1、代谢相关性肾损害诊治进展主要内容主要内容 代谢综合征的定义 代谢综合征各组分相关肾损害 肥胖相关肾损害 糖尿病肾病 高血压肾损害 脂质肾损害 高尿酸肾病 代谢综合症治疗措施 代谢综合征（metabolic syndrome，MS）1999年WHO正式命名的一组由遗传因素和环境因素共同决定的代谢紊乱症候群。代谢代谢综合症综合症腹型肥胖腹型肥胖（启动因素）（启动因素）胰岛素胰岛素抵抗抵抗糖代谢糖代谢异常异常（中心环中心环节节）脂代谢异常脂代谢异常高血压高血压高尿酸高尿酸微炎症微炎症高凝状态高凝状态代谢综合征的诊断代谢综合征的诊断 国际，国际，常用WHO1999年标准及美国2002年国家胆固醇教育计
2、划成人治疗组报告（NCEP-ATP）标准。 国内国内，2007年中华医学会糖尿病学分会（CDS）诊断标准： 超重和（或）肥胖：BMI 25 kg/m2； 高血糖：空腹血糖6.1mmol/L，及（或）餐后2h血糖7.8mmol/L，及（或）已确诊为糖尿病并行治疗； 高血压：血压140/90mmHg，及（或）已确诊为高血压并行治疗； 血脂紊乱：空腹TG 1.7mmol/L，及（或）HDL-C0.9mol/L （男）或1.0mol/L（女）。 上述4条中若具备3条，代谢综合征（MS）诊断即成立.代谢综合症的流行现状代谢综合症的流行现状 国外流行现状： 国际糖尿病联盟 2005 年估计，全球约有 1/
3、4人口患有代谢综合 征； 国内流行现状：2004 年 CDS 对中国 20岁以上人群 MS 患病率进行调查，结果如下： 中国人群 MS的粗患病率为 14%-16%，标化患病率为 9%-12%，整体上 呈现北方高于南方，城市高于农村，男性高于女性，随着年龄增长患病率 逐渐提高。代谢综合征有民族差异。1.he metabolic syndrome：A new world-wide definitionJ Lancet,2005MS危害危害冠心冠心病病预告预告指标指标冠心冠心及动及动脉粥脉粥样硬样硬化的化的发展发展和死和死亡风亡风险险慢性肾脏病独立危险因素糖尿糖尿病病预告预告指标指标主要内容主要内容
4、 代谢综合征的定义 代谢综合征各组分相关肾损害 肥胖相关肾损害 糖尿病肾病 高血压肾损害 脂质肾损害 高尿酸肾病 代谢综合症治疗措施 肥胖相关肥胖相关性肾病性肾病Weisinger在1974年首先报道重度肥胖和大量蛋白尿相关。1975年Cohen首先提出肥胖相关性肾小球病(Obesity-related glomerulopathy,ORG),1997年WHO明确宣布肥胖为一种疾病肥胖相关肾病损害肥胖相关肾病损害测量测量肾小球直径：肾小球直径： 国外报道成人肾小球直径正常值为（16812）m，直直径径192m192m即为肾小球肥大。 国内报道正常的非肥胖成人的肾小球直径正常值为（142.120
5、.4）m，直径直径183m183m即为肾小球肥大。肥胖相关肾小球病患者的肾小球直径均200m。肾脏病理特点：肾脏病理特点： 光镜下的两种表现： 肥胖相关性肾小球肥大症（OB-GM） 肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症” （OB-FSGS）。肥胖相关性肾病肥胖相关性肾病肥胖相关肾病发生机制肥胖相关肾病发生机制 胰岛素抵抗胰岛素抵抗可加重肾小球肥大及肾脏损害,并激活RAAS系统,同时刺激肝脏合成脂蛋白,加重脂质性肾损害; 高瘦素血症高瘦素血症通过诱导内皮细胞氧化应激反应,刺激系膜细胞、小管间质细胞及基质增生,促使肾小球硬化; 代谢负担加重代谢负担加重肾脏血流动力学改变,肾血浆流量(RPF)、肾小球毛
6、细血管压、肾小球滤过率(GFR)明显升高; 交感神经系统的激活交感神经系统的激活可引起肾小球毛细血管血流动力学障碍。肥胖相关肾病发生机制肥胖相关肾病发生机制肥胖相关肾病的临床特点肥胖相关肾病的临床特点 OB-GM：微量白蛋白尿至大量蛋白尿； OB-FSGS则中等量至大量蛋白尿，少见低白蛋白血症及肾病综合征。仅约14镜下肾小球源性血尿；蛋白尿蛋白尿 OB-GM肾小球滤过率（GFR）常增高或正常，血肌酐正常； OB-FSGS患者GFR常随肾脏病理改变加重而下降，而后血肌酐渐增高；肾功能肾功能临床肥胖相关性肾病起病常隐袭，肾损害进展缓慢糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾小球硬化症糖尿病肾小球硬化症 糖尿病
