险因素：高血压、吸烟、超重 糖尿病和社会心理因素致糖尿病和社会心理因素致MIMI的风险更大。区域不均的风险更大。区域不均 人口老龄化也是主要因素人口老龄化也是主要因素女性特点
5、：女性特点：6060岁前显著低于男性，岁前显著低于男性，6060岁后显著高于男性岁后显著高于男性种族特点：黑人男性最高，白人女性最低种族特点：黑人男性最高，白人女性最低7 发发 病病 机机 制制 1904年年动脉粥样硬化(atheroselerosis,AS)一词被正式提出 多种学说多种学说 ，至今无统一定论，至今无统一定论 三、动脉粥样硬化发病机制和三、动脉粥样硬化发病机制和 病理解剖特点病理解剖特点8ASAS发生机制的部分主要学说发生机制的部分主要学说1、脂源性学说 1925年Anitschkow提出的浸润学说、1943年Rvoossle 提出的渗入学说、1963年Doerr提出的灌注学说
6、都是 在此基础上建立的2、致突变学说 1973年EP Benditt和JM Benditt提出3、受体缺失学说 1997年Goldstein和Brown提出4、血流动力学说 5、病毒感染学说6、癌基因学说7、炎症学说（损伤应答学说）8、慢性炎症学说 1999美国Ross 提出9、天然免疫学说 1999美国 Janeway 提出10、共同土壤学说 2004美国 Ceriello提出 氧化应激是糖尿病、心血管病的共同发病基础 现认为系多种遗传-环境因素相互作用所致脂质浸润学说脂质浸润学说（Lipid Infiltration Theory） 德国病理学家德国病理学家Virchow于于1863年首次
7、提出，年首次提出，9ASAS的新发现与新假说的新发现与新假说 1 1、内皮细胞损伤和功能失调、内皮细胞损伤和功能失调 2 2、血管损伤后的应答和自身修复过程、血管损伤后的应答和自身修复过程 3 3、内皮祖母细胞（、内皮祖母细胞（EPCsEPCs）在动脉壁修复中的作用）在动脉壁修复中的作用 4 4、ASAS进展的重要条件进展的重要条件 （ EPCsEPCs的生成受限、不能释放、功的生成受限、不能释放、功 能不良、定位不准、局部血液动力学等不能修复）能不良、定位不准、局部血液动力学等不能修复） 5 5、EPCsEPCs动脉壁修复功能的影响因素：动脉壁修复功能的影响因素： 吸烟、高血压、高血糖、高血
8、脂、吸烟、高血压、高血糖、高血脂、CRPCRP、雌激素及规律的锻炼、雌激素及规律的锻炼损伤反应学说损伤反应学说response-injury hypothesisRoss, R. 1999. Atherosclerosisan inflammatory disease.N. Engl. J. Med. 340: 115126.炎症学说炎症学说inflammation hypothesisHarvard Medical School, USA10 脂质核心增大纤维帽变薄脂质核心增大纤维帽变薄 炎症细胞侵润加剧炎症细胞侵润加剧 基质金属蛋白酶溶解基质基质金属蛋白酶溶解基质 不稳定斑块破裂不稳定斑块
9、破裂, , 内部出血内部出血 斑块中的物质暴露于血液，斑块中的物质暴露于血液，引发急性血栓形成引发急性血栓形成动脉粥样硬化动脉粥样硬化: : 进展性系统性疾病进展性系统性疾病 持续的持续的LDLLDL进入进入 内皮被巨噬细胞吞噬内皮被巨噬细胞吞噬 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 炎症反应炎症反应 平滑肌细胞移行平滑肌细胞移行 纤维组织增殖纤维组织增殖 胆固醇液化形成脂质核心胆固醇液化形成脂质核心 内皮功能受损内皮功能受损 多种细胞因子分泌多种细胞因子分泌 LDLLDL氧化氧化 进入动脉壁进入动脉壁 单核细胞参与，单核细胞参与， 引发炎症引发炎症 单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬
10、细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRPLibby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.11动脉粥样硬化动脉粥样硬化- - 进展性和全身性血管疾病进展性和全身性血管疾病缺血性中风缺血性中风/ /短暂性脑缺血短暂性脑缺血周围血管周围血管疾病疾病心脏猝死心脏猝死 吸烟, 高血压, 血脂异常 糖尿病, 年龄等高危患者高危患者12动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现13发病机制和病理解剖发病机制和病理解剖-2病理解剖病
