1、慢性肾脏病慢性肾脏病1慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)定义定义 1、肾脏损伤、肾脏损伤3个月，伴或不伴个月，伴或不伴GFR下降，临床上表现下降，临床上表现肾脏病理学异常或肾损伤（血尿成分异常或影像学检查异常。肾脏病理学异常或肾损伤（血尿成分异常或影像学检查异常。 、 GFR60ml/(min.1.73m2)3个月个月,有或无肾损伤依据。有或无肾损伤依据。 3、慢性肾衰竭、慢性肾衰竭(CRF) 4、CRF晚期晚期-尿毒症（尿毒症（uremia)2能破坏肾的正常结构和功能的任何泌尿系统病变都可引起慢性肾衰竭。能破坏肾的正常结构和功能的任何泌尿系统病变都可引起慢性肾衰竭。如如肾小球病、梗阻性肾病、慢性
2、间质性肾病、肾血管疾病、遗传性肾脏病等。肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血管疾病、遗传性肾脏病等。我国常见的病因依次为：我国常见的病因依次为：慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病、狼疮肾炎等。梗阻性肾病、狼疮肾炎等。病病 因因3发病机制发病机制一、慢性肾脏病进展的共同机制：一、慢性肾脏病进展的共同机制： 1、肾小球血流动力学改变、肾小球血流动力学改变 肾单位破坏至一定数量时，余下的肾单位代偿地发生肾小球毛细血管肾单位破坏至一定数量时，余下的肾单位代偿地发生肾小球毛细血管的的。而肾小球内而肾小球内“三高三高”可引起：可引起：1、肾
3、小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥 大，继而硬化；大，继而硬化；2、肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，微血栓形成，损害肾小肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，微血栓形成，损害肾小 球，促进硬化；球，促进硬化；3、肾小球通透性增加，蛋白尿增加，损伤肾小管间质。肾小球通透性增加，蛋白尿增加，损伤肾小管间质。 上述过程不断进行，使肾功能进一步恶化。上述过程不断进行，使肾功能进一步恶化。4慢性肾脏病进展的共同机制慢性肾脏病进展的共同机制2、尿蛋白加重肾损伤作用、尿蛋白加重肾损伤作用3、RAAS作用作用4、血压作用血压作用5、
4、脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱6、肾小管间质损伤肾小管间质损伤7、食物中蛋白质负荷食物中蛋白质负荷5二、尿毒症各种症状的发生机制：二、尿毒症各种症状的发生机制： 1、尿毒症毒素尿毒症毒素 小分子含氮物质：如胍类、尿素、尿酸、胺小分子含氮物质：如胍类、尿素、尿酸、胺类、吲哚类等；类、吲哚类等； 中分子毒性物质：如甲状旁腺素、多肽等；中分子毒性物质：如甲状旁腺素、多肽等； 大分子毒性物质：由于肾降解能力下降，使大分子毒性物质：由于肾降解能力下降，使激素、多肽和某些小分子蛋白积蓄，如胰升糖素、激素、多肽和某些小分子蛋白积蓄，如胰升糖素、2微球蛋白、溶菌酶等。微球蛋白、溶菌酶等。 6二、尿毒症各种症状的发生
5、机制二、尿毒症各种症状的发生机制 营养不良营养不良: 尿毒症贫血、心血管并发症、感染尿毒症贫血、心血管并发症、感染 内分泌紊乱：肾性贫血，钙磷代谢失调、肾性骨病。内分泌紊乱：肾性贫血，钙磷代谢失调、肾性骨病。 矫枉失衡学说矫枉失衡学说7一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调（一）钠、水平衡失调：（一）钠、水平衡失调：摄入过多的钠和水，易引起体液过多，发生水肿、高摄入过多的钠和水，易引起体液过多，发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有稀释性低钠血症。血压和心力衰竭。水肿时常有稀释性低钠血症。慢性肾衰竭时，肾脏调节钠水功能很差，有体液丧失慢性肾衰竭时，肾脏调节钠水功能很差，有体液
