1、临床并发症处理临床并发症处理三向瓣膜式三向瓣膜式PICCPICC内内 容容 提提 要要血栓形成纤维蛋白鞘形成导管相关血流感染导管异位导管损伤导管脱落/断裂导管推进困难导管推进困难 静脉解剖因素导致 静脉瓣 血管痉挛 静脉曲屈, 静脉分支, 解剖异常 由于以前静脉置管、静脉手术或静脉损伤导致的斑痕或管腔缩窄导管推进困难导管推进困难其他因素：其他因素： 插管鞘未进入或脱出静脉 病人体位有关 导管误进入侧支 其他已经存在的胸腔内或血管内留置器材的影响、肿瘤压迫预防及处理预防及处理插管前先了解清楚有关信息插管前先了解清楚有关信息: 胸腔内是否有肿瘤或肿块 已有的血管内留置器材 使用器材的既往史，并发症
2、发生的既往史 手臂、肩膀、胸部的手术外伤史 选定血管后止血带再向上结扎一下可以了解更多血管情况预防及处理预防及处理 在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺 固定好插管鞘，使之不脱出血管 调整体位 边推进边冲管, 强调推进时动作必须轻柔 导管是进入侧支不是碰到静脉瓣的判断： 向导管内推盐水，若能轻松推入，说明是碰到静脉瓣，可调整体位，边冲盐水边继续送管； 若推注困难，说明导管进入侧支的盲端，这时要撤出导管另找外周置管。静脉瓣静脉瓣将病人上肢外展与躯干垂直成将病人上肢外展与躯干垂直成900角，退出导管角，退出导管2-5cm,再进行送管。再进行送管。血栓形成机理血栓形成机理注：注：TXA2（血栓素（血栓
3、素A2) 可使血管痉挛、可使血管痉挛、促进血小板聚集和血栓形成促进血小板聚集和血栓形成 血栓研究进展血栓研究进展PICC导致上肢静脉血栓形成的发生率较低导致上肢静脉血栓形成的发生率较低, 国外报道国外报道0.3% 2% 上肢区域静脉血栓脱落导致肺栓塞的报道少见上肢区域静脉血栓脱落导致肺栓塞的报道少见, 但但55% 60%的下肢静脉血栓可以并发肺栓塞的下肢静脉血栓可以并发肺栓塞, 其中其中4% 8%为致死性为致死性参考文献：参考文献：1.Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al1 Upper2extremity deep vein thrombosis
4、1 Risk factors, diagnosis, and comp li2 cations J 1 Arch InternMed, 1997, 157 ( 1) : 5726212.Decousus H, LeizoroviczA, Parent F, et al1 A clinical trial of vena caval filters in the p revention of pulmonary embolism in patientswith p roximal deep vein thrombosis J 1 N Eng JMed, 1998, 338 ( 7) : 4092
5、4151 12 Grassi CJ, Swan TI, Cardella JF,血栓研究进展血栓研究进展诊断方法诊断方法血管多普勒超声血管造影- - 患者临床表现 - PICC导管功能下降 上肢水肿 输液速度降低 红 无法抽到回血 痛PICCPICC相关的主要原因是导管型号过粗或导相关的主要原因是导管型号过粗或导管尖端位置不对管尖端位置不对血栓生成的病因学血栓生成的病因学PICC相关因素分析相关因素分析-病人因素病人因素 PICC相关因素分析相关因素分析-导管因素导管因素 PICC相关因素分析相关因素分析-操作因素操作因素 血栓生成的预防血栓生成的预防根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格
6、的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗保持导管末端在适当位置血栓生成的治疗血栓生成的治疗治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据抗凝治疗溶栓治疗拔除导管治疗方案由医生决定治疗方案由医生决定血栓诊断明确后处理方法血栓诊断明确后处理方法:( 1 ) 立即拔出P ICC, 导管末端行细菌培养;( 2) 抗凝治疗(低分子肝素钠5 000 IU, 皮下注射, 2 次/天) ; ( 3 ) 33%硫酸镁局部热敷; ( 4) 静脉给予广谱抗生素; ( 5 )经股静脉、下腔静脉、右心房、上腔静脉途径, 距离右心房不少于2 c
7、m置入上腔静脉滤器(经血管造影证实) , 预防血栓脱落。血栓生成的治疗血栓生成的治疗摘自：经外周中心静脉置管导致深静脉血栓并发症的防治朱明炜, 崔红元, 奚桓, 叶国栋, 李大军, 韦军民#(卫生部北京医院普外科, 北京100730)中国临床营养杂志纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘纤维蛋白、血小板等将导管末端包裹 纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘的形成纤维蛋白鞘的形成置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染形成纤维蛋白鞘的应对形成纤维蛋白鞘的应对适当增加冲洗的频率和速
