1、头头 痛痛Headache1定义 头痛主要是由于头部的血管、神经、脑膜等对疼痛敏感的组织受到刺激引起的。 头痛指外眦、外耳道与枕外隆突联线以上部位的疼痛。 联线下至下颌部的疼痛称为面痛。2头痛的敏感组织 1、对疼痛敏感的颅内结构 (1) 静脉窦以及引流到静脉窦的大静脉近端。 (2) 颅底部的硬脑膜。 (3) 支配硬脑膜的动脉。 (4) 组成颅底动脉环的大动脉。 (5) 三叉、舌咽和迷走神经。 (6) 颈段13脊髓神经。 2、对疼痛敏感的颅外结构(1) 头皮、皮下组织、帽状腱膜、颅底部的骨膜。(2) 颅外动脉，以颞浅动脉、枕动脉和耳后动脉最为敏感。(3) 头面部和颈部肌肉：主要为双侧颞肌和后颈部
2、肌肉。(4) 颅外末梢神经：如眶上神经、耳颞神经、枕大神经、枕小神经和耳大神经等。(5) 其他组织：鼻腔、副鼻窦粘膜、外耳、中耳、牙髓等部位都有丰富的神经末梢，对疼痛刺激敏感。颅骨、大部分软脑膜、全部的脑实质、脑室、室管膜以及脉络丝等均不会产生疼痛。3 三叉神经感受小脑幕上感觉，投射到额、颞、顶部 舌咽、迷走、上3对颈神经传导小脑幕下感觉，投射到枕部、枕下部、上颈部4病因病理 物理因素 颅内外致敏结构受到炎症、损伤或占位压迫 颅内血管被牵拉、伸展、挤压、移位 脑膜受刺激 头颈部肌肉收缩 神经根刺激或压迫 牵涉性头痛 生化因素 5-HT、儿茶酚胺、前列腺素E、组胺、缓激肽、-内啡肽、P物质 内分
3、泌因素 甲亢、月经期、更年期 心理因素 精神紧张、抑郁5 国际头痛疾病分类ICHD-2004原发性头痛1.偏头痛2.紧张型头痛3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛4.其他原发性头痛 继发性头痛5.头和/或颈部外伤6.颅脑和颈部血管疾病7.非血管性颅内疾病8.物质或物质的戒断9. 感染10.内环境稳定失调疾患11.头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患12.精神疾病颅神经痛、中枢性和原发性面痛13.颅神经痛和中枢源性面痛14.其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛6头痛的诊断程序头痛的诊断程序详细询问病史和体检详细询问病史和体检有无值得警惕的发现有无值得警惕的发现考虑原发性
4、头痛、推敲考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处有无不典型之处明确原发性头痛类型明确原发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起结合辅助检查判断有无引起继发性的疾病继发性的疾病明确继发性头痛类型明确继发性头痛类型无无无无无无有有有有有有?7 1.头痛的发生速度； 2.头痛的部位； 3.头痛发生的时间和持续时间； 4.头痛的性质； 5.头痛的程度； 6.头痛诱发、加重及缓解因素； 7.头痛的周期性； 8.头痛的伴随症状。头痛诊断的临床思维8半身麻木或肢体运动障碍9半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿10半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 11半身麻木或肢体运
5、动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝12半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直13半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直 脑炎、脑膜炎14半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直 脑炎、脑膜炎颈后或后脑部痛，单侧或双侧手指尖麻木 15半身麻木或肢体运
6、动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直 脑炎、脑膜炎颈后或后脑部痛，单侧或双侧手指尖麻木 颈椎病16半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直 脑炎、脑膜炎颈后或后脑部痛，单侧或双侧手指尖麻木 颈椎病剧痛，揉眼或磨擦脸部而引发 17半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直 脑炎、脑膜炎颈后或后脑部痛，单侧或双侧手指尖麻木 颈椎病剧痛