6、丧失时，如呕吐、腹泻等，患者易发生血容量不足，导致体位性低血压和残存时，如呕吐、腹泻等，患者易发生血容量不足，导致体位性低血压和残存肾功能恶化。肾功能恶化。临床表现临床表现8 无症状的无症状的早期慢性肾衰竭早期慢性肾衰竭患者，在血容量不足等诱患者，在血容量不足等诱因存在时，发生残存肾功能恶化，出现明显的尿毒症表现，因存在时，发生残存肾功能恶化，出现明显的尿毒症表现，血容量恢复正常或引起残存肾功能恶化的诱因去除后肾功血容量恢复正常或引起残存肾功能恶化的诱因去除后肾功能会恢复至以前水平，尿毒症症状消失，称可逆性尿毒症。能会恢复至以前水平，尿毒症症状消失，称可逆性尿毒症。9（二）钾平衡失调（二）钾平
7、衡失调少尿或无尿、感染、酸中毒、摄入钾增加、使用保钾利尿剂、少尿或无尿、感染、酸中毒、摄入钾增加、使用保钾利尿剂、输库血等可产生高钾血症。高钾血症可导致输库血等可产生高钾血症。高钾血症可导致严重心律失常、心脏严重心律失常、心脏骤停骤停、T波高尖、波高尖、P-R间期延长、间期延长、QRS波增宽、肌无力或麻痹。波增宽、肌无力或麻痹。厌食、腹泻、使用排钾利尿剂、基础疾病是肾小管厌食、腹泻、使用排钾利尿剂、基础疾病是肾小管-间质疾病间质疾病者可发生低钾血症。者可发生低钾血症。10（三）酸中毒：（三）酸中毒：酸性代谢产物，如磷酸、硫酸等，因肾排酸性代谢产物，如磷酸、硫酸等，因肾排 泄障碍而潴留；泄障碍而
8、潴留；肾小管分泌氢离子的功能缺陷；肾小管分泌氢离子的功能缺陷；肾小管制造氨离子的能力差。肾小管制造氨离子的能力差。长期的代谢性酸中毒加重患者的营养不良、长期的代谢性酸中毒加重患者的营养不良、肾性骨病、心血管并发症，甚至导致患者死肾性骨病、心血管并发症，甚至导致患者死亡。亡。11（四）钙、磷平衡失调（四）钙、磷平衡失调原因原因 肾组织不能生成肾组织不能生成 1,25(OH)2D3，钙从肠道吸收减少。，钙从肠道吸收减少。 导致导致: 转移性钙化：血钙磷乘积升高（转移性钙化：血钙磷乘积升高（70），），钙沉积钙沉积于软组织，引起软组织钙化；于软组织，引起软组织钙化； 继发性甲旁亢：血钙浓度进一步降低
9、，刺继发性甲旁亢：血钙浓度进一步降低，刺激甲状旁腺素（激甲状旁腺素（PTH）分泌增加。）分泌增加。（五）高镁血症：（五）高镁血症：肾脏排镁减少，可致轻度高镁血症。肾脏排镁减少，可致轻度高镁血症。12二、各系统症状：二、各系统症状：（一）心血管系统（一）心血管系统原因原因水钠潴留；水钠潴留；肾素增高；肾素增高；前列腺素前列腺素E、I分泌减少。分泌减少。原因原因水钠潴留；水钠潴留；高血压；高血压；尿毒症性心肌病。尿毒症性心肌病。：尿毒症性心包炎：目前少见；尿毒症性心包炎：目前少见； 透析相关性心包炎：透析相关性心包炎：多为血性心包积液，可能是毛细血管破裂所致。多为血性心包积液，可能是毛细血管破裂所
10、致。原因原因高血脂；高血脂；高血压；高血压；PTH增高。增高。13 酸中毒时呼吸深长，体液过多可引起肺水酸中毒时呼吸深长，体液过多可引起肺水肿，尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎，表现为肿，尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎，表现为弥散功能异常和肺活量减少。也可表现为尿弥散功能异常和肺活量减少。也可表现为尿毒症性胸膜炎。毒症性胸膜炎。呼吸系统症状呼吸系统症状 14（三）血液系统表现：（三）血液系统表现：正常色素性正细胞性贫血。正常色素性正细胞性贫血。 缺铁：铁摄入减少、血透中失血、频繁抽血缺铁：铁摄入减少、血透中失血、频繁抽血 化验等所致；化验等所致； 红细胞生存时间缩短；红细胞生存时间缩短； 叶酸、蛋白质缺
11、乏；叶酸、蛋白质缺乏； 尿毒症毒素对骨髓的抑制作用。尿毒症毒素对骨髓的抑制作用。 合并血液系统肿瘤合并血液系统肿瘤：尿毒症毒素引起的血小板功能障碍所致，表现为：尿毒症毒素引起的血小板功能障碍所致，表现为：胃肠道出血、月经过多、伤口出血、甚至颅内出血。胃肠道出血、月经过多、伤口出血、甚至颅内出血。15(三）神经、肌肉症状三）神经、肌肉症状 可有疲乏、失眠、注意力不集中等；可有疲乏、失眠、注意力不集中等； : 出现周围神经病变（麻木、疼痛、感出现周围神经病变（麻木、疼痛、感 觉障碍）、谵妄、惊厥、昏迷等。觉障碍）、谵妄、惊厥、昏迷等。 性格改变、抑郁、幻觉等。性格改变、抑郁、幻觉等。 兴奋性增加（