11、理解剖 脂质条纹 早期病变 纤维斑块 特征性病变 复合斑块 陈旧性病变 （破裂后） 14动脉粥样硬化病变的发展过程动脉粥样硬化病变的发展过程( (病理病理) ) 脂纹期15动脉粥样硬化病变的发展过程动脉粥样硬化病变的发展过程( (病理病理) ) 纤维斑块期16动脉粥样硬化病变的发展过程动脉粥样硬化病变的发展过程( (病理病理) ) 斑块破裂17不稳定斑块不稳定斑块With permission from Davies. In: Colour Atlas of Cardiovascular Pathology. 1986;86.18 1989 Muller 1989 Muller等提出等提出斑块
12、稳定性斑块稳定性问题问题 - -2020年来一大进展年来一大进展 临床治疗以稳定斑块为主要目的临床治疗以稳定斑块为主要目的 19纤维帽薄纤维帽薄脂核大脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，炎症反应活跃（巨噬细胞，T T淋巴细淋巴细胞）胞）管腔狭窄相对较轻管腔狭窄相对较轻纤维帽厚纤维帽厚脂核小脂核小管腔狭窄相对较重管腔狭窄相对较重管腔管腔管腔管腔肩部肩部脂核脂核Media易损斑块易损斑块（活动型 软斑块）稳定斑块稳定斑块（静止型 硬斑块）脂核脂核纤维帽纤维帽不稳定斑块和稳定斑块不稳定斑块和稳定斑块Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850,
13、with permission.20检测斑块方法检测斑块方法 定量冠脉造影检查定量冠脉造影检查 颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度(IMT)(IMT)检测检测 血管内超声血管内超声( (检查检查215858岁的男性岁的男性前壁心肌梗死前壁心肌梗死患者的患者的动脉造影动脉造影和和血管镜血管镜影像影像在非罪犯段 10-12检出多个 “易损” 斑块在非罪犯段 1-7检出多个 “易损” 斑块多数多数ACSACS患者有多个易损斑块患者有多个易损斑块Reprinted with permission from Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:12
14、84-1288.探测到红色血栓罪犯损伤(#8) 22四、冠脉粥样硬化病理生理四、冠脉粥样硬化病理生理 冠脉狭窄 稳定斑块固定性狭窄-供血减少， 临床表现为慢性稳定型心绞痛 斑块破裂 诱因 血压升高、动脉痉挛（剪切力） 炎性细胞浸润 滋养血管破裂 凝血纤溶系统失衡结果 冠脉内血栓形成，完全性/不完全性堵塞 临床表现为急性冠脉综合症 （Acute Coronary Syndrome） U.A A M I S.C.D ST抬高性非ST抬高性 ( QW ， N-QW)23五、冠心病易患因素五、冠心病易患因素（危险因子（危险因子 Risc） 可以改变的可以改变的 不可改变的不可改变的 高血压高血压 年龄
15、年龄 血脂异常血脂异常 不健康生活方式不健康生活方式 性别性别 LDL-C TC LDL-C TC ( (不良饮食习惯缺乏体力活动不良饮食习惯缺乏体力活动) ) 遗传遗传 早发早发CHDCHD家族史家族史 HDL-C HDL-C 糖尿病糖尿病 种族种族 吸烟吸烟 TG TG 地理环境地理环境 （腹型）肥胖（腹型）肥胖 24 高血压患者高血压患者2 2亿亿 血脂异常血脂异常2 2亿亿 糖尿病糖尿病96009600万万 肥胖肥胖6000600080008000万万 超重超重2 2亿亿 烟民烟民3.53.5亿亿 现状现状五、冠心病易患因素五、冠心病易患因素25冠心病易患因素冠心病易患因素- 1 1高
16、血压高血压 我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、残疾率高；知晓率低、治疗率低、控制率低的残疾率高；知晓率低、治疗率低、控制率低的“三高三高”、“三低三低”特征。特征。26血压越高冠心病死亡率越高血压越高冠心病死亡率越高100+909980897579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.627冠心病易患因素冠心病易患因素- 2 2糖尿病糖尿病 “中国心脏调查
