1、 咨询培训杨明常见肛肠疾病的种类：n痔 内痔 外痔 混合痔n肛瘘 高位、低位n肛周脓肿n肛裂 新鲜性、陈旧性n直肠（粘膜）脱垂n直肠息肉n肛乳头肥大n肛门湿疹n肛窦炎n直肠阴道瘘n肛门直肠狭窄n肛门失禁n肛门直肠良性肿瘤n肛管直肠癌n便秘n肠炎n肛门瘙痒n肛门皮肤病 痔的争执概念概念 传统概念认为，是直肠末端粘膜下和肛管皮下传统概念认为，是直肠末端粘膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大、曲张、瘀血、肥厚所形成的静脉丛发生扩大、曲张、瘀血、肥厚所形成的柔软的静脉团；的柔软的静脉团； 现代概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下现代概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞所形成的团块。血管丛血流淤
2、滞所形成的团块。 普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。何谓“肛垫”？ 肛垫定义肛垫定义：位于肛管和直肠的一种组织垫，称：位于肛管和直肠的一种组织垫，称为肛门血管垫，简称肛垫。为肛门血管垫，简称肛垫。 肛垫组成部分肛垫组成部分：扩张的窦状静脉、：扩张的窦状静脉、TreitzTreitz肌肌、胶原纤维、弹性结缔组织纤维所组成。胶原纤维、弹性结缔组织纤维所组成。 肛垫作用肛垫作用：有闭合肛管、节制排便。：有闭合肛管、节制排便。 其中其中TreitzTreitz肌肌含有弹性纤维组织，对肛管直肠含有弹性纤维组织，对肛管直肠有重要支持作用，可
3、防止粘膜脱垂，是肛垫的有重要支持作用，可防止粘膜脱垂，是肛垫的网络和支持结构，有使肛垫向上回缩的作用。网络和支持结构，有使肛垫向上回缩的作用。n 痔的成因：静脉曲张学说： 1. 门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张。 2. 直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠黏膜下组织又松弛，都有利于静脉扩张， 3.各种静脉回流受阻的因素，如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。 4.肛腺及肛周感染也可引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张成痔。肛肠疾病的发生是由多种因素造成的n五大外因五大外因n不良排便习惯：下蹲和排便时间延长
4、，容易造成不良排便习惯：下蹲和排便时间延长，容易造成肛门直肠内瘀血而诱发疾病。上厕时吸烟能缓冲肛门直肠内瘀血而诱发疾病。上厕时吸烟能缓冲大脑的排便反射，极容易造成便秘。排便时用力大脑的排便反射，极容易造成便秘。排便时用力过猛，能使直肠肛门和盆底肌肉增加不必要的负过猛，能使直肠肛门和盆底肌肉增加不必要的负担与局部瘀血，导致疾病发生和发展。担与局部瘀血，导致疾病发生和发展。 n排便异常：腹泻和便秘均是肛肠疾病的重要发病排便异常：腹泻和便秘均是肛肠疾病的重要发病因素。因素。便秘是最大的祸根便秘是最大的祸根，直肠内长期滞留有毒，直肠内长期滞留有毒物质不仅可诱发直肠癌，且粪便堆积，影响血液物质不仅可诱发
5、直肠癌，且粪便堆积，影响血液循环。用力解出干燥粪块，必然会使肛门承受较循环。用力解出干燥粪块，必然会使肛门承受较大压力，产生瘀血、胀肿、大压力，产生瘀血、胀肿、 裂口；而腹泻常是结肠疾裂口；而腹泻常是结肠疾 病的临床表现，也使肛门病的临床表现，也使肛门 局部感染机会增多，产生局部感染机会增多，产生 肛窦炎、炎性外痔、肛周肛窦炎、炎性外痔、肛周 脓肿等疾病。脓肿等疾病。 痔疮n定义：定义：痔痔病病是指直肠下段肛垫发生病理性肥大出现出血、是指直肠下段肛垫发生病理性肥大出现出血、脱垂等症状或伴随肛管静脉瘀血曲张或血栓形成和肛缘组脱垂等症状或伴随肛管静脉瘀血曲张或血栓形成和肛缘组织增生形成的肿块织增生
6、形成的肿块。n内痔：齿状线之上内痔：齿状线之上n外痔：齿状线之下外痔：齿状线之下n混合痔：在齿线附近，混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆为皮肤粘膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成有内痔和通的静脉形成有内痔和外痔两种特性。外痔两种特性。 什么是齿状线？n肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，可见到一条由肛瓣和肛柱下端所围成的一个锯齿形环形线，叫做齿状线n齿状线上下组织构造不同，85%以上的肛门直肠疾病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义。 n齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖着粘膜；齿状线以下是肛门，肛管覆盖着皮肤。n齿状线以上的神