7、，揉眼或磨擦脸部而引发 三叉神经痛18半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直 脑炎、脑膜炎颈后或后脑部痛，单侧或双侧手指尖麻木 颈椎病剧痛，揉眼或磨擦脸部而引发 三叉神经痛额部痛，外耳道流脓 19半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直 脑炎、脑膜炎颈后或后脑部痛，单侧或双侧手指尖麻木 颈椎病剧痛，揉眼或磨擦脸部而引发 三叉神经痛额部痛，外耳道流脓 耳源性脑脓肿20半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤
8、发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直 脑炎、脑膜炎颈后或后脑部痛，单侧或双侧手指尖麻木 颈椎病剧痛，揉眼或磨擦脸部而引发 三叉神经痛额部痛，外耳道流脓 耳源性脑脓肿鼻塞,鼻涕中有脓 21半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直 脑炎、脑膜炎颈后或后脑部痛，单侧或双侧手指尖麻木 颈椎病剧痛，揉眼或磨擦脸部而引发 三叉神经痛额部痛，外耳道流脓 耳源性脑脓肿鼻塞,鼻涕中有脓 副鼻窦炎22半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕
9、吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直 脑炎、脑膜炎颈后或后脑部痛，单侧或双侧手指尖麻木 颈椎病剧痛，揉眼或磨擦脸部而引发 三叉神经痛额部痛，外耳道流脓 耳源性脑脓肿鼻塞,鼻涕中有脓 副鼻窦炎眼眶或前额疼痛，视力减退，下午加重23半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直 脑炎、脑膜炎颈后或后脑部痛，单侧或双侧手指尖麻木 颈椎病剧痛，揉眼或磨擦脸部而引发 三叉神经痛额部痛，外耳道流脓 耳源性脑脓肿鼻塞,鼻涕中有脓 副鼻窦炎眼眶或前额疼痛，视力减退，下午加重青光眼或屈光不正2
10、4半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直 脑炎、脑膜炎颈后或后脑部痛，单侧或双侧手指尖麻木 颈椎病剧痛，揉眼或磨擦脸部而引发 三叉神经痛额部痛，外耳道流脓 耳源性脑脓肿鼻塞,鼻涕中有脓 副鼻窦炎眼眶或前额疼痛，视力减退，下午加重青光眼或屈光不正紧张或激动时出现，病程长，反复发作25半身麻木或肢体运动障碍中风，脑瘤，脑脓肿骤发剧烈头痛，不发热，伴呕吐及意识障碍 颅内动脉瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑疝伴有发热和颈部僵直 脑炎、脑膜炎颈后或后脑部痛，单侧或双侧手指尖麻木 颈椎病剧痛，揉眼或磨擦脸部而引发 三
11、叉神经痛额部痛，外耳道流脓 耳源性脑脓肿鼻塞,鼻涕中有脓 副鼻窦炎眼眶或前额疼痛，视力减退，下午加重青光眼或屈光不正紧张或激动时出现，病程长，反复发作紧张性头痛26（一）排除全身性疾病引起的头痛1.全身各系统的感染性疾病；2.呼吸系统疾病：如肺气肿或支气管扩张、肺功能不全；3.循环系统病变：如高血压、低血压,急性心肌梗死；4.消化系统的疾病：顽固性便秘、肝功能不全、溃疡性结肠炎等；5.泌尿系统疾病：如急慢性肾炎、尿毒症、肾功能不全以及肾性高血压,前列腺癌、膀胱癌脑转移；6.代谢性疾病：如高原头痛，老年人或儿童中暑；7.全身性的中毒：如铅、氯气、一氧化碳、二氧化碳、苯、甲醇等。8.其他内科疾病：
12、如血液系统的贫血，内分泌系统的甲亢、更年期综合征，以及各种自身免疫和变态反应性疾病等27（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛：1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜视等；2.耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎等；3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等；4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌转移；5.口腔、颌面部疾病：牙髓炎、颞颌关节疾病等。28（三）排除颅内器质性病变引起的头痛1.颅内感染；2.颅内占位病变；3.颅脑外伤；4.脱髓鞘病变。29偏头痛偏头痛临床表现1. 发作性，间歇期无症状；2. 大多为一侧，局限于额、颞及枕部；3. 搏动性剧痛，可转为持续性钝痛；4. 可有先兆症状，