17、中国心脏调查”研究发现：中国冠心病病人糖代谢异常患病研究发现：中国冠心病病人糖代谢异常患病比例比例( (包括糖尿病前期和糖尿病）约为包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%80%； 更值得我们重视的是：中国冠心病人群的高血糖比例较西方人更值得我们重视的是：中国冠心病人群的高血糖比例较西方人更高；中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高。更高；中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高。 糖尿病等危冠心病糖尿病等危冠心病28Gotto AM Jr, et al. Gotto AM Jr, et al. Circulation.Circulation. 1990;81:1721-1733.1990;81:1721
18、-1733.Castelli WP. Castelli WP. Am J Med.Am J Med. 1984;76:4-12. 1984;76:4-12.冠心病易患因素冠心病易患因素-3. 3.高胆固醇血症高胆固醇血症胆固醇与冠心病的相关性:流行病学研究1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl) (mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1% 1% 冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl) (mg/dl)Framingham F
19、ramingham 研究研究 (n=5209) (n=5209)多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662)(MRFIT) (n=361,662)20204 4205-205-234234235-264235-264265-265-29429429295 51501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1% 1% 冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%2%29Waters. Circulation. 1996;94:614 已有病变进展发生率已有病变进展发生率患患者者百百分分率率 %
20、吸烟者吸烟者非吸烟者非吸烟者P P=0.002=0.002575737370 0101020203030404050506060新病变的发生率新病变的发生率患患者者百百分分率率吸烟者吸烟者P P=0.007=0.00736362020非吸烟者非吸烟者0 0101020203030404050506060和进展吸烟促进动脉粥样硬化斑块形成和进展吸烟促进动脉粥样硬化斑块形成冠心病易患因素冠心病易患因素-4. 4.吸烟吸烟30 相对风险相对风险 (95% CI)(95% CI)1-14/1-14/日日非吸烟者非吸烟者15-24/15-24/日日 25/25/日日吸烟者每日吸烟量吸烟者每日吸烟量1.0
21、5.43.71.7024681012Willett. N Engl J Med. 1987;317:1303吸烟使死于冠心病的危险增加吸烟使死于冠心病的危险增加量效关系量效关系31冠心病易患因素冠心病易患因素-5. 5.超重和肥胖超重和肥胖 中国心血管病报告中国心血管病报告20052005显示：从显示：从19891989到到20002000年的年的1111年间，超重居民所占比例明显增高。超重率和肥胖患病率年间，超重居民所占比例明显增高。超重率和肥胖患病率的人群分布还存在北方高于南方、城市高于农村和女性高的人群分布还存在北方高于南方、城市高于农村和女性高于男性的现象。于男性的现象。32其它危险因
22、子：其它危险因子： 微量蛋白尿微量蛋白尿 高纤维蛋白元血症高纤维蛋白元血症 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 脂蛋白脂蛋白a a升高升高 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 高尿酸血症高尿酸血症冠心病冠心病易患因素易患因素33u冠状动脉；冠状动脉；u左冠状动脉；左冠状动脉； 前降支前降支 回旋支回旋支 对角支对角支u右冠状动脉。右冠状动脉。心脏的供血心脏的供血34心绞痛心绞痛（包括稳定型（包括稳定型心绞痛、变异型心绞痛、变异型心绞痛等）心绞痛等）心肌梗死心肌梗死六、冠心病临床分型六、冠心病临床分型冠心病的冠心病的WHOWHO分类分类原发性原发性心脏骤停心脏骤停缺血性缺血性心脏病中的心脏病中的心力衰竭心力衰竭心律