7、经是植物神经，没有明显痛觉，故内痔不痛，手术时是无痛区；齿状线以下的神经是脊神经，痛觉灵敏，故外痔、肛裂非常痛，手术时是有痛区，凡是疼痛的肛门病都在齿线下。n齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠到达肛管后，齿状线区的神经末梢感受器受到刺激，就会反射性的引起内、外括约肌舒张、提肛肌收缩，使肛管张开，粪便排出。n如手术中切除齿状线，就会使用排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁。 Treitz肌的功能及异常图示内痔的分期n一期：不脱出，以便血为主一期：不脱出，以便血为主n二期：便时痔核脱出，可自行回纳，便血或多二期：便时痔核脱出，可自行回纳，便血或多或少或
8、少n三期：便时痔核脱出，不能自行回纳，便血不三期：便时痔核脱出，不能自行回纳，便血不多和不出血多和不出血n四期：不能及时回纳，充血、水肿、血栓形成四期：不能及时回纳，充血、水肿、血栓形成、坏死、糜烂，剧痛、坏死、糜烂，剧痛中华医学会外科学分会肛肠外科学组内痔分类n度 无明显自觉症状，（无疼痛、或很少）；便时带血、滴血或喷射状出血，（量大），血色鲜红，不与粪便混同，便后出血可自行停止；无痔脱出。n度 可伴疼痛但是一般较轻；常有便血，量或多或少（量中）；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 n度 腹压变大时排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。有便血（量小）n度 痔持续脱出或痔脱出不能还纳
9、，嵌顿性内痔。即内痔脱出肛门出现水肿、充血而卡在肛门外，易感染、糜烂、和坏死，疼痛剧烈，偶有便血（量无）n内痔的分期是依据是看内痔脱出肛门的情况或程度。齿状线之上之下症状n便血n脱垂n疼痛n潮湿瘙痒n肛门坠胀n分泌物症状一：便血 轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。出血一般发生在便前或者便后，有单纯的便血，也会与大便混合而下。 无痛性、间歇性、便后有鲜红色是内痔或混合痔早期常见的症状。血色鲜红，其出血时呈喷射状、点滴状、擦拭带血等。 内痔、肛裂常在便后出血；慢性非特异性结肠炎、结肠息肉等常呈反复、间歇性少量便血；中晚期(结)直肠恶变可为持续性少量便血。
10、 内痔出血呈点滴状或喷射状；肛裂则是血附于粪便表面或手纸染血，出血量少，如出血较多，血液在肠腔内贮留，排出时可呈黑色、暗红色或有血块如直肠炎、直肠恶变等便血常伴有肛门下坠、里急后重； 内痔、息肉便血伴有无肛门疼痛；肛裂则伴有肛门疼痛及便秘；慢性结肠炎常伴腹泻、左下腹隐痛、腹胀； 内痔的表现便时鲜血喷出或滴出便时鲜血喷出或滴出肛内肿物外脱肛内肿物外脱便血的问诊 便出的血是什么颜色，柏油便?鲜红色?还是暗红色? 出血是在便前还便后呢？ 滴出的？喷出的(内痔)? 还是纸上带血？ 血里是否混有粘液或脓液？便血时疼痛吗？n 便血日期，便血持续了几天? n若为间断便血，那么一共有过几次便血?相隔时间有多久
11、? n每次便血量约多少? n 了解血与大便的关系，血是覆盖在成形便的表面还是与大便混在一起? n是否有黏液相混?有无脓血样便?是脓多还是血多? n有无习惯性便秘?便血与解硬结的大便有无关系? n患者有无胃痛及溃疡病史?症状二：脱出物 肛门内部出现肿物脱出常是中晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。 轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。 问诊：您觉得您排便的时候肛门口有没有肉团感觉的异物随着排便进出或者异物脱出来？ 软的硬的？是从肛门里脱出？还
12、是长在肛门口或者肛门周围呢？症状三：疼痛 单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。 肛裂，其特点是呈周期性排便痛。有便意时，肛门舒张，疼痛开始；排便时，粪便冲出裂口，立刻感觉肛门内灼痛或刀割样疼痛，疼痛的一个周期，从排便一疼痛一缓解一疼痛的过程。 肛周脓肿，为逐渐加重的持续性肿痛或跳痛。患者行走不便，端坐受限 肛管炎是长期的粪便刺激和不良的排便习惯引起的，其主要症状是持续性跳动疼痛、肛门瘙痒坠涨、排便异常等。 问诊：平时排便有没有疼痛？是胀痛？刺痛？还是撕裂痛？症状四：潮湿瘙痒 肛门及肛周肌肤出血瘙痒症状。主要是由于肛门分泌物、脱出痔
13、核及周围皮肤受到了刺激，皮肤终日潮湿，从而产生瘙痒感，导致湿疹和瘙痒的发生。 晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。 问诊：除便血、疼痛之外，还伴有其他症状吗？肛门潮湿，瘙痒等情况？ 瘙痒有没有夜间加重的情况呢？症状五：肛门坠胀 肛门坠胀感是肛肠疾病特有的症状，因为直肠下段是由内脏神经支配为主，所以直肠部位患病，痛疼不明显而下坠感明显。n n 当患了直肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎时，病情越重，下坠感越明显，与此同时，会 出现大便次数增多及脓血便。这种病需通过直肠镜、纤维肠镜检查及化验和病理检查才能确诊。 n 肛门