12、颤动、痉挛、呃逆）、兴奋性增加（颤动、痉挛、呃逆）、 肌无力。肌无力。16（四）消化系统症状（四）消化系统症状 胃肠道症状是慢肾衰患者胃肠道症状是慢肾衰患者和和的症状，初起以的症状，初起以为主诉，以后出现为主诉，以后出现、等。患者常因厌食而致热量摄入不足，等。患者常因厌食而致热量摄入不足，体重下降。尿毒症患者可出现体重下降。尿毒症患者可出现，多由胃粘膜糜烂或消化性溃，多由胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。疡所致。17（五）皮肤症状：（五）皮肤症状：原因原因 继发性甲旁亢所致的转移性钙化：继发性甲旁亢所致的转移性钙化： 钙盐在皮肤、神经末梢沉积；钙盐在皮肤、神经末梢沉积； 尿毒症性皮炎：尿毒症性皮炎：
13、尿素从汗腺排出后，尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称尿素霜，它刺激皮肤引起凝成白色结晶，称尿素霜，它刺激皮肤引起尿毒症性皮炎。尿毒症性皮炎。18（六）骨骼系统（六）骨骼系统（肾性骨营养不良）肾性骨营养不良） :1,25(OH)2D3缺乏缺乏 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 营养不良营养不良 铝中毒铝中毒 铁负荷过重。铁负荷过重。19肾性骨营养不良肾性骨营养不良 ，20（七）内分泌失调：（七）内分泌失调：1、甲状腺功能低下甲状腺功能低下2、胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺素在肾脏降解减慢，作用延长；胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺素在肾脏降解减慢，作用延长；3、性激素水平降低。性激素水平降低。（八）易并发感染：（
14、八）易并发感染：与机体免疫功能低与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。免疫功能下降下，白细胞功能异常有关。免疫功能下降与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等因素与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等因素有关。有关。21实验室和特殊检查实验室和特殊检查 血常规和凝血功能检查血常规和凝血功能检查 尿液检查尿液检查 肾功能检查肾功能检查 血生化和其他检查血生化和其他检查 影像学检查影像学检查 肾活检肾活检22诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 明确明确CKD的存在的存在 要除外急性肾病变要除外急性肾病变 要知道引起要知道引起CKD进展的可逆因素进展的可逆因素 分析分析CKD进展程度进展程度 并发症情况并发症情况 原
15、发病诊断原发病诊断23寻找促使肾衰竭恶化的因素寻找促使肾衰竭恶化的因素 如氨基糖甙类抗生素、如氨基糖甙类抗生素、X线造影剂；线造影剂；如严重创伤、大手术；如严重创伤、大手术；诊诊 断断24诊断中要注意的问题诊断中要注意的问题 合并中重度贫血的高血压合并中重度贫血的高血压 合并夜尿增多的消化系统症状合并夜尿增多的消化系统症状 合并中重度贫血的皮肤瘙痒合并中重度贫血的皮肤瘙痒 合并中重度贫血的高钾血症或低钙血症合并中重度贫血的高钾血症或低钙血症25治治 疗疗一、治疗基础疾病和使肾功能恶化的因素一、治疗基础疾病和使肾功能恶化的因素二、延缓慢性肾衰竭的一体化治疗二、延缓慢性肾衰竭的一体化治疗（一）饮食
16、治疗：（一）饮食治疗：富含必需氨基酸的动物蛋白；富含必需氨基酸的动物蛋白；0.40.8g/kg.d的蛋白质。的蛋白质。26减少蛋白质分解，使蛋白质充分利用。减少蛋白质分解，使蛋白质充分利用。(30-35kcal/kg),消瘦或肥胖消瘦或肥胖者宜根据情况予以加减。者宜根据情况予以加减。27除有水肿、高血压、少尿者要限制食盐外，一般除有水肿、高血压、少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制。在不宜加以严格限制。在GFR10ml/min的慢肾衰患者，通常能排的慢肾衰患者，通常能排出多余的钠，但在钠缺乏时，却不能相应地减少钠的排泄。出多余的钠，但在钠缺乏时，却不能相应地减少钠的排泄。只要每日尿量只要每