23、失常心律失常35Troponin elevated or notCK- MB or Troponin36心心 绞绞 痛痛 Angina pectoris37内容内容一、概念和病因一、概念和病因二、发病机制二、发病机制三、临床表现三、临床表现四、心绞痛分型四、心绞痛分型/ /分级分级五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查 六、治疗六、治疗38一、概念和病因一、概念和病因心绞痛概念心绞痛概念 由于冠状动脉供血不足，导致心肌由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的急剧的、暂时的暂时的严严 重缺血缺氧引起的临床综合征重缺血缺氧引起的临床综合征 又称又称缺血性胸痛缺血性胸痛心绞痛病因心绞痛病因 绝大多数由
24、绝大多数由CHDCHD引起引起 其他：主动脉瓣狭窄或关闭不全其他：主动脉瓣狭窄或关闭不全 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞 主动脉炎（梅毒性、风湿性）主动脉炎（梅毒性、风湿性） 主动脉畸形，主动脉夹层主动脉畸形，主动脉夹层 血液病（严重贫血、真性红细胞增多症）血液病（严重贫血、真性红细胞增多症）39二、发病机制二、发病机制冠脉供氧量冠脉供氧量 心肌耗氧量心肌耗氧量心绞痛心绞痛 冠脉供氧量冠脉供氧量 * *冠状动脉粥样硬化和痉挛使供氧减少，且不冠状动脉粥样硬化和痉挛使供氧减少，且不 能随心肌需氧的增加而增加（冠脉储备）。能随心肌需氧的增加而增加（冠脉储备）。 * *当不
25、稳定性斑块破裂，形成冠脉内不全血栓当不稳定性斑块破裂，形成冠脉内不全血栓 时时, ,血流量明显减少血流量明显减少, ,引发不稳定型心绞痛。引发不稳定型心绞痛。 心肌耗氧量心肌耗氧量 * *心肌能量的主要来源是有氧代谢。心肌能量的主要来源是有氧代谢。 耗氧量耗氧量=HR=HRSPSP * *当心肌耗氧突然增加，超过了冠脉所能增加的供氧能当心肌耗氧突然增加，超过了冠脉所能增加的供氧能 力，则发生心绞痛。力，则发生心绞痛。40 三、临床表现三、临床表现 症状：典型心绞痛症状：典型心绞痛 1 1、部位：突发疼痛位于胸骨上段或中段之后，可波及心前区，范围、部位：突发疼痛位于胸骨上段或中段之后，可波及心前
26、区，范围 为手掌大小，边界不清。为手掌大小，边界不清。 2 2、放射：左臂，左上肢前内侧达无名指和小指。、放射：左臂，左上肢前内侧达无名指和小指。 3 3、性质：多为压榨性或紧缩感、闷胀感或窒息感，针刺样痛或锐痛、性质：多为压榨性或紧缩感、闷胀感或窒息感，针刺样痛或锐痛 相对少见。相对少见。 4 4、程度：难以忍受，频死恐惧，出汗。、程度：难以忍受，频死恐惧，出汗。 5 5、诱因：劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟、心动过速，疼痛多、诱因：劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟、心动过速，疼痛多 发作于劳累当时而非其后。发作于劳累当时而非其后。 6 6、持续时间：、持续时间：115115分钟。分钟。
27、体征体征: : 疼痛伴面色苍白、出冷汗心尖部收缩期杂音、心率增快。疼痛伴面色苍白、出冷汗心尖部收缩期杂音、心率增快。 41四、心绞痛分型四、心绞痛分型 根据有无劳力诱因（根据有无劳力诱因（WHO.1979WHO.1979） 劳力性劳力性 稳定型稳定型 初发型初发型 恶化型恶化型 +PTCA +PTCA和和CABGCABG后心绞痛后心绞痛 自发性自发性 卧位型卧位型 统称不稳定型心绞痛统称不稳定型心绞痛 (UA) (UA) 变异型变异型 是介于稳定型和是介于稳定型和AMI AMI 间间 梗死后梗死后 一组临床心绞痛综合征一组临床心绞痛综合征 混合性混合性 42心绞痛分级心绞痛分级根据诱发的劳力程