7、肾小球硬化症的主要病理变化是肾小肾小球细胞外基质增多球细胞外基质增多，表现为肾小球基底膜增厚和系膜基质增宽 根据系膜病变特点，糖尿病肾小球硬化症可分为两型： 弥漫性肾小球硬化症弥漫性肾小球硬化症 结节性肾小球硬化症结节性肾小球硬化症正常肾小球结节性肾小球硬化症弥漫性肾小球硬化症糖尿病肾小球硬化症糖尿病肾小球硬化症高血压肾损害高血压肾损害高血压肾硬化症高血压肾硬化症肾脏病理改变肾脏外观细颗粒状肾萎缩小动脉病变入球小动脉壁玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁的肌内膜壁增厚，导致血管腔狭窄，供血减少。肾实质病变肾小球缺血皱缩、硬化，部分肾小球代偿性肥大，肾小管变性、萎缩，肾间质纤维化较长期的HP（10-
8、15y）临床特点尿检轻度异常常伴高血压视网膜动脉硬化及HP心、脑并发症与慢性肾炎等比较肾功能损害与慢性肾炎等比较肾功能损害进展较缓慢，进展较缓慢，贫血出现较晚且轻贫血出现较晚且轻晚期出现肾小球功能减退肾小管浓缩功能异常（早）良性小动脉性肾硬化症v恶性高血压肾硬化症-血压急剧升高，舒张压超过130mmHg,眼底呈III级（出血、渗出）或IV级病变（视乳头水肿），发生率1-4%，63-90%累及肾脏。小动脉入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素坏死，小叶间动脉和弓状动脉严重内膜增厚，管腔高度狭窄至闭塞，使血管断面呈洋葱皮样外观。肾实质肾小球出现以缺血病变为主，还可出现节段性纤维素样坏死，并可有新月体形成，
9、肾小球病变进展迅速，很快导致硬化，并继发肾小管萎缩，肾间质纤维化。正常肾小球形态PASM x400PASM+ HE 染色肾小球缺血皱缩n急性病变急性病变- -急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 尿酸盐结晶梗阻; 药物导致的间质性肾炎n慢性病变慢性病变-慢性间质性肾炎; 尿酸性结石梗阻; 感染; 药物相关性肾病尿酸性肾病尿酸性肾病尿酸和尿酸盐沉积间质尿酸盐沉积肾内小钙化 肾小管萎缩 和肾小球毁损； 引起炎症反应; 导致间质单个核细胞浸润 小管周围纤维化 尿酸盐形成; 可见于10%-20%的痛风患者， 并易引发继发性细菌感染高尿酸血症肾损害的机制高尿酸血症肾损害的机制代谢综合征（代谢综合征（MS）肾损害
10、的防治）肾损害的防治 各个组分的治疗都必须达标，不达标不可能有效保护靶器官（包括肾脏）。 尽管至今尚无“代谢综合征（MS）相关肾病”的命名； 代谢综合征（MS）可导致肾小球病变（与肥胖、糖代谢及脂代谢紊乱相关）、肾脏小动脉病变（与高血压及糖尿病相关）及肾小管-间质病变（与高尿酸血症相关），因此它所引起的肾损害必须受到充分重视，应该积极防治。 减肥及改善减肥及改善胰岛素抵抗胰岛素抵抗增加体力活动低热卡、低脂饮食BMI的降低与尿的降低与尿蛋白的减少呈正蛋白的减少呈正相关相关降低降低TG水平水平减少脂质性肾损减少脂质性肾损降低高滤过肾单降低高滤过肾单位的负荷、改善位的负荷、改善基底膜功能、降基底膜功
11、能、降低低RAAS水平害水平害辅用药物辅用药物奥利司他orlistat肠道脂肪酶抑制剂，能减少肠道脂肪吸收西布曲明sibutramine5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，能增强食后饱胀感利莫那班rimonabant选择性大麻素受体-1其他措施的其他措施的严重肥胖者严重肥胖者胃肠改道手术减肥肥胖相关肾病的治疗肥胖相关肾病的治疗MS各组分的治疗各组分的治疗胰岛素抵抗胰岛素抵抗增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 二甲双胍 噻唑烷二酮类脂脂异常代谢异常代谢 纤维酸衍生物（贝特类药） 或羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药）高凝血状态 血小板解聚药阿司匹林等糖尿病肾病的治疗原则糖尿病肾病的治疗原则
12、积极控制血糖控制并发症高血压减轻体重改善微循环降低蛋白尿营养治疗，延缓肾病进展优先推荐:ACEI+CCB , ACEI+利尿剂,ARB+ CCB, ARB +利尿剂,CCB+利尿剂；有用方案:利尿剂+阻滞剂 ARB+ACEI 不推荐联合 (III A)2013 ESH/ESC高血压指南推荐小小 结结 代谢综合征（代谢综合征（MS）的概念对临床医生并不陌生，但对该类疾病所致的肾脏损害及其所引起临床特点、病理诊断和特点、诊断和治疗研究及进展等方面内容的了解和掌握还有一定的局限性。 控制代谢综合症各组分达标对心脑肾等器官的保护至关重要，目前营养治疗、RAAS抑制剂及改善微循环治疗等新的治疗措施的应用等还需深入研究。 倡导早期发现、及早诊断及防治； 个体化选择代谢综合征各组分治疗控制方案，综合管理的重要性。