13、如视野缺损、眼肌麻痹、 恶心呕吐、无力等。30 无先兆偏头痛诊断标准A. 至少有5次发作符合BD项标准；B. 头痛发作持续时间为472小时；C. 头痛至少具有下列特点中的两项 1. 单侧性 2. 搏动性 3. 中度或重度疼痛 4. 头痛因爬楼梯或其他类似体力活动而加重D. 头痛间期至少具有下列中的一项 1. 恶心和（或）呕吐 2. 畏光和怕声E. 不能归因于其他疾病 31（一）一般治疗 1. 避免过度疲劳和精神紧张，保持安静，卧床休息； 2. 避免声光刺激； 3. 节制饮食，不吃刺激性食物； 4. 戒烟戒酒等。32（二）药物治疗 急性期主要用曲坦类、麦角碱类、非甾体类抗炎镇痛药。33（三）神经
14、阻滞疗法 神经阻滞疗法用于头痛急性期效果良好，配合药物能迅速缓解头痛。1. 星状神经节阻滞2. 眶上神经和枕大小神经阻滞3. 颞浅动脉旁痛点阻滞34紧张型头痛紧张型头痛 紧张型头痛是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。 分为偶发性、频发性和慢性紧张型头痛三亚型。35 (一)肌肉因素 骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛。 (二)血管因素 小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。血管扩张剂，能明显减轻部分病人的症状；但有40病人症状加重。 (三)精神因素 几乎所有病人都有明显的焦虑，74的病人显著情绪紧
15、张，35表现为忧郁，说明精神因素占重要的地位。36 临床特点 好发于青年人，女性发病率显著高于男性。 1. 两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也可以同时出现枕部、顶部和全头痛； 2. 头痛常为持续性，整天或常年头痛，疼痛程度可变化。37 发作性紧张型头痛的诊断标准A头痛发作至少有10次符合下述BD标准B头痛持续30分钟到7天C至少有下列两项疼痛特点 1. 压迫或紧箍感(非搏动性) 2. 中度疼痛，不影响日常生活 3. 双侧性 4. 不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛D.具有以下两项 1无恶心或呕吐 2不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项E不归因于其他疾患38慢性紧张型头痛的诊断标准 A. 头痛平均每个月为1
16、5日以上，持续3个月以上 （180日/年），且符合BD各项标准 B头痛可能持续数小时 C至少符合下列疼痛特点中的两项 1疼痛位于两侧 2疼痛性质为压迫性或紧箍性 3疼痛程度为轻度或中度。 4头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重。 D具有下列两项 1仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声。 2无呕吐。 E不归因于其他疾患。39 治疗 (一)药物治疗 急性头痛发作用镇痛药物和NSAIDs有效。 慢性紧张型头痛常用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选。 可选用镇静药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以免停药后反跳。 (二)神经阻滞疗法 1. 星状神经节阻滞对发作性头痛有较好疗效。 2. 痛点阻滞或枕大
17、小神经阻滞。 40 (三)物理疗法 能松弛紧张的骨骼肌，缓解紧张型头痛，效果肯定。可选用按摩、经皮电刺激、离子导入治疗等。 (四)心理疗法 心理治疗应采取不同的方法，让病人知道本病的长期性和可逆性，增强战胜疾病信心。行为疗法和认知疗法均很有用。41丛集性头痛丛集性头痛 临床特点：1.头痛部位：源于眼眶，由一侧扩展到同侧前额及颞部，也可扩展到面、下颌、颈肩。2.头痛性质及程度：呈深部钻痛、爆裂样被剜样痛，其程度远较偏头痛剧烈。3.发作方式与持续时间：发作突然、无先驱症状，一般持续30120分钟。4.发作频率与周期：一般每日12次，多数在夜间，丛集期通常持续2周3月。5.诱因：在丛集期可由于饮酒、
18、硝酸甘油、组织胺等诱发，或精神因素、疲劳某些食物等诱发。42偏头痛偏头痛紧张型头痛（紧张型头痛（TTH）丛集性头痛（丛集性头痛（CH）流行病学流行病学女性18%，男性6%青春期前儿童4%成年90%，311岁儿童35%男性0.4%，女性0.08%发作形式发作形式反复发作性头痛，持续4小时至3天；频率通常为1-2次/月，但发作频率可为1次/年到2次/周；发作间期症状完全缓解。发作性发作性TTH：呈发作性头痛，持续2小时至7天；每月发作1-14天；发作之间有间歇期。慢性慢性TTH：头痛发作15天/月（通常为天天头痛并且呈持续性不缓解）发作性发作性CH：发作持续时间短（15-180分钟）；丛集期频繁地
