1、血流动力学监测血流动力学监测经典与创新经典与创新首都医科大学宣武医院麻醉科首都医科大学宣武医院麻醉科王天龙王天龙基于组织氧合的监测阶梯基于组织氧合的监测阶梯血流动力学监测血流动力学监测（BP，HR，CVP，PAWP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能监测全身氧合功能监测（DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac)组织氧合功能监测组织氧合功能监测（pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)血流动力学监测血流动力学监测参数与分析参数与分析 MAP 70 110 mmHg SV 50100ml/beat SVI 25
2、45ml/beat/M2 CO 48L/min CI 2.54L/min/M2 CVP 26mmHg PAP 25/10mmHg PAWP 812mmHg 衍生的正常值衍生的正常值 SVRI 19002400dynes-sec/cm-5 PVRI 190240dynes-sec/cm-5血流动力学监测血流动力学监测参数与分析参数与分析 全身循环阻力（全身循环阻力（SVRISVRI） 1900dynes-sec/cm2500dynes-sec/cm2500dynes-sec/cm-5 -5 提示全身血管阻力高提示全身血管阻力高l如高血压，低心排指数的代偿如高血压，低心排指数的代偿 肺血管阻力（肺
3、血管阻力（PVRIPVRI） 190dynes-sec/cm240dynes-sec/cm240dynes-sec/cm-5 -5 提示肺血管阻力高提示肺血管阻力高; ;如肺高压如肺高压 原发性原发性 继发性（慢性肺部疾病，肺水肿，左心室衰竭等继发性（慢性肺部疾病，肺水肿，左心室衰竭等）SVRI/PVRI的意义的意义血压（血压（BPBP）相同的数值，不同的临床意义相同的数值，不同的临床意义血压的数值大小取决于血压的数值大小取决于COCO与与SVRISVRIBP=CO SVR同样数值，代表含义不同同样数值，代表含义不同 1. 正常血压，正常组织灌注压力正常血压，正常组织灌注压力 2. 同等血压数
4、值：同等血压数值： 低低CO，高，高SVRI-内脏灌注血流内脏灌注血流 临床意义：休克代偿期，心脏衰竭临床意义：休克代偿期，心脏衰竭 高高CO，低，低SVRI-内脏灌注不变内脏灌注不变 临床意义：发热，脓毒血症等临床意义：发热，脓毒血症等依赖血压判断危重病人脏器灌注应十分谨慎依赖血压判断危重病人脏器灌注应十分谨慎血流动力学监测血流动力学监测参数与分析参数与分析 心排指数心排指数CI=SVI HR 2.2L/min/m2反映组织氧合受到威胁反映组织氧合受到威胁 但事实上无绝对正常值（氧耗状态）但事实上无绝对正常值（氧耗状态） 如果心率增加，尽管如果心率增加，尽管SV/ /SVI低，低，CI也也
5、可能是正常的可能是正常的 心排指数心排指数CI=SVI HR SVI25ml/beat/m2 提示射血减弱，由于提示射血减弱，由于l不合适的前负荷（低血容量）不合适的前负荷（低血容量）l心肌收缩力减弱，如左心室衰竭心肌收缩力减弱，如左心室衰竭l阻力增加（后负荷）阻力增加（后负荷）血流动力学监测血流动力学监测参数与分析参数与分析每搏量每搏量(SV)/(SV)/每搏指数每搏指数(SVI)(SVI)参数与分析参数与分析 SV/SVISV/SVI是关键的血流动力学变量是关键的血流动力学变量 在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先 改变的变量之一改变的变量之一 每搏