28、度（加拿大心血管病学会根据诱发的劳力程度（加拿大心血管病学会19721972）级：一般体力活动不受限，仅在强、快、长时间劳力级：一般体力活动不受限，仅在强、快、长时间劳力 时发生时发生级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷、精级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷、精 神应激或醒后数小时内活动或登楼一层以上发生神应激或醒后数小时内活动或登楼一层以上发生级：一般体力活动明显受限，步行稍远或登楼一层发级：一般体力活动明显受限，步行稍远或登楼一层发 生生级：一切体力活动均受限，静息时即发生级：一切体力活动均受限，静息时即发生病例病例 6565岁男性患者，间断心前区不适岁男性患者，间断心前区不
29、适3 3年，多于劳累时发作，年，多于劳累时发作，每次持续时间每次持续时间3 38 8分钟不等，休息后可自行好转。近分钟不等，休息后可自行好转。近3 3天天发作次数增多，症状有所加重就诊。发作次数增多，症状有所加重就诊。 既往有高血压病史既往有高血压病史1212年，吸烟近年，吸烟近4949年年 问题：诊断考虑什么？问题：诊断考虑什么？ 如何全面验证你的判断？如何全面验证你的判断？4344五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查 1 1、了解冠心病危险因素：、了解冠心病危险因素： 空腹血糖、血脂检查，包括空腹血糖、血脂检查，包括TCTC、HDL-CHDL-C、LDL-C LDL-C 及及TGTG。
30、必要时查糖耐量试验。必要时查糖耐量试验。 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白（胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白（cTnT cTnT 或或cTnIcTnI）、肌酸激酶（）、肌酸激酶（CKCK）及其同工酶（）及其同工酶（CK-MBCK-MB），以与），以与急性冠状动脉综合征相鉴别（急性冠状动脉综合征相鉴别（ 在在30-40%UA30-40%UA可升高可升高 ）。）。45实验室和其他检查实验室和其他检查 2. 2.心电图检查心电图检查 静息心电图：静息心电图： 、60%60%心绞痛者静息心电图在正常范围。心绞痛者静息心电图在正常范围。 、成旧性心梗改变。、成旧性心梗改变。 、非特异性、非特异性ST
31、TSTT改变。改变。 发作时心电图：胸闷胸痛时需立即做心电图发作时心电图：胸闷胸痛时需立即做心电图 、STST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低0.05mv0.05mv。 、STST段急性抬高、段急性抬高、T T波低平或倒置。波低平或倒置。 、原、原T T波倒置者发作时变为直立。（假性改善）波倒置者发作时变为直立。（假性改善） 心电图负荷试验心电图负荷试验46ST-TST-T的改变类型的改变类型47实验室和其他检查实验室和其他检查3 3、心脏、心脏X X线检查线检查 胸部胸部X X 线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解
32、心肺疾病的情况，般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无心力衰竭如有无心力衰竭 、心脏瓣膜病、心包疾病等。、心脏瓣膜病、心包疾病等。 4 4、放射性核素检查、放射性核素检查心肌显像和负荷试验心肌显像和负荷试验 静息心肌显像静息心肌显像 负荷心肌显像负荷心肌显像 运动负荷运动负荷 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 腺苷腺苷 放射性核素心室造影放射性核素心室造影 首次通过法首次通过法心内循环时相、心腔大小心内循环时相、心腔大小 平衡法平衡法心腔大小、室壁运动情况、心腔大小、室壁运动情况、EFEF值值5. 5.多层螺旋多层螺旋CTCT（MSCTMSCT）冠状动脉成像）冠状动脉成像优点：优点：1 1）