14、坠胀感是直肠癌的典型症状，由于直肠癌与一般炎性肠病一样，也有脓血便和便频，不容易区分，所以出现明显肛门坠胀感等症状，应及时就医治疗。在直肠癌晚期除坠胀感加重外，还会出现排便困难和剧烈痛疼。 n 痔及其表现外痔：n是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成。n表面由皮肤覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成。n常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔、炎性外痔。结缔组织型外痔n赘皮外痔可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起。n结缔组织外痔如无炎症发生，病人仅觉局部有异物感或排便后肛门部不易清洁，常有少量分泌物和粪便积存，
15、刺激肛门部，可发生湿疹和搔痒。n如有发炎，则感疼痛，坐立行走不便。初起只是皱襞肿大，中间有粪便和分泌物积存，皮肤暗红色，有表皮脱落；n因反复的炎症刺激，则肛门外皮肤有突起，质软，色黄，常在肛门后中线上，也有时在肛门前方或两侧。n常伴有乳头肥大和肛门梳硬结，容易受刺激，引起括约肌痉挛而产生疼痛。血栓型外痔n血栓性外痔可见肛缘局限性肿突，皮下有青紫色血栓，如破溃可见血栓外露。n血栓性外痔是外痔中最常见的一种。排便或用力后，在肛门缘皮下忽然起一圆形或椭圆形肿块，病人感觉异常疼痛，活动或排便时疼痛加重。因括约肌痉挛，感觉直肠下部、肛门有异物感，妨碍行走，坐卧不安。肿块表面颜色稍暗，有时呈紫红色，稍硬，
16、触痛明显，有时经2-3天血块吸收，疼痛减轻，可以自愈。有时感染化脓，表皮破溃，就会生成肛瘘。静脉炎性外痔n静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松弛，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块。n发病缓慢，初起只感觉肛门部肿胀不适，排便时肿胀加重，如有发炎等并发症，则发生肿痛等症状。n检查可见在肛管前后或围绕肛门有肿块隆起，表面盖以皮肤，皮下有扩大曲张的静脉丛。 炎性外痔n炎性外痔可见肛缘局部充血红肿。n病人自觉肛门部灼痛、湿痒，便后或活动过多后症状加重。n检查时，可见肛门皱襞充血、肿胀，并有少量分泌物。 混合痔：n是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。n在
17、齿线附近，为皮肤、黏膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成。n有内痔和外痔两种特性。 环状痔n环状痔是指内痔或环状痔是指内痔或混合痔累及肛管的环混合痔累及肛管的环周，是痔疮较重时的周，是痔疮较重时的表现，多见于肛门肌表现，多见于肛门肌肉松弛的老年人、女肉松弛的老年人、女性及体弱多病者。当性及体弱多病者。当其脱出时，肛门口处其脱出时，肛门口处可见到环状或梅花状可见到环状或梅花状的肿物，所以也有的肿物，所以也有“梅花痔梅花痔”的叫法的叫法 。 嵌顿痔n嵌顿痔嵌顿痔 脱出于肛门外的内痔，脱出于肛门外的内痔，受到括约肌的夹持，静受到括约肌的夹持，静脉回流受阻，而动脉血脉回流受
18、阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积仍不断输入使痔核体积增大，直至动脉血管被增大，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛，难以痔核变硬、疼痛，难以送回肛门内。多伴有疼痛，当痔核脱出不能送回时送回肛门内。多伴有疼痛，当痔核脱出不能送回时，亦称为，亦称为“痔疮嵌顿痔疮嵌顿”。 n混合痔临床表现：内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。病情严峻。 混 合 痔静止期静止期急性期急性期体征：n视诊 外痔一般有形可见。内痔肛门外观一般无异常，有时可见痔核脱出专科查体方法：n视诊：用双手将肛门向两侧牵开，除度内痔外，其他各度内痔多可在肛门视诊下见到。n指诊： 是现在最简
19、单有效的肛肠疾病确诊方法，能够确诊90%的肛肠疾病，但是有些疾病是在肛内部发生， 比如息肉或者是肛窦炎等 ，为了避免误诊和漏诊是需要肛肠科的专业仪器检查确诊的专科查体方法：n肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位。n 我们医院采用的是韩国电子肛肠镜，它是可视的具有动态性的视频电子频幕，成像非常清晰，特别直观。您检查时候自己也是可以看见病灶情况，3分钟就能拍出成像结果，再结合对体内病灶做活检、剔除息肉等手术，达到诊断治疗的目的。体征：n指检 炎性外痔、血栓性外痔可