6、量下降可以通过心率增加代偿，维持每搏量下降可以通过心率增加代偿，维持COCO正常正常 因此，因此，COCO不是心脏射血功能降低的可靠反映不是心脏射血功能降低的可靠反映和低和低SV/SVISV/SVI相关的状况相关的状况参数与分析参数与分析 心源性心源性 充血性心力衰竭充血性心力衰竭CHFCHF 心肌梗塞心肌梗塞MIMI 心肌病心肌病 缺血性心脏病缺血性心脏病 心肌损伤心肌损伤 败血症的早期阶段败血症的早期阶段 心脏填塞心脏填塞 限制性心包炎限制性心包炎 肺栓塞肺栓塞 主动脉主动脉/ /二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 低血容量低血容量 胃肠道出血胃肠道出血 手术后出血手术后出血 脱水脱水 第三间隙液体丢失
7、第三间隙液体丢失 败血症的某个阶段败血症的某个阶段 烧伤烧伤SVISVI异常的病因判断异常的病因判断 如果如果SV/SVISV/SVI正常，心脏功能适当正常，心脏功能适当 如果如果PAWPPAWP或或CVPCVP低，而低，而SV/SVISV/SVI正常，观察正常，观察 如果如果SV/SVISV/SVI异常低，心脏功能不正常异常低，心脏功能不正常 处理十分必要，即使处理十分必要，即使PAWPPAWP和和CVPCVP正常正常 如果监测如果监测RVEDVIRVEDVI，有助于容量判断，有助于容量判断结合结合PAWP/CVP/RVEDVIPAWP/CVP/RVEDVI判断病因判断病因 如果如果PAWP
8、PAWP和和/ /或或CVPCVP和和/ /或或RVEDVIRVEDVI低，同时低，同时SV/SVISV/SVI低低 低血容量可能（结合临床）低血容量可能（结合临床） 如果如果PAWPPAWP和和/ /或或CVPCVP和和/ /或或RVEDVIRVEDVI高，同时高，同时SV/SVISV/SVI低低 心室衰竭可能心室衰竭可能血流动力学监测血流动力学监测参数与分析参数与分析 中心静脉压中心静脉压 CVP-CVP-右心室前负荷右心室前负荷 如果每搏指数如果每搏指数SVISVI低，低，2mmHg6mmHg6mmHg反映右心衰竭的可能反映右心衰竭的可能 肺动脉楔入压肺动脉楔入压 PAWP-PAWP-左
9、心室前负荷左心室前负荷 如果每搏指数如果每搏指数SVISVI低，低，8mmHg12mmHg12mmHg反映左心室衰竭可能反映左心室衰竭可能 25mmHg25mmHg反映心源性肺水肿的威胁反映心源性肺水肿的威胁血流动力学监测血流动力学监测参数与分析参数与分析压力能真实反映容量状态吗？压力能真实反映容量状态吗？绝大多数情况可以绝大多数情况可以 取决于心脏功能、肺功能的状态取决于心脏功能、肺功能的状态压力不能真实反映容量状态压力不能真实反映容量状态重症及心肺功能异常的病人重症及心肺功能异常的病人压力可以预测前负荷压力可以预测前负荷CVP 和前负荷反应和前负荷反应 在自主呼吸的患者在自主呼吸的患者 C
10、VP降低超过降低超过2 mmHg预示给予前负荷会有反应预示给予前负荷会有反应 如如CVP 不下降不下降,心输出量不会随着增加输液量而上升心输出量不会随着增加输液量而上升 正压通气期间，正压通气期间，CVP出现变化并不预示对前出现变化并不预示对前负荷有反应负荷有反应充盈压力异常的原因充盈压力异常的原因 低低PAWPPAWP 出血出血 第三间隙液体丢失第三间隙液体丢失 右心室衰竭右心室衰竭 肺大块梗塞肺大块梗塞 高高PAWPPAWP 左心室功能不全左心室功能不全 高血压高血压 限制性心包炎限制性心包炎 低低CVPCVP 出血出血 第三间隙液体丢失第三间隙液体丢失 高高CVPCVP 右心室功能不全右
11、心室功能不全 肺高压肺高压 肺栓塞肺栓塞 填塞填塞 限制性心包炎限制性心包炎压力不能预测前负荷压力不能预测前负荷心肌顺应性改变了压力与容量关系心肌顺应性改变了压力与容量关系心、肺功能异常或危重病人心、肺功能异常或危重病人CVP和和Ppao均不能反应心室容量或示踪前均不能反应心室容量或示踪前负荷的反应性负荷的反应性中心静脉压的生理限制中心静脉压的生理限制 CVP 仅在病态时升高仅在病态时升高 有多种病因可导致有多种病因可导致CVP升高升高 原发右心室功能不全原发右心室功能不全 肺动脉高压肺动脉高压 左心室功能不全左心室功能不全 心包填塞和过度充气心包填塞和过度充气 血管内容量过多血管内容量过多