33、能显示管壁病变，是）能显示管壁病变，是CAGCAG所不及所不及2 2）可对斑块进行定性、定量分析，对明确病变性质和成因、介入治）可对斑块进行定性、定量分析，对明确病变性质和成因、介入治 疗策略选择有较大帮助疗策略选择有较大帮助3 3）能清晰显示冠脉起源和解剖变异，指导有创检查操作）能清晰显示冠脉起源和解剖变异，指导有创检查操作4 4）冠脉造影不成功者，可用）冠脉造影不成功者，可用MSCTMSCT解决解决5 5）检查时间短，受线少，短期内可重复多次检查）检查时间短，受线少，短期内可重复多次检查6 6）可同时显像心脏、冠脉周围结构）可同时显像心脏、冠脉周围结构7 7）能显示心肌及其损伤的代谢变化和
34、组织学特征）能显示心肌及其损伤的代谢变化和组织学特征49实验室和其他检查实验室和其他检查-4 -4 6 6、有创性检查、有创性检查-冠脉造影冠脉造影50冠状动脉造影术冠状动脉造影术 适应症：适应症：凡疑有冠状动脉病变者凡疑有冠状动脉病变者 1. 1.对药物治疗中心绞痛仍较重者对药物治疗中心绞痛仍较重者, ,明确动明确动 脉病变情况以考虑脉病变情况以考虑PCIPCI或或CABGCABG 2. 2.胸痛似心绞痛而不能确诊者胸痛似心绞痛而不能确诊者 3. 3.中老年病人心脏增大、心力衰竭、心失中老年病人心脏增大、心力衰竭、心失 常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊
35、者。51实验室和其他检查实验室和其他检查 冠脉狭窄程度分级（取狭窄最重部位的横断面）冠脉狭窄程度分级（取狭窄最重部位的横断面） 级级 狭窄面积狭窄面积25%25% 级级 狭窄面积狭窄面积= 26-50%= 26-50% 级级 狭窄面积狭窄面积= 51-75%= 51-75% 级级 狭窄面积狭窄面积 76-100%76-100%目前冠心病诊断标准：狭窄面积目前冠心病诊断标准：狭窄面积50%50%52实验室和其他检查实验室和其他检查6 6. . 超声心动图超声心动图 7. 7. 冠脉内超声冠脉内超声8. 8. 冠脉内血管镜检查冠脉内血管镜检查53六、诊断六、诊断 诊断依据：诊断依据： 典型心绞痛症
36、状，含硝酸甘油有效，结合高血压、典型心绞痛症状，含硝酸甘油有效，结合高血压、糖尿病吸烟、年龄、冠心病家族史，排除其他原因所糖尿病吸烟、年龄、冠心病家族史，排除其他原因所致的心绞痛后可诊断。致的心绞痛后可诊断。 确诊依据：确诊依据： 心绞痛发作时心电图有缺血性心绞痛发作时心电图有缺血性STTSTT改变，心电改变，心电 图运动试验或动态心电图阳性，放射性核素心肌灌注图运动试验或动态心电图阳性，放射性核素心肌灌注 显像阳性，冠脉造影结果阳性可确诊。显像阳性，冠脉造影结果阳性可确诊。病例病例 4747岁女性患者，岁女性患者，2 2月前因生气后感胸闷、气短，双手麻木月前因生气后感胸闷、气短，双手麻木，到
37、单位医务室就诊，做心电图示轻度，到单位医务室就诊，做心电图示轻度T T波改变，医生考波改变，医生考虑为心肌缺血，给予丹参滴丸，服药后好转。后又多次反虑为心肌缺血，给予丹参滴丸，服药后好转。后又多次反复发作，症状逐渐加重，多于睡前发作，严重时胸痛伴大复发作，症状逐渐加重，多于睡前发作，严重时胸痛伴大汗，持续时间汗，持续时间20min20min1h1h不等口服速效救心丸可缓解，多不等口服速效救心丸可缓解，多次就诊，做心电图均示次就诊，做心电图均示T T波改变波改变 父亲多年前死于心脏病父亲多年前死于心脏病 问题：诊断？问题：诊断？ 如何验证？如何鉴别？如何验证？如何鉴别？5455七、鉴别诊断七、鉴
38、别诊断 心脏神经官能症：心脏神经官能症： 多见于绝经期前后妇女，心尖部短暂刺痛或体位性胸多见于绝经期前后妇女，心尖部短暂刺痛或体位性胸闷，伴焦虑、心悸、手足麻木等神经症，含硝酸甘油闷，伴焦虑、心悸、手足麻木等神经症，含硝酸甘油无效。无效。 急性心梗急性心梗： 胸痛时间长，常胸痛时间长，常3030分钟；程度重伴大汗；含硝酸甘分钟；程度重伴大汗；含硝酸甘油无效；有心电图改变和心肌酶改变，或急性心梗标油无效；有心电图改变和心肌酶改变，或急性心梗标志物增高（志物增高（CTnICTnI）。）。 肋间神经痛、食管裂孔疝、食管反流等肋间神经痛、食管裂孔疝、食管反流等56血血 管管 事事 件件危险因素危险因素
39、终末期（死终末期（死 亡）亡）一级预防一级预防二级预防二级预防57九、治疗九、治疗不稳定型心绞痛治疗不稳定型心绞痛治疗 原则上均应住院原则上均应住院目的：目的：1 1、缓解症状，改善生、缓解症状，改善生 活质量活质量 2 2、预防、预防AMIAMI和猝死，和猝死， 改善生存改善生存 3 3、积极处理危险因素、积极处理危险因素 稳定型冠脉病变稳定型冠脉病变 1 1、A B C D E A B C D E 原则原则 2 2、抗栓、不溶栓、抗栓、不溶栓58不稳定型心绞痛治疗不稳定型心绞痛治疗1 1、一般治疗、一般治疗：卧床、吸氧、止痛、：卧床、吸氧、止痛、 镇静、心电监护镇静、心电监护2 2、药物治