20、触及肿结，中等硬度，触痛明显； 结缔组织性外痔柔软无痛，静脉曲张性外痔只有在充盈时可触及柔软肿块。 内痔柔软，直肠指检不易与正常粘膜区分；当痔核反复脱出表面纤维化时，可触及隆起的柔软肿块；有时可在痔核上方触及明显的动脉搏动。体征：n肛门镜检： 内痔可见直肠末端粘膜隆起，呈樱桃状，大小不等，表面红润，或充血、水肿、糜烂、渗血，或纤维化颜色灰白。多发生在右前、右后及左侧三个部位，及截石位3、7、11点位，临床上把这几个位置称为母痔区，所发生的内痔称为母痔，临近继发的称为子痔。治疗：原则n无症状的痔无需治疗n有症状的痔治疗的目的重在消除、减轻痔的主要症状，而非根治。n一般治疗对各类痔的治疗都是必要的
21、。n非手术治疗主要适用于、度内痔。n手术治疗主要适用于、度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成在内的非手术治疗无效者。健康指导n多饮水n多进食膳食纤维n保持大便通畅，防治便秘和腹泻n温水坐浴，保持会阴清洁保守治疗：n口服药物：消肿止痛、改善微循环 常用药：槐角丸、痔血胶囊、爱脉朗n塞药法： 止痛、消炎、粘膜保护和修复 熊珍栓、吲哚唑酮栓、太宁栓、马应龙n敷药法： 消肿止痛、活血化瘀 熊珍膏、黄连膏、马应龙、鱼石脂油膏n熏洗法： 活血、止痛、收敛 苦参汤、活血散瘀汤、熏痔汤其他非手术疗法：n枯痔法n套扎法n注射法n其他物理疗法注射疗法： 注射疗法通过100多年的临床实践证明，对人体无隐蔽性损害，已成为
22、世界公认的疗法。 用作注射疗法的药物主要分硬化剂及坏死剂两大类，由于坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂，但硬化剂若注入量过多，也可发生坏死。 注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生、硬化萎缩的目的。痔的非手术治疗n一般治疗一般治疗（改善排便，避免食物及饮酒刺激）（改善排便，避免食物及饮酒刺激）n 外用（膏栓）外用（膏栓）n药物治疗药物治疗 口服（口服（槐角丸、迈之灵、消脱止）槐角丸、迈之灵、消脱止）n n注射治疗注射治疗n物理治疗（物理治疗（红外线、冷冻，效果差，患者易接受，早期可用红外线、冷冻，效果差，患者易接受，早期可用适应证：n无并发
23、症的内痔，都可用注射疗法。n度内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于注射疗法。n、度内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂仍可注射。n对年老体弱、严重高血压、有心、肝、肾等疾患者，都可用注射治疗。禁忌证： 任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃疡等）均不宜行注射疗法。注射疗法： 常用的硬化剂有5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明矾水溶液等。用5%石炭酸植物油做大剂量注射。最常用：消痔灵注射液 主要成分：低分子右旋糖酐注射液、甘油、枸橼酸钠、明矾、鞣酸、三氯叔丁醇、亚硫酸氢钠。 方法： 肛门镜下内痔局部注射。内痔出血，早期内痔：用本品原液注射到黏膜下层；用量相
24、当于内痔的体积为宜。中、晚期内痔和静脉曲张性混合痔：按四步注射法进行。硬化剂注射法：n适用于期内痔。n注射硬化剂（5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠等)于黏膜下痔血管周围，使痔核萎缩而愈，效果较好。n外痔及妊娠期应禁用。n适用于适用于IIIIIIII度内痔，利用胶圈弹性套扎阻断痔度内痔，利用胶圈弹性套扎阻断痔血运，使痔核缺血、坏死、脱落；痔核较多时血运，使痔核缺血、坏死、脱落；痔核较多时可以以分期分次进行。可以以分期分次进行。RPH套扎治疗 适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方11.5cm处 套扎痔上组织。负压达到0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。 套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套
25、扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。套扎后，肛门外形恢复良好。手术注意点：难点及重点在切口设计 外痔切口完成质量好坏，直接影响到肛门光洁与否，做多了经验多了就知道如何设计，如何下刀。痔上粘膜环切术 基于痔成因的新概念肛垫下移理论，意大利Longo在1998年首先采用吻合器痔上粘膜环切术，又称PPH手术，它是英文“Procedure for Prolapse and Hemorrhoids” 的缩写，中文意思是“针对脱垂和痔的治疗方法”。PPH手术原理在于环状切除痔区上方直肠粘膜组织，用吻合器将直肠粘膜吻合使脱滑的肛垫向上悬吊，回复到正常的解剖位置。同时因切断动脉的分支，血流量减少，使痔核逐渐萎缩