12、同同PAWP一样一样, CVP绝对值不能准确估计右室绝对值不能准确估计右室或左室灌注，以及前负荷反应或左室灌注，以及前负荷反应 自主呼吸时的自主呼吸时的CVP动态变化能更好地反映右心动态变化能更好地反映右心室功能状态室功能状态脉压差（脉压差（ 0510152025-30-25-20-15-10-505PEEP-induced DPP Predicts Subsequent Increase in CI with Fluid LoadingMichard et al. Am J Respir Crit Care Med多种病因下多种病因下谁能替代谁能替代CVPCVP真正预测心室前负荷？真正预测心
13、室前负荷？RVEDVI替代替代CVP测定心室前负荷成为可能测定心室前负荷成为可能Anand Kumar, et al. Crit Care Med 2004;32(30:691-699反映心室前负荷的容量参数反映心室前负荷的容量参数 每搏量每搏量/ /每搏指数（每搏指数（SV/SVISV/SVI）正常值：正常值：SV/SVI：50100ml/25 45ml/m2 右心室舒张末期容量指数（右心室舒张末期容量指数（RVEDVIRVEDVI）正常值：正常值：RVEDV/RVEDVI：100 160ml/60 100 ml/m2ICU 病人病人RVEDVI范围：范围：90 138 ml/m2 右心室收
14、缩末期容积（右心室收缩末期容积（RVESVRVESV） 右心室射血分数（右心室射血分数（EF%EF%）正常值：正常值：40% 60%；EF=SV/RVEDVRVEDVI的影响因素的影响因素RVEDVIRVESVIRVEF右心室收缩力右心室收缩力右心室后负荷右心室后负荷（PVRI）抑制因素抑制因素心肌缺血心肌缺血/梗死梗死再灌注损伤再灌注损伤炎性损伤炎性损伤麻醉药等麻醉药等增加因素增加因素应激状态应激状态血管活性药物血管活性药物其它其它增加因素增加因素PEEP肺血管痉挛肺血管痉挛张力性气胸等张力性气胸等降低因素降低因素败血症性休克败血症性休克给予给予NO，PGE2OLT等等右心室预充容量右心室预
15、充容量静脉血管内动态容量静脉血管内动态容量（静脉血管张力）（静脉血管张力）右心室的充盈时间右心室的充盈时间心包腔内压力心包腔内压力右心室舒张末期容积右心室舒张末期容积以容量指标为导向的处理指南推荐以容量指标为导向的处理指南推荐1. 以以EF(%)240 Dyn.s-1.cm-5, 并且并且RVESVI超过正常高限超过正常高限RVEDVI和和RAP超过正常范围超过正常范围治疗考虑：治疗考虑：（1）寻找）寻找PVRI增加原因，给予对应治疗（降低增加原因，给予对应治疗（降低RV后负荷）后负荷） （2）如果）如果PVRI降低存在困难降低存在困难 则通过给予强心药物如多巴酚丁胺增加则通过给予强心药物如多
16、巴酚丁胺增加EF值值 如果如果PVRI在正常范围或低于正常值，并且在正常范围或低于正常值，并且RVEDVI超过正常高限超过正常高限 RVESVI、RAP超过正常范围，超过正常范围，SVI低于正常范围低于正常范围治疗考虑治疗考虑：（1）右心功能不全或衰竭，给予强心药物）右心功能不全或衰竭，给予强心药物 （2）强心治疗后，在）强心治疗后，在EF值提高后，可能会显示容量不足值提高后，可能会显示容量不足 RVEDVI，RVESVI可能低于正常范围，需补充容量可能低于正常范围，需补充容量以容量指标为导向的处理指南推荐以容量指标为导向的处理指南推荐2.以以EF(%)30%为导向的容量治疗病因分析和处理为导
