1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的超声诊断浙江省人民医院浙江省人民医院 韩建一韩建一 冠状动脉主要分支与各室壁的支配关系冠状动脉主要分支与各室壁的支配关系左冠状动脉 左前降支 左心室前壁 室间隔前2/3 冠 心尖部 状 回旋支 侧壁 动 部分后壁 脉 乳头肌右冠状动脉右心室、左室后壁、 室间隔后1/3、下壁供血供血供血丰富的吻合支各分支间有 冠状动脉的管壁内膜损伤脂质沉积及平滑肌细胞由血管中层向内膜浸润，从而形成粥样硬化斑，使管腔狭窄致冠状动脉供血不足。管腔狭窄或闭塞区域的心肌血供减少，甚至部分中断，使心肌发生肿胀，变性以致纤维化和瘢痕形成，使室壁僵硬收缩功能减低，顺应性降低，舒张功能障碍。
2、正常部位的心肌的收缩力代偿性增强。根据区域性功能障碍的程度不同，可分为收缩运动减弱、无运动、矛盾运动三类。冠心病的病理特点 1、冠状动脉的检查。 2、节段性室壁运动分析。 3、各种类型冠心病的超声诊断。冠心病的超声心动图诊断 观察冠状动脉的项目确定左主干、右冠状动脉的起源是否正常。 测量血管壁是否增厚。 冠状动脉的检查测量血管腔内径 观察血管内膜 正常人内膜光滑，回声均匀，可见明确的管腔，无斑块。观察冠状动脉的血流 美国超声心动图学会(ASE)推荐将左室分为16个节段： 1.前室间隔基底段 2.前室间隔中间段 3.后壁基底段 4.后壁中间段 5.后室间隔基底段 6.后室间隔中间段 7.后室间隔
3、心尖段 8.侧壁心尖段9.侧壁中间段 10.侧壁基底段 11.下壁基底段 12.下壁中间段 13.下壁心尖段 14.前壁心尖段 15.前壁中间段 16.前壁基底段。节段性室壁运动分析室壁运动1.运动正常(normal)2.运动减弱(hypokinetic)3.运动消失或无运动(akinetic)4.反向运动或矛盾运动(diskinetic)5.心室壁瘤样运动(aneurysmal)6.运动增强(hyperkinetic) 收缩运动异常:包括运动幅度减弱、运动消失、反向运动及室壁瘤样运动是冠心病的特征性表现。 冠状动脉血流减少50%，心肌缺血范围左室的60%时，二维声像图上均可见到节段性室壁运动
4、异常。 常用16节段法观察室壁运动，打分法定量判断室壁运动情况。 室壁运动等于或小于5mm为运动减低2分，室壁运动小于或等于2mm为运动消失3分，矛盾运动为4分，有室壁瘤为5分，运动正常为1分。将总分除以节段数即为“室壁运动指数”。凡得分指数1者为正常，大于等于2为异常。心绞痛： 静息状态可以无症状。心脏负荷加重时出现病变冠状动脉所供血的节段运动异常。 左前降支供血不足：前壁、心尖部或前间隔运动减低； 左回旋支供血不足：侧壁运动减低； 右支病变：后壁或下壁运动减低。各种类型冠心病的超声诊断心肌梗死梗死区超声心动图表现： 1.心肌变薄，回声增强 2.室壁运动异常：无运动，反向运动 3.左室收缩期
5、室壁增厚率减低 非梗死区室壁运动增强室壁瘤：室壁局部膨出，瘤壁变薄，与心室壁连续，局部呈矛盾运动或运动消失。多发生于左室前壁近心尖处。室间隔穿孔：透壁性心梗时发生，多见于室间隔肌部。二维及彩色多普勒表现与先心室缺相同。腱索乳头肌断裂：心梗后乳头肌缺血，乳头肌断裂，致二尖瓣关闭不全。二维超声可显示二尖瓣器的结构异常，彩色多普勒可定量评价二尖瓣返流的严重程度。左室血栓：附壁血栓多见于心尖部，突向左室腔，回声可不均，多数较邻近心肌的回声高，附着面较广，极少有蒂，与心内膜分界清楚。 Guan 一、负荷超声心动图 冠状动脉粥样硬化使冠状动脉管腔不同程度地变窄，静息状态时可无症状。当心脏负荷突然增加或由于
6、神经活动、体液调节障碍引起冠状动脉供血不足。超声心动图可观察到心室壁节段性运动异常、心脏功能改变。因此，静息时心脏结构及运动无明显改变的冠心病人，应用负荷试验超声心动图可使冠心病的诊断明显提高。 动态运动负荷踏板，直立踏车，仰卧踏车； 负荷超声心动图 静态运动负荷 冷加压，握力，起搏； 药物负荷多巴酚丁胺、清生丁，腺苷。冠心病超声诊断进展负荷超声对室壁运动的判定负荷超声对室壁运动的判定静息时负荷时判定结果室壁运动正常运动增强正常室壁运动正常新的kwMA缺血室壁运动异常恶化缺血室壁运动异常无变化缺血室壁运动异常改善存活心肌二、心肌灌注显像 随着造影剂的进展和彩色能量多普勒造影技术的应用，使心肌灌注显像技术有了很大进展。 心肌超声造影临床用途： 1、检测心肌梗死的心肌危险区； 2、心肌梗死的心肌梗死区； 3、冠心病的心肌缺血区； 4、冠心病或心肌梗死的侧枝循环建立状况； 5、鉴别无功能心肌节段的心肌是否存活(可与负荷试验并用)； 6、测定冠脉血流储备； 7、评价介入治疗效果。三、血管内超声四、动态三维心动图五、经食道超声心动图六、多普勒组织成像七、彩色室壁运动分析