26、。 PPH适应症： 环状脱垂性的、度内痔，反复出血的度内痔，结缔组织增生较多的不适合用 。PPH手术麻醉的选择n局部麻醉（迷走反射）局部麻醉（迷走反射）n椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻n全麻：静脉、气管插管全麻：静脉、气管插管n国外多选择全麻，国内多选择椎管内麻国外多选择全麻，国内多选择椎管内麻n影响术中操作及术后的并发症影响术中操作及术后的并发症n选择局麻要谨慎选择局麻要谨慎PPH手术体位的选择n截石位截石位: 较常用，但术中痔区血管扩张，较常用，但术中痔区血管扩张，可能会影响手术操作。可能会影响手术操作。n折刀位折刀位: 暴露良好，且痔区血管不扩张，暴露良好，
27、且痔区血管不扩张，手术操作容易，但需特殊要求手术操作容易，但需特殊要求的手术床，麻醉观察不方便。的手术床，麻醉观察不方便。n侧卧位侧卧位: 病人较舒适，但手术暴露较差病人较舒适，但手术暴露较差术前的其它注意事项n骶麻后肛管内能容纳骶麻后肛管内能容纳3 3指者，不做指者，不做常规扩肛常规扩肛 n常规会阴部及肛管内消毒常规会阴部及肛管内消毒n女性病人要注意阴道消毒女性病人要注意阴道消毒n6060岁以上男性病人常规准备导尿岁以上男性病人常规准备导尿管留置管留置PPH手术过程Dr. Francis Seow ChoenPPH手术要点n荷包缝合荷包缝合n高度高度齿线上齿线上2.5 4厘米厘米n深度深度粘
28、膜下层粘膜下层n改良改良“荷包荷包”的概的概念念不能不能“跳针跳针”n在一个平面上在一个平面上n单荷包单荷包/双荷包的双荷包的选择选择n术后止血术后止血n活动性出血必须活动性出血必须缝扎缝扎n器械的使用器械的使用n收至最紧，收至最紧，1.0毫米毫米n击发前保持吻合击发前保持吻合器收紧器收紧30秒秒n击发后保持吻合击发后保持吻合器收紧器收紧30秒秒操作步骤： 麻醉成功后，病人取截石位或侧卧位，常规术野消毒，扩肛4指， 按要求安装好吻合器，将圆形扩张器涂抹石蜡油后，缓慢塞入肛内， 移去内栓后分别在11、1、7、5处用7号丝线将肛门扩张器，缝合固定于肛门会阴皮肤上，在肛镜缝扎器帮助下，在齿线上34c
29、m作直肠粘膜下荷包缝合。 置入抵钉座于荷包缝合线上方，收紧荷包线，用带线器经吻合器侧孔拉出荷包线，边牵拉荷包线，边旋紧吻合器至指示刻度处(收紧吻合器如女性患者作阴道指检，防止损伤直肠阴道间隔而造成直肠阴道瘘)。 打开保险开关击发吻合器，在关闭状态留置20秒，旋开吻合器，并缓慢取出吻合器，检查吻合口，如有出血，给贯穿吻合“8”字缝扎止血，置入裹有凡士林纱布引流管，术毕。 痔上黏膜环切钉合术（PPH）：n用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。n适用于环状脱垂的期内痔和部分期大出血内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。PPH手术图解PPH手术图解 肛管扩张器（肛管扩张器（
30、CAD33）导入肛管）导入肛管通过通过CAD33导入肛镜缝扎器（导入肛镜缝扎器（PAS33导入痔吻合器（导入痔吻合器（HCS33 将脱垂的粘膜层置入将脱垂的粘膜层置入HCS33头部头部 的空腔中，击发并发切除的空腔中，击发并发切除PPH手术前后比较照片提供照片提供上海长海医院肛肠科上海长海医院肛肠科 傅传刚傅传刚 教授教授PPH手术与外剥内扎术的比较外剥内扎术PPH手术PPH术后处理n切除标本常规送病理学检查切除标本常规送病理学检查n术后当天给予静脉补液和抗生素术后当天给予静脉补液和抗生素n次日起开始半流饮食次日起开始半流饮食n改用口服抗生素改用口服抗生素n给予一些易于排便的药物，使大便较易排
31、给予一些易于排便的药物，使大便较易排出。病人大便后，应保持会阴部清洁出。病人大便后，应保持会阴部清洁, ,如如用清水冲洗等。用清水冲洗等。PPH术后处理n静脉补液一般不超过静脉补液一般不超过1,0001,000毫升毫升，可适当加用可适当加用抗生素。抗生素。6060岁以上的男性病人术后大多留置岁以上的男性病人术后大多留置导尿。术后第二天拔出导尿。术后第二天拔出n术后无需留置止痛泵。当天晚上有部分病人术后无需留置止痛泵。当天晚上有部分病人感觉疼痛（非锐痛），可临时给予止痛剂，感觉疼痛（非锐痛），可临时给予止痛剂，但较以前常规手术有明显的改观。尤其是病但较以前常规手术有明显的改观。尤其是病人术后首次