17、向的容量治疗病因分析和处理 如果如果RVEDVI、RVESVI、SVI和和RAP低于正常范围低于正常范围病因考虑：病因考虑：低血容量或低血容量休克表现低血容量或低血容量休克表现治疗考虑：治疗考虑：补充容量（晶体或胶体溶液）补充容量（晶体或胶体溶液） 如果如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范围，而低于正常范围，而RAP高于正常值高于正常值病因考虑：病因考虑：心包填塞，或者缩窄性心包炎或者三尖瓣狭窄心包填塞，或者缩窄性心包炎或者三尖瓣狭窄治疗考虑：治疗考虑：解除病因（外科处理）解除病因（外科处理） 如果如果RVESVI和和SVI在正常范围，而在正常范围，而RVEDVI和和RAP超过正常
18、范围超过正常范围病因考虑：病因考虑：三尖瓣关闭不全，全身容量过负荷三尖瓣关闭不全，全身容量过负荷治疗考虑治疗考虑：（1）三尖瓣重度关闭不全，需外科处理）三尖瓣重度关闭不全，需外科处理 （2）如果全身容量过负荷，并未影响肺氧合、）如果全身容量过负荷，并未影响肺氧合、MAP 和和CCI，可作观察处理，可作观察处理 全身氧合功能的监测全身氧合功能的监测反映全身氧合功能的参数反映全身氧合功能的参数 全身氧供全身氧供（Delivery of Oxygen,DO2)DO2=CO CaO2(Hb 1.39 SaO2+PaO2 0.003) 10简约公式：简约公式：DO2=CO Hb 1.39 SaO2 10
19、正常值：正常值： 4 13 1.39 1 10=725 ml/min临界临界DO2（DO2crit): 330 ml/min麻醉状态下麻醉状态下 SaO2保持在保持在100%，VO2也保持相对稳定，也保持相对稳定， 则影响则影响DO2的主要因素为的主要因素为CO和和Hb。 麻醉状态导致麻醉状态导致DODO2 2下降的因素下降的因素1.各种原因引起的全身缺氧及低氧血症各种原因引起的全身缺氧及低氧血症FiO2异常；异常；中枢性及周围性因素导致通气不足；中枢性及周围性因素导致通气不足；各种原因导致的肺功能异常各种原因导致的肺功能异常（ALI；ARDS；心源性肺水肿等）；心源性肺水肿等）2.术中急性失
20、血术中急性失血CO下降，同时伴随下降，同时伴随Hb下降下降DO2 3.围术期心功能衰竭围术期心功能衰竭CO下降，同时伴随肺静脉淤血甚至肺水肿性下降，同时伴随肺静脉淤血甚至肺水肿性SaO2 DO2 反映全身氧合功能的参数全身氧耗（全身氧耗（VOVO2 2） VO2=CO （CaO2-CmvO2） 10 = CO (Hb 1.39 SaO2-Hb 1.39 SmvO2) 10 (忽略忽略0.003 PO2) = CO Hb 1.39 (SaO2-SmvO2) 10 = CO Hb 1.39 (1-SmvO2) 10 (假设假设SaO2=100%)VO2正常值：正常值：200250 ml/min麻醉
21、状态下，正常氧需量：麻醉状态下，正常氧需量： = VO2 need need = 10 kg0.72 影响影响VO2的因素：的因素： 1. 降低降低VO2因素因素 低温；脓毒症性休克；晚期肝病等低温；脓毒症性休克；晚期肝病等 2. 增加增加VO2的因素的因素 恶性高热；癫痫状态；惊厥等恶性高热；癫痫状态；惊厥等反映全身氧合功能的参数 全身氧摄取率（全身氧摄取率（EROERO2 2）VO2与与DO2的比值代表氧摄取率：的比值代表氧摄取率： ERO2=VO2/DO2=(SaO2-SmvO2)/SaO2 假定假定SaO2=1, 则则ERO2=1-SmvO2 则则VO2= HR SV Hb 1.39
22、(1-SmvO2) = CO Hb 1.39 ERO2ERO2正常值正常值: 40%利用该公式有助于对低氧进行分类利用该公式有助于对低氧进行分类：COCO降低时称为降低时称为“缺血性低氧缺血性低氧” （如心源性休克和出血性休克）如心源性休克和出血性休克）HbHb降低时称为降低时称为“贫血性低氧贫血性低氧”SaOSaO2 2下降时称为下降时称为“低氧性低氧低氧性低氧” （如围术气各种病因导致的低氧血症）如围术气各种病因导致的低氧血症）EROERO2 2改变时称为改变时称为“细胞病理性细胞病理性”或或“异常分布性低氧异常分布性低氧” （如感染性休克等）（如感染性休克等）这种分类有利于识别和处理不同