40、疗、药物治疗 （1 1）抗心肌缺血治疗）抗心肌缺血治疗 硝酸脂类：供氧增加、耗氧减少硝酸脂类：供氧增加、耗氧减少 -受体阻滞剂：荟萃分析显示心肌梗死后患者长期接受体阻滞剂：荟萃分析显示心肌梗死后患者长期接受受 受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率2424 钙拮抗剂：解除冠脉痉挛，钙拮抗剂：解除冠脉痉挛，供氧增加供氧增加 扩张阻力血管，扩张阻力血管，耗氧减少耗氧减少 59不稳定型心绞痛治疗不稳定型心绞痛治疗（2 2）抗血小板聚集治疗）抗血小板聚集治疗 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用，不能耐受阿司匹林所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用，不能耐受阿
41、司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。 氯吡格雷主要用于氯吡格雷主要用于ACSACS、支架植入术后及阿司匹林有禁忌证、支架植入术后及阿司匹林有禁忌证的患者的患者 （3 3）抗凝治疗）抗凝治疗 开始即选择依诺肝素或普通肝素开始即选择依诺肝素或普通肝素 若出血风险增加者，选择磺达肝葵那优于上述药物若出血风险增加者，选择磺达肝葵那优于上述药物（4 4）调脂治疗）调脂治疗（5 5）并发症的治疗）并发症的治疗 (6) (6)中药治疗中药治疗: : 活血活血 化淤化淤 补气补气 通络通络 3 3、介入治疗、介入治疗4 4、外科治疗：、外科治疗： CABGCABG60
42、PTCA 术术PTCA前前: : 导丝过病变导丝过病变PTCA中中: : 球囊扩张球囊扩张PTCA后后: : 球囊回抽球囊回抽61 支架的置放支架的输送和扩张支架的输送和扩张62支架植入后支架植入前63稳定型稳定型CHDCHD的的ABCDEABCDE疗法疗法 阿斯匹林阿斯匹林/ /硝酸酯硝酸酯AspirinAnti-angina(ACEI)B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂/ /抗高血压抗高血压B B-receptor blocker)-receptor blocker)B Blood pressure controllood pressure control饮食饮食 控制糖控制糖 Diet、 Di
43、abetes control锻炼锻炼 教育教育Exercise EducationCholesterol loweringCigret 调脂调脂/ /戒烟戒烟64血小板功能的药物干预血小板功能的药物干预斑块破裂斑块破裂血小板粘附血小板粘附血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集血小板激活的介导剂血小板激活的介导剂TXA2 /阿司匹林阿司匹林凝血酶凝血酶 / / 水蛭素水蛭素肝素肝素ADP /噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷GPGPb/ab/a拮抗剂拮抗剂/血小板聚集血小板聚集抑制剂抑制剂 ADP /65降压治疗目的降压治疗目的高血压患者治疗的高血压患者治疗的首要目标首要目标是最大程度地降低心血
44、管发病及是最大程度地降低心血管发病及死亡的总危险死亡的总危险降压降压 降压治疗的获益主要来源于降压降压治疗的获益主要来源于降压 本身本身 （Bp140/90mmhgBp140/90mmhg） 详见高血压课程详见高血压课程66降低缺血性心脏病降低缺血性心脏病死亡率死亡率7%降低卒中死亡率降低卒中死亡率10%SBP平均降低平均降低2 mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.荟萃分析：荟萃分析：61个前瞻性观察研究个前瞻性观察研究1 000 000名成人名成人12 700 000患者患者-年年微小的血压差