8、度考虑使用肝素生理盐水封管使用尿激酶 溶解附于导管开口处的纤维素导管相关性血流感染导管相关性血流感染内因内因粒细胞减少有皮肤破损严重的原发病存在其他部位的感染增加感染风险的危险因素：增加感染风险的危险因素：外因外因洗手不规范洗手不规范穿刺技术不佳穿刺技术不佳导管的管径、材料导管的管径、材料导管的通道数导管的通道数穿刺部位选择不当穿刺部位选择不当皮肤菌落的变化皮肤菌落的变化导管输液接口污染导管输液接口污染导管放置时间长导管放置时间长深静脉营养深静脉营养血管通道器材感染率血管通道器材感染率产品类型BSIs / 1000IVD.天输液港0.2%1PICC0.4%2中线导管0.4%1外周静脉导管0.6
9、%1隧道CVC（袖套）1.0%1非隧道非隧道CVC（袖套或药物）（袖套或药物）1.5%2急性CVC（无袖套或不含药）2.2%1CRI的管理的管理计算感染率的方法计算感染率的方法感染导管数感染导管数所有病人留置所有病人留置导管的总天数导管的总天数X 1000 = 每每1000个病人导管留置日内个病人导管留置日内 感染率感染率导管血管血流感染的诊断导管血管血流感染的诊断提示提示 感染感染 的临床表现的临床表现 发热 寒战/发抖 低血压 无明显的其他血流感染源(除导管之外)至少包括以下各项中的至少包括以下各项中的1 项项: 有1 次半定量(每导管节段15 CFU ) 或定量(每导管节段10 CFU
10、) 导管培养阳性, 从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性) 同时有5 1 的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉) 阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h)导管血管血流感染的诊断导管血管血流感染的诊断导管相关血流感染的预防导管相关血流感染的预防严格无菌操作技术妥善选择穿刺点保持导管尖端的位置选用透气性能好的透明敷料使用适当的固定技术限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物减少对已留置器材的无谓触动拔除导管的管理拔除导管的管理病人体温升高、穿刺点脓性分泌物或红肿以及其他相关症状需通知医生抽血送血培养 外周取血和经由导管取血，做定量培养血培养呈
11、阳性，且找不到其它感染源，而病人感染症状持续有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势导管异位导管异位原因原因: 固定不佳 解剖因素 胸腔内压力增加 血管穿透伤预防导管异位预防导管异位强化导管固定 胶布、免缝胶带、缝合固定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动最初即推送导管到达最佳位置导管异位的临床表现导管异位的临床表现要注意，它也许没有临床症状常规、充分的病人监测 包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部、颌面部、耳周 监测体外部分导管的长度定期做胸片检查导管异位的处理导管异位的处理l原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管l在导管室影像监测下将导管置入准确位置。l自发进入的导管：拔出来l血流可
12、能会将导管冲击到正确位置l快速冲洗导管，使之可以到达正确位置（只能在导管没有堵塞的情况下使用）l调整病人体位或活动l拔管或换管 进入颈静脉进入颈静脉 导管返折导管返折导管损伤导管损伤原因原因不正确的导管固定方法注射压力过高使用过小的注射器（注射器活塞横截面积小于10ml注射器的活塞）针或其他锐利物品的意外损伤症状及表现：症状及表现： 导管体外部分漏液导管体外部分漏液 接头破损接头破损 导管分支处破损导管分支处破损 导管折曲导管折曲导管损伤的预防与处理导管损伤的预防与处理预防：预防： 冲洗导管注射器活塞不能小于10ml注射器活塞 不要在此肢体处测血压 不要使用高压注射装置处理：处理： 体外部分损
13、伤体外部分损伤 可以用厂家配的配可以用厂家配的配 件修复件修复 根据情况决定是修根据情况决定是修 复还是拔管复还是拔管更换连接器更换连接器严禁重复使用连接器严禁重复使用连接器原因：原因：1.修复破损的导管2.修复体外部分过长的导管 注意事项：注意事项：1.呈90度直角剪断导管2.导管推到金属柄底3.导管勿在金属柄上有褶4.锁死连接器时,不要用力捏连接器的柔软部分导管脱落导管脱落/断裂紧急处理方法断裂紧急处理方法在怀疑导管脱落/断裂稍靠上的位置结扎止血带止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜随时检查桡动脉脉搏立即通知医生止血带应由医生取下限制病人活动摄X光片确认导管的位置导管栓塞治疗措施导管栓塞治疗措施静脉切开取出介入科导管室用抓捕器取出