23、类型的循环休克。这种分类有利于识别和处理不同类型的循环休克。 反映全身氧合功能的参数混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SmvOSmvO2 2) )SmvO2: 反映全身的氧供需平衡指标反映全身的氧供需平衡指标正常值：正常值：0.60.75SmvO2DO2VO2DO2 或或VO2 330ml/min SmvO290%SmvOSmvO2 2低的原因（低的原因（0.600.60） 低低CO/CICO/CIl低血容量低血容量l左心室衰竭左心室衰竭 低低HbHbl出血出血l血红蛋白功能异血红蛋白功能异常常 低低SaOSaO2 2l肺功能不全肺功能不全 高氧消耗（高氧消耗（VOVO2 2）l代谢率增
24、加代谢率增加以以SmvO2为导向的临床判断为导向的临床判断 如果如果SmvO2 正常（正常（0.600.75), 组织氧合适当组织氧合适当（除脓毒血症）（除脓毒血症） 如果如果SmvO2 异常低（异常低（ 70% ? 1) ScvO2 = SvO2 ? 2) ScvO2的临界值为多少的临界值为多少?SvO2 versus ScvO2 in the Dog Reinhart et al. Chest 1989;95:1216-21SvO2 versus ScvO2 in the Dog Reinhart et al. Chest 1989;95:1216-21Continuous Central
25、 Venous and Pulmonary Artery O2 SaturationMonitoring in the Critically IllReinhart et al. Intensive Care Med 2004Continuous Central Venous and Pulmonary Artery O2 SaturationMonitoring in the Critically IllReinhart et al. Intensive Care Med 2004Differences between SvO2 and ScvO2 in different patient
26、groupsD SO2n = number of measurementshigh risk surgical n = 187,25 %220 313septic shockn = 117,90 %148 534severe head injuryn = 310,7 %26 281Reinhart K et al., unpublished特定手术病人： ScvOScvO2 2的临界值仍有待研究的临界值仍有待研究FloTracFloTrac的应用前景的应用前景 常规测定的血压、心率无任何预后价值常规测定的血压、心率无任何预后价值 唯有与容量和血流有关的参数具有预后价值唯有与容量和血流有关的参数
27、具有预后价值血容量血容量CODO2VO2 Flowtrac实现实现MAP与与CO的连续监测的连续监测 CO与间断动脉血气实现全身与间断动脉血气实现全身DO2的实时监测的实时监测 通过通过CO以及以及MAP和和CVP获得获得SVRI参数参数 由由CO和和HR计算计算SV 借助借助CVP判断判断SV异常的原因异常的原因 （前负荷性或心源性（前负荷性或心源性SV下降下降) CO与与ScvO2联合监测联合监测: 实现微创全身实现微创全身DO2与氧代谢平衡状态监测与氧代谢平衡状态监测FloTrac+PreSepFloTrac+PreSep所达到的监测目标所达到的监测目标An ScvO2 based al
28、gorithmScvO2Normal ( 70%)Do nothingDecreased ( 95%)Increased O2 ERCardiac indexHigh ( 3.5 l/min/m2)HaemoglobinLow ( 8 g/dl)TRANSFUSE PRCsNormal: increased VO2Check anaesthesia depthSedation - analgesiaLow ( 3.5 l/min/m2)SVV 13% - Fluid challenge1st2nd微创微创CO+ScvOCO+ScvO2 2+ +连续无创连续无创Hb+SpOHb+SpO2 2监测