45、异带来较大的心血管获益微小的血压差异带来较大的心血管获益SBPSBP降低降低2 mmHg2 mmHg，心脑血管风险降低，心脑血管风险降低10%10%67胆固醇升高是冠心病最重要的因果性危险因素胆固醇升高是冠心病最重要的因果性危险因素! !依降脂治疗方法分依降脂治疗方法分7 7大类干预组：大类干预组：1. 1.他汀类药物组他汀类药物组 2. 2.烟酸类药物组烟酸类药物组3. 3.贝特类药物组贝特类药物组 4. 4.胆酸鳌合剂类药物组胆酸鳌合剂类药物组5. 5. -3 -3脂肪酸类药物组脂肪酸类药物组 6. 6.激素类药物组激素类药物组7. 7.饮食控制治疗组饮食控制治疗组调节血脂调节血脂2013
46、AHA2013AHA新指南明确了新指南明确了4 4类他汀获益人群类他汀获益人群临床确诊临床确诊ASCVDASCVD的患者；的患者；原发性原发性LDLCLDLC升高升高 190 mg/190 mg/dLdL的患者；的患者；无无ASCVDASCVD，年龄，年龄40-7540-75岁，岁，LDLC 70-189mg/dL LDLC 70-189mg/dL 的糖尿病的糖尿病患者患者无无ASCVD ASCVD 或糖尿病，或糖尿病， LDLC 70-189 mg/LDLC 70-189 mg/dLdL ，且，且1010年年ASCVD ASCVD 风险风险7.5% 7.5% 的患者的患者Stone NJ,
47、et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南未推荐非他汀类药物常规预防新指南未推荐非他汀类药物常规预防ASCVDASCVDStone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 新指南不再建议设立特定的低密度脂蛋白胆固醇目标值，而是根据患新指南不再建议设立特定的低密度脂蛋白胆固醇目标值，而是根据患者的心血管风险实施不同强度的他汀治疗。对于不属于新指南指定的四类者的心血管风险实施不同强度的他汀治疗。对于不属于新指南指定的四类人群者，由于相关研究证据不足，新指南建议由
48、医生根据患者具体情况制人群者，由于相关研究证据不足，新指南建议由医生根据患者具体情况制定相应调脂治疗方案。定相应调脂治疗方案。 除他汀类药物外，迄今其他种类的调脂药物仍缺乏获益证据。近年揭晓除他汀类药物外，迄今其他种类的调脂药物仍缺乏获益证据。近年揭晓的的ACCORDACCORD研究与研究与AIM-HIGHAIM-HIGH研究等均显示，在强效他汀治疗基础上，应研究等均显示，在强效他汀治疗基础上，应用非诺贝特、烟酸降低甘油三酯和（或）升高高密度脂蛋白胆固醇并不能用非诺贝特、烟酸降低甘油三酯和（或）升高高密度脂蛋白胆固醇并不能使患者更多获益。因而，除少数特殊情况如严重甘油三酯升高可选用贝特使患者更
49、多获益。因而，除少数特殊情况如严重甘油三酯升高可选用贝特类药物治疗外，不鼓励选用他汀之外的调脂药物。不能耐受他汀治疗者，类药物治疗外，不鼓励选用他汀之外的调脂药物。不能耐受他汀治疗者，可考虑选用其他调脂药物替代。可考虑选用其他调脂药物替代。70中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南LDL-C80极高危极高危: :缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病(CHD)+ (CHD)+ 1) 1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征2) 2)糖尿病糖尿病LDL-C100高危高危: :冠心病或其等危症冠心病或其等危症1010年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C130中危中危: :（1010年危险
50、性年危险性5%-10%5%-10%）LDL-C160低危低危: :（1010年危险性年危险性5%5%）治疗目标值治疗目标值 (mg/dL)(mg/dL)危险等级危险等级糖尿病是冠心病的等危症状糖尿病是冠心病的等危症状降低心血管病风险就要积极预防和治疗糖尿病降低心血管病风险就要积极预防和治疗糖尿病同时积极治疗高血脂、高血压等并存疾病同时积极治疗高血脂、高血压等并存疾病72戒烟限酒戒烟限酒 临床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率临床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50%50%，心血管死亡的风险心血管死亡的风险 与吸烟量直接相关。与吸烟量直接相关。 戒烟受益从戒烟受益从24h24h后即