32、排便，病人一般没有什么痛苦。人术后首次排便，病人一般没有什么痛苦。n病人术后病人术后 1-3 1-3 天出院。出院时可嘱咐：一月天出院。出院时可嘱咐：一月后门诊随访。后门诊随访。PPH术后并发症的预防和处理n近期并发症近期并发症 - - 术后出血术后出血 - - 术后的疼痛术后的疼痛 - - 术后尿潴留术后尿潴留n远期并发症远期并发症 - - 出血出血 - - 吻合口狭窄吻合口狭窄 - - 术后复发术后复发 术后近期出血n多发生在术后多发生在术后24小时之内小时之内n可能是因为术中切除的直肠粘膜可能是因为术中切除的直肠粘膜不够完整，或吻合口渗血所致不够完整，或吻合口渗血所致术后疼痛n术后吻合口
33、的水肿，造成直肠壁术后吻合口的水肿，造成直肠壁的牵张疼痛。的牵张疼痛。n术中吻合口过于靠近齿状线，造术中吻合口过于靠近齿状线，造成的躯体神经传导的疼痛。成的躯体神经传导的疼痛。n病人的心理因素也起到很大的作病人的心理因素也起到很大的作用。用。引起术后尿潴留的原因n骶麻的后继影响。尤其在术前有排尿功能骶麻的后继影响。尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年病人。障碍的前列腺肥大的老年病人。n术后病人会阴部的不适，包括术后的疼痛术后病人会阴部的不适，包括术后的疼痛和惧怕心理。和惧怕心理。n术后病人行动不变，在病床上用尿盆不习术后病人行动不变，在病床上用尿盆不习惯而引起的长时间憋尿。惯而引起的长时
34、间憋尿。n术中补液太多太快。术中补液太多太快。术后疼痛n吻合口设计过低吻合口设计过低n过度扩肛过度扩肛n置入置入CAD时肛管皮肤受损时肛管皮肤受损n合并外痔的处理合并外痔的处理n吻合切割过深吻合切割过深n括约肌痉挛括约肌痉挛n感染及感染处理感染及感染处理术后并发症n德国德国2000年年1,100例的多中心报道：例的多中心报道： 总的并总的并发症（不包括远期）为发症（不包括远期）为9.8%，包括术后出，包括术后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等。主血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等。主要是术后出血，且集中在早期的要是术后出血，且集中在早期的100例中。例中。A German Multi-cente
35、r Study on Circular Stapled Hemorrhoidectomy Herold GC，Colorectum Disease 2000，2:18术后其它指标n术后留院时间：术后留院时间：37天，平均天，平均3.1天天n恢复正常生活或工作时间：恢复正常生活或工作时间：术后术后1周周10例，术后例，术后2周达周达21例例n治疗费用：治疗费用：5863元元 8176元，平均元，平均6583元元摘自北京大学第三医院肛肠科陈朝文医师的报道摘自北京大学第三医院肛肠科陈朝文医师的报道PPH给患者带来的福音n肛垫不切除、不破坏，术后精细肛垫不切除、不破坏，术后精细的控便能力不受影响的控便
36、能力不受影响n术后没有明显的疼痛术后没有明显的疼痛n住院时间短，恢复工作和正常生住院时间短，恢复工作和正常生活较早活较早n皮肤无创面，患者满意度高皮肤无创面，患者满意度高n并发症少并发症少血栓外痔剥离术：n手术剥除血栓，结扎血管。肛裂n定义定义 肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，其肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长约方向与肛管纵轴平行，长约0.50.51.0cm1.0cm，呈梭形或椭圆形，呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难。常引起剧痛，愈合困难。n发病原因及特点发病原因及特点 长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过猛，长期大便秘结的病人，因
37、粪块干而硬，便时用力过猛，排出时损伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤，排出时损伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤，肛门后方承受的压力较大，所以容易产生肛裂。是一种肛门后方承受的压力较大，所以容易产生肛裂。是一种常见的肛管疾病，好发于青壮年，儿童也可发生，老年常见的肛管疾病，好发于青壮年，儿童也可发生，老年人较少。据欧美统计女性比男性多得此病，按我国临床人较少。据欧美统计女性比男性多得此病，按我国临床观察，男性比女性多见。观察，男性比女性多见。 肛裂临床分期 本病的分类国内外尚未统一，临床常用的有本病的分类国内外尚未统一，临床常用的有2 2期分类法和期分类法和3 3期分类法。期分类法。