29、监测的未来的未来 改变手术室危重、高龄病人的监测现状改变手术室危重、高龄病人的监测现状 实现危重高龄病人：实现危重高龄病人：围术期氧代谢异常的准确诊断与及时处理围术期氧代谢异常的准确诊断与及时处理改善病人的预后及转归改善病人的预后及转归未来方向：未来方向： DO2= CO(微创微创) Hb(无创）无创） 1.39 SpO2 SV结合结合CVP评价评价SV降低的原因降低的原因 （前负荷性或心力衰竭性）（前负荷性或心力衰竭性） ScvO2评价全身的氧供需平衡状态评价全身的氧供需平衡状态 无创方法连续监测动脉血压无创方法连续监测动脉血压/无创无创Hb和和PVI监测监测临床应用临床应用临床病例临床病例
30、1 1RVEDVI用于指导危重病人治疗用于指导危重病人治疗血流动力学参数血流动力学参数参参 数数数数 值值单单 位位CO5.7L / minCI2.8L / mim / m2PAWP24mmHgMPAP31mmHgBP（S/D/M）122 / 75 / 91mmHgHR136bpmRAP20mmHgSVR996dyne-sec-cm-5PVR98dyne-sec-cm-5尿尿 量量1520cc / hr容量参数容量参数RVEF30%SV42ml / beatSVI20ml / beat / m2RVEDV139ml / beatRVEDVI68ml / m2RVESV97ml / beatRV
31、ESVI47ml / m2参参 数数扩容前扩容前扩容后扩容后1小小时时单位单位CO5.710.4L / minCI2.85.1L / mim / m2PAWP2424mmHgMPAP3133mmHgBP（S/D/M）122 / 75 / 91109/78/88mmHgHR136122bpmRAP2018mmHgSVR996538dyne-sec-cm-5PVR9869dyne-sec-cm-5尿尿 量量 10 30cc / hr给予给予 1 1 升晶体液后的血流动力学参数升晶体液后的血流动力学参数容量治疗后的容量资料容量治疗后的容量资料参参 数数扩容前扩容前扩容后扩容后1小小时时单单 位位RV
32、EF30%42%SV4286L / minSVI2042L / min / m2RVEDV139205ml / beatRVEDVI68100ml / m2RVESV97119ml / beatRVESVI4758ml / m2临床病例临床病例2 2SmvO2监测为导向用于临床诊断与处理监测为导向用于临床诊断与处理一个一个6161岁的老年女性，因充血性心力衰竭岁的老年女性，因充血性心力衰竭入住入住ICUICU。已经排除了心肌梗塞。已经排除了心肌梗塞。 没有疼痛没有疼痛 基础体重是基础体重是57kg57kg 血红蛋白是血红蛋白是10.9gm/dL10.9gm/dL SmvO2 0.45 BP 1
33、12/64mmHg SpO2 0.95 CI 2.0L/min/M2 2 SVI 19ml/beat/M2 2 PAWP 18mmHg CVP 8mmHg 是否提示多巴酚是否提示多巴酚丁胺的治疗是合丁胺的治疗是合适的（提高心脏适的（提高心脏的收缩状态）？的收缩状态）？血流动力学参数血流动力学参数 十分必要十分必要 基于基于SmvOSmvO2 2很低，需要紧急处理很低，需要紧急处理 低低SVISVI和低和低COCO可能导致可能导致SmvOSmvO2 2显著降低显著降低 基于低基于低SVISVI和高和高PAWPPAWP，多巴酚丁胺治疗适当，多巴酚丁胺治疗适当 由于由于SVRSVR代偿性升高，血压正常代偿性升高，血压正常lSVRSVR为为1560dynes1560dynes. .sec/cmsec/cm-5-5临床判断与处理临床判断与处理谢谢！谢谢！