17、日尿量1L，无需限制饮食中的钾。，无需限制饮食中的钾。1L而又无水肿者，不宜限制水的摄入。而又无水肿者，不宜限制水的摄入。28（三）降压治疗（三）降压治疗 降压目标：降压目标： CKD5期 降压药物选择（降压药物选择（ACEI,ARB,CCB等等）药物联合使用药物联合使用29（四）控制蛋白尿（四）控制蛋白尿（0.3g/d以下）以下）（五）肾性贫血的治疗（五）肾性贫血的治疗 1、 EPO的使用的使用 治疗的目标值治疗的目标值:Hb110-130g/L 治疗时机和途径治疗时机和途径: Hb110g/L 治疗剂量和调整治疗剂量和调整 不良反应不良反应 EPO抵抗抵抗30（五）肾性贫血的治疗（五）肾性
18、贫血的治疗2、铁剂补充、铁剂补充 铁状态评估铁状态评估 铁剂治疗的目标值铁剂治疗的目标值 给药途径和方法给药途径和方法3、补充叶酸和维生素、补充叶酸和维生素B1231六、肾性骨病的治疗六、肾性骨病的治疗32七、七、水、电解质失调水、电解质失调治疗治疗 限制钠和水的摄入，或用利尿限制钠和水的摄入，或用利尿 剂，已透析者，加强超滤；剂，已透析者，加强超滤；需严格限制水摄入；需严格限制水摄入；造成心衰、脑水肿等时，造成心衰、脑水肿等时， 应紧急透析。应紧急透析。 33判断血钾增高的原因：如酸中毒、药物（螺内酯、判断血钾增高的原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、含钾药物、ACE抑制剂）、钾摄入过多
19、等。抑制剂）、钾摄入过多等。如血钾中度增高，应首先治疗引起高血钾的原因，如血钾中度增高，应首先治疗引起高血钾的原因，限制钾摄入；如限制钾摄入；如,必须紧急处理。首必须紧急处理。首先用先用20ml，稀释后缓慢静注；继之，稀释后缓慢静注；继之用用100ml静注，静注，5分钟注射完；然后用分钟注射完；然后用50%50100ml612U静注。经静注。经上述处理后立即作上述处理后立即作。34 口服碳酸氢钠口服碳酸氢钠12g，每日，每日3次；次；，应静，应静脉补充脉补充5%碳酸氢钠，难以纠正要透析治疗。碳酸氢钠，难以纠正要透析治疗。 如因如因（ch nu)，可给，可给予予10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml
20、稀释后缓慢静脉注射。稀释后缓慢静脉注射。35 口服碳酸钙口服碳酸钙2g，一日，一日3次。既可降低血磷，又可补钙，还可纠正酸次。既可降低血磷，又可补钙，还可纠正酸中毒。中毒。 葡萄糖酸钙合用罗钙全（或阿法迪三）。保持血清钙、磷于正常水平，葡萄糖酸钙合用罗钙全（或阿法迪三）。保持血清钙、磷于正常水平，可防止继发性甲旁亢和某些肾性骨营养不良症。可防止继发性甲旁亢和某些肾性骨营养不良症。36（八）心血管和肺并发症：（八）心血管和肺并发症：清除钠水潴留，使用降压药。清除钠水潴留，使用降压药。透析。如出现心包填塞透析。如出现心包填塞 征象时，应急作心包穿刺或心包切开引流。征象时，应急作心包穿刺或心包切开引
21、流。清除钠水潴留，必要时透析清除钠水潴留，必要时透析 超滤。超滤。透析。透析。37（九）控制感染：（九）控制感染： 抗生素按抗生素按GFR下降情况调整剂量，选用肾毒性最小的药物。下降情况调整剂量，选用肾毒性最小的药物。38（十）促进尿毒症毒素的肠道排泄（十）促进尿毒症毒素的肠道排泄（十一）肾脏透析疗法（十一）肾脏透析疗法 替代治疗的适应症替代治疗的适应症 替代治疗前的准备替代治疗前的准备 透析方式的选择透析方式的选择39肾移植：肾移植： 成功的肾移植会恢复正常的肾功能，成功的肾移植会恢复正常的肾功能， 包括内分泌和代谢功能。包括内分泌和代谢功能。 肾移植后需长期服用免疫抑制剂，因肾移植后需长期服用免疫抑制剂，因 此，感染、恶性肿瘤等发病率增加。此，感染、恶性肿瘤等发病率增加。 移植肾可由尸体或亲属供肾，要在移植肾可由尸体或亲属供肾，要在 ABO血型、血型、HLA配型合适的基础上选择配型合适的基础上选择供肾者。供肾者。40预预 后后 遗传背景遗传背景 原发病控制情况原发病控制情况 是否低蛋白饮食是否低蛋白饮食 血压控制血压控制 贫血是否纠正贫血是否纠正 营养状况营养状况 心血管并发症心血管并发症 透析充分性透析充分性 配型情况及免疫抑制剂使用情况等配型情况及免疫抑制剂使用情况等41