38、nn2 2期分类法：期分类法： nn早期肛裂早期肛裂 ( (急性期急性期) )：裂口新鲜，未形成慢性溃疡，疼痛较轻：裂口新鲜，未形成慢性溃疡，疼痛较轻; ; n陈旧性肛裂陈旧性肛裂( (慢性期慢性期) )：裂口已形成慢性溃疡，同时有肛乳头肥大、皮垂等：裂口已形成慢性溃疡，同时有肛乳头肥大、皮垂等，疼痛严重。，疼痛严重。 nn3 3期分类：期分类： n期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、鲜嫩。触痛明显，创面富于弹期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、鲜嫩。触痛明显，创面富于弹性。性。 nn期肛裂：有反复发作史。创缘有不规则增厚，弹性差。溃疡基底紫红色期肛裂：有反复发作史。创缘有不规则增厚，弹性差。
39、溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，周围黏膜充血明显。或有脓性分泌物，周围黏膜充血明显。 nn期肛裂：溃疡边缘发硬，基底紫红有脓性分秘物，上端临近肛窦处肛乳期肛裂：溃疡边缘发硬，基底紫红有脓性分秘物，上端临近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有裂痔，或有皮下瘘道形成。头肥大，创缘下端有裂痔，或有皮下瘘道形成。 危害n 肛裂处理不当可引起感染性溃疡，肛裂早期如果得不到及时治疗，会出现肛管溃疡(裂口纤维化，又称陈旧性肛裂)、肛乳头肥大(息肉样瘤)、哨兵痔(皮赘增生)等三种病症，继续发展还可出现肛窦炎(肛门慢性炎症)和肛瘘(肛门化脓性炎症)，与前三症合称肛裂五特征。也有因长期慢性炎性刺激成肛管癌的可能。 急性肛裂
40、 新鲜肛裂经非手术治疗可达愈合、期肛裂必须手术切除 症状n 1、疼痛 缓解 疼痛n n 2、出血n非手术治疗：适用于急、慢性肛裂。原则解除括约肌痉挛、止痛、软化大便，促进局部愈合。坐浴治疗：便后温水坐浴，可松弛肛门括约肌，改善局部血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛，并清洁局部，以利创口愈合。调整饮食，口服药物：口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。肛门扩张术：可解除括约肌痉挛，缓解疼痛，同时扩大伤口，促进愈合。但复发率高，且可并发出血、肛周脓肿。 肛裂的治疗 肛裂的一般保守治疗n一般保守治疗：增加多纤维食物摄入，保持大便通畅改变大便习惯，以纠正便秘。应用容积性泻药，使大便松软、润滑 ，排便后用温水
41、坐浴，保持局部清洁。此法主要用于新的、浅的、病程短的肛裂，病人便后痛的时间不长，无明显的肛裂三联征形成，无肛管狭窄的表现。经此法治疗后，大部分肛裂多可痊愈。肛裂的药物治疗nNO供体药物（硝酸甘油、硝酸异山梨酯等）n肉毒杆菌毒素n钙离子通道阻滞剂肛裂的手术治疗n肛管扩张术n肛裂切除术n n 正中内括约肌切断n括约肌切开术n 侧方内括约肌切断n纵切横缝术n挂线术肛门扩张术局麻后润滑双手示指，轻轻插入肛门向两侧扩张，保持5分钟，解除括约肌痉挛。n手术治疗：适用于经久不愈、保守治疗无效、症状较重者。肛裂切除术在麻醉状态下行梭形或扇形切口，全部切除哨兵痔、肥大肛乳头、肛裂，必要时切开部分内括约肌。该法的
42、优点是病变全部切除，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。但其缺点是留下创面较大，创口愈合缓慢。肛管内括约肌切断术包括开放式和皮下内括约肌切断术。缓解疼痛效果较好，治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。肛裂切除术肛管内括约肌切断术直肠肛管周围脓肿（肛周脓肿）n概念：直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后，常常形成肛瘘。 肛周脓肿n流行病学流行病学：在肛肠疾病中占：在肛肠疾病中占25%25%，各种年龄都，各种年龄都可发病，多见于可发病，多见于20204040岁的青壮年。男多于女岁的青壮年。男多于女。 肛周脓肿肛周脓肿形成是由于肛窦发炎，
43、感染肛腺，使得脓液无法正常排出，在肌肉间隙之间形成的脓腔，临床上成为肛周脓肿。n病因：1.感染性因素：直肠肛管周围脓肿绝大部分由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，位于内、外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易发生肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染，感染进一步扩散从而形成脓肿。2.医源性因素：医疗过程中因操作不当导致直肠肛管周围感染。如内痔注射治疗、直肠周围注射化学药物刺激、乙状结肠镜检查穿孔感染等。3.手术后因素：肛门直肠手术引起感染，形成直肠周围脓肿等。肛周脓肿的分类n目前国内一般以肛提肌为界划分目前国内一般以肛提肌为界划分n低位脓肿：位于肛提肌以下间低位脓肿：位于肛提肌以下间n