19、反复发作（典型发作1次/天）；丛集期持续6-12周，每1-2年一次，然后逐渐缓解。慢性慢性CH：同上，但发作期间持续不缓解典型头痛特典型头痛特征征常为单侧和（或）搏动性头痛可为单侧但更常见于整个头部的疼痛；颈部可能受累；被典型描述为压迫性或紧缩性头痛严格单侧，为眼眶周围的疼痛头痛程度头痛程度中到重度轻到中度极重度伴随症状伴随症状恶心和（或）呕吐；畏光和（或）畏声无（轻度恶心，但无呕吐，可能见于慢性TTH）伴有同侧的自主神经症状：结膜充血和流泪，流涕或鼻塞，上睑下垂中的任何一项行为反应行为反应避免体力活动（可能卧床休息）；喜欢安静和黑暗的环境无特殊的行为显著的激动或兴奋4344 眩晕45什么是眩
20、晕？眩晕：是一种主观感觉，是人体与周围环境之间的相互空间关系在皮质感觉中枢的反映失真。46为什么会发生眩晕？47眩晕产生机制机体借助视觉、本体感觉、和前庭位置觉的协同作用来维持平衡。外界刺激通过各种感受器将外界刺激传入小脑、前庭核群、红核等，并通过各种反射调节机体对各种位置的平衡，对各种加速度做出反应，使机体在运动中与外界环境保持协调。上述组织的病变，尤其是前庭系统的病变常常引起平衡的紊乱，产生眩晕。48眩晕的分类前庭性眩晕非前庭性眩晕49前庭性眩晕前庭周围型眩晕（耳源性、神经源性）前庭中枢性眩晕（脑干病损、小脑疾病、大脑疾病）50非前庭性眩晕眼性眩晕（眼外肌麻痹、屈光不正）心源性眩晕（心律不
21、齐、心衰、高、低血压）全身中毒、代谢、感染性疾病贫血头部外伤神经官能症51临床表现前庭性眩晕发作时患者感觉外界环境（他动感眩晕）或自身（自动感眩晕）在一定平面上旋转，常伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、指物偏向和易于跌倒，并出现恶心呕吐、面色苍白、出汗、血压脉搏变化等自主神经功能异常表现。非前庭性眩晕发作患者多无外界或自身旋转感，只是头晕眼花，头重脚轻，多不伴有自主神经症状。52常见眩晕疾病的鉴别诊断梅尼艾氏综合征：是一种特发的内耳疾病,其基本病理改变为膜迷路积水。1、患耳常有不同程度的神经性耳聋,早期以低频听力损失为主,多次发病后高频听力亦可随之下降,随着病情的进展听力损失逐渐加重,可出现重
22、振现象。晚期更明显甚至全聋。听力重振试验阳性为本病特点之一。2、甘油试验阳性对于梅尼埃综合征,特别是非典型病例有极高的鉴别价值。3、影像学检查（MRI）。53良性阵发性位置性眩晕：仅仅在头部处于某一头位时才激发,多由耳石脱落引起。前庭神经元炎：眩晕持续时间长达23 周,多由病毒感染前庭神经引起。病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。迷路炎：患急性或慢性化脓性中耳炎者，感染扩散可波及内耳迷路，引起浆液性或化脓性迷路炎。病毒性迷路炎多因疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒感染引起。继病毒感染后，患者出现眩晕、步态不稳，明显的恶心呕吐，多伴有重度耳聋。化脓性迷路炎患者可行耳乳突X线片，颞骨CT扫描，明确是否
23、存在乳突炎、胆脂瘤、迷路瘘管。54前庭系药物中毒：多在使用链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素过量后引起内耳中毒后引起。明确既往用药史课予以鉴别。植物神经功能紊乱 ：多见于中年女性，神经较敏感易激动或性格内向者容易发病。病前可有精神刺激，出现突然发作眩晕、外景旋转、不敢睁眼，一般伴有恶心、出冷汗、面色苍白等症状，发作后恢复正常。听力及前庭功能检查均正常。 55椎动脉压迫综合征：多由于颈椎肥大性骨质增生引起，造成脑基底动脉供血不足。眩晕发作常与头颈转动有关。固定患者头部，使其身体左、右转动，可立即诱发眩晕，常伴有复视、火花或暂时性视野短缺。如进行X射线检查，则显示颈椎有骨质增生。 迷路震
24、荡：多由于头外伤引起，常与脑震荡同时存在，耳科检查时部分可见鼓膜外伤，在诊断脑震荡患者时，特别是伴有听力障碍和眩晕主诉者，应注意到同时可有迷路震荡存在。 56眩晕的治疗内科治疗：多为对症治疗：镇静、改善微循环、低盐饮食、利尿、免疫调节、神经营养等；以及病因治疗。目前国内多采用庆大霉素鼓室内注射来减轻顽固性眩晕,有文献报道其近期总有效率可达100 % ,而远期疗效总有效率也可达96 %。但不可避免的是运用庆大霉素鼓室内注射会损伤残余听力及肾脏,感音神经性聋发生率也较高。外科治疗：眩晕外科治疗手术可分为破坏性手术、半破坏手术、保守手术。破坏性手术：迷路切除术以及迷路进路耳蜗前庭神经切除术等;半破坏手术限于颅中窝进路前庭神经切除术；;保守手术有内淋巴囊切开术、球囊减压术和内淋巴囊乳突腔引流等。57 谢谢！58