44、隙。包括坐骨直肠间隙脓肿、隙。包括坐骨直肠间隙脓肿、n肛周皮下脓肿、括约肌间脓肿肛周皮下脓肿、括约肌间脓肿n、肛管后脓肿、肛管后脓肿n高位脓肿：位于肛提肌以上间高位脓肿：位于肛提肌以上间n隙：包括骨盆直肠间隙脓肿、隙：包括骨盆直肠间隙脓肿、n直肠后间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、 直肠黏膜下直肠黏膜下n脓肿、高位肌间脓肿脓肿、高位肌间脓肿坐骨直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿肛周皮下脓肿提肛肌类型：n肛窦炎向上感染可形成骨盆直肠窝脓肿；n向下感染导致肛周皮下脓肿，是最常见的脓肿；n向外则形成坐骨直肠窝脓肿。什么是肛窦肛窦是怎么发炎的肛窦炎前期是什么症状肛窦是位于齿状线上一个正常的组织器官，主要的作用是向大脑传
45、输排便意识肛窦炎发生多是由于大便干燥，或者是大便不成形导致。肛窦有炎症就会感染临近器官肛蚁窝，肛蚁窝里面是肛腺，肛腺受到感染就会形成肛周脓肿肛周脓肿的症状肛周脓肿（肛瘘）分为4个组成部分1，内口2，外口3，脓腔4，瘘管肛周脓肿症状：肛门附近有疙瘩这个疙瘩有憋胀感有疼痛肛瘘无疼痛，有脓液流出。肛窦炎肛周脓肿肛瘘肛管癌或者直肠癌肛周脓肿破溃后就是肛瘘。肛瘘在临床上又分为四种类型。1：高位复杂瘘2：高位简单瘘3：低位复杂瘘4：低位简单瘘肛周脓肿的临床表现n局部症状：初发时一般在肛门周围有局限性硬肿局部症状：初发时一般在肛门周围有局限性硬肿区，轻度疼痛，或感肛管内疼痛或坠胀不适，症区，轻度疼痛，或感肛
46、管内疼痛或坠胀不适，症状进行性加重，数日内肛周肿胀明显，皮肤潮红状进行性加重，数日内肛周肿胀明显，皮肤潮红并有压痛。并有压痛。 低位者较轻或无低位者较轻或无n全身症状全身症状 高位或范围较大，可并发周高位或范围较大，可并发周 身不适、寒战、发热、疲倦身不适、寒战、发热、疲倦 等全身性症状，严重者可见败血症中毒表现等全身性症状，严重者可见败血症中毒表现肛周脓肿的治疗 抗生素抗生素n保守治疗：保守治疗：n 外用药物：金黄散、黄连膏外用药物：金黄散、黄连膏n手术治疗：脓成及早切开排脓，除小儿外，尽量进手术治疗：脓成及早切开排脓，除小儿外，尽量进行一次性根治术。行一次性根治术。肛瘘和肛周脓肿的治疗方式
47、肛瘘治疗：1，微创的肛瘘治愈术。2，传统的刀剑切割手术。3，电容消解术肛周脓肿治疗：1，切开引流术。切开屁股上的疙瘩，放出脓液。然后等上35天等脓液流干净，做二次肛瘘手术。2，一次性根治术。彻底的一次性手术治愈。 优点，是一次手术。缺点患者承受痛苦大，手术受伤面积大肛周脓肿的手术治疗1、低位脓肿切开引流术：适于皮下间隙脓肿、低位脓肿切开引流术：适于皮下间隙脓肿、肛管前、后浅间隙脓肿。肛管前、后浅间隙脓肿。肛周脓肿的手术治疗n2、低位脓肿低位脓肿期根治术期根治术肛周脓肿的手术治疗3、黏膜下间隙脓肿切开引流术（将肛镜轻轻纳入肛内，在黏膜突起处以针管穿刺抽吸见脓者，即脓肿部位。2）固定好肛门镜，拔出
48、针头，改用手术刀纵向切开黏膜，放出脓液。用针管吸生理盐水冲洗脓腔。填痔疮栓及引流油纱条，退出肛镜，纱布敷盖肛门，包扎。n）肛周脓肿的手术治疗4、坐骨直肠窝脓肿切开引流术坐骨直肠窝脓肿切开引流术（选择脓肿波动明显处，选择脓肿波动明显处，作前后方向的切口，切口长度与脓肿直径略同，以中弯钳伸入切作前后方向的切口，切口长度与脓肿直径略同，以中弯钳伸入切口内，钝性分离纤维间隔，清除脓液和坏死组织。修剪两侧皮瓣口内，钝性分离纤维间隔，清除脓液和坏死组织。修剪两侧皮瓣呈梭形，填引流条，纱布包扎。呈梭形，填引流条，纱布包扎。n）肛周脓肿的手术治疗5、骨盆直肠窝脓肿切开引流术骨盆直肠窝脓肿切开引流术（用注射器直
49、接抽吸用注射器直接抽吸见脓，以确定脓液部位。切口选在距肛口见脓，以确定脓液部位。切口选在距肛口1.5cm1.5cm外偏后外偏后方。以中弯钳自切口伸入向有脓部位钝性分离，另以方。以中弯钳自切口伸入向有脓部位钝性分离，另以手指于直肠内作引导，穿过肛提肌进入脓腔，按前后手指于直肠内作引导，穿过肛提肌进入脓腔，按前后方向撑开止血钳，扩大肛提肌裂口，排净脓液。修剪方向撑开止血钳，扩大肛提肌裂口，排净脓液。修剪皮瓣呈梭形，安置橡皮管引流皮瓣呈梭形，安置橡皮管引流肛周脓肿的手术治疗n6、直肠后间隙脓肿切开引流术直肠后间隙脓肿切开引流术（用止血钳经切口用止血钳经切口向直肠后钝性分离，穿过肛尾韧带进入脓腔，横向
50、张向直肠后钝性分离，穿过肛尾韧带进入脓腔，横向张开止血钳，扩张尾韧带和脓腔，使脓流顺畅，置多孔开止血钳，扩张尾韧带和脓腔，使脓流顺畅，置多孔橡皮管引流）橡皮管引流）2.身体状况肛门周围皮下脓肿：最常见（40%48%）。全身症状不明显，以肛周红、肿、热、痛为主；肛门视诊可见病变处明显红肿；触诊有硬结和压痛，脓肿形成后可有波动感；穿刺可抽出脓液。 单口脓肿切开引流术 多口脓肿切开引流术 肛瘘 又称“肛门直肠瘘”，大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅经久不愈而形成的肛门周围的肉芽肿性慢性感染性管道。多发于
