1、疼痛管理及无痛病房 昆明医学院第一附属医院骨科 李世和 教授“无痛病房”理念的由来 2000年年JCI公布公布疼痛管理标准疼痛管理标准2001年年1月月1日日开始执行开始执行2008年年中国医学会骨科分会中国医学会骨科分会发表发表骨科常见疼痛专骨科常见疼痛专家处理建议家处理建议9月月 启动骨科在线网站启动骨科在线网站-疼疼痛专区痛专区11月月COA无痛病房专刊无痛病房专刊2011年年 树立样板，推广树立样板，推广pJCI (Joint Commission International ，国际医疗机构认证联合委员会国际医疗机构认证联合委员会) 。JCI标准是全世界标准是全世界公认的医疗服务标准，
2、代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。证模式。2010年已有近年已有近100家医院家医院开始建立医护患结合的开始建立医护患结合的疼痛管理体系疼痛管理体系中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，中华骨科杂志，2008；78-81.无痛病房 理论基础合理评估合理评估疼痛宣教疼痛宣教 个体化镇痛个体化镇痛多模式镇痛多模式镇痛超前镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理优化术后疼痛管理骨科常见疼痛的处理专家建议骨科常见疼痛的处理专家建议+水钠潴留水钠潴留心肌氧耗心肌氧耗增加增加深静脉栓塞深
3、静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强肺不张肺不张肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成恶心、呕吐恶心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻水电解质水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 术后高凝状态术后高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛术后疼痛对患者的近期影响骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查40.2%的患者对待疼痛的态度是自己尽量忍耐患者疼痛时首选倾诉对象： 51%为护士，24.5%为家人
4、，23.5%为医生39.3%的患者对疼痛治疗方法不了解或不太了解，48%的患者对使用吗啡镇痛泵有顾虑96.3%的患者希望医生或护士介绍疼痛知识99%的患者认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助 上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008.10 疼痛管理及无痛病房JCI有关确保“术后的综合疼痛管理”有如下的指导意见n 手术是一种侵入性操作，任何侵入性操作均会引发某种程度的疼痛。n 有效的术后疼痛管理能够使患者舒适、加快愈合过程、有利于患者更快恢复体力，病能减少术后发生并发症的可能性。n 有效的疼痛管理可以缩短住院时间并减少患者因术后疼痛再次入院的可能性基本概念的复习
5、 疼痛的分类:疼痛急性疼痛 慢性疼痛 癌性疼痛 非癌性疼痛急性疼痛的定义:急性疼痛指最近产生并可能持续时间较短的疼痛，急性疼痛常与明确的损伤或疾病有关。 国际疼痛研究协会(LASP)1986创伤后疼痛及手术后疼痛均属于急性疼痛 用 0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛。，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6中度痛，7-10为重度痛 疼痛强度评估方法（二）WONG-BAKER脸（脸谱评分法） 7岁以下儿童或认知障碍的成年人解释：每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情Wong-Baker 脸适用于3岁及以上人
6、群疼痛强度评估方法(三)简易疼痛强度分级法(VRS)0级: 无痛1级(轻度): 虽有疼痛但可忍受,能正常生活,睡眠不受干扰2级(中度): 疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛 剂睡眠受干扰.3级(重度): 疼痛剧烈,不能忍受,需要止痛剂,睡眠受严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位. 疼痛评估是实现最佳疼痛管理的基础。假如我们不会评估疼痛就不可能治疗疼痛，在处理疼痛过程中对疼痛进行反复评估是提高急性疼痛治疗效果的基础WHO用于治疗癌痛的三阶梯治疗方案可作为急性、慢性非癌痛治疗的重要参考。WHO癌痛治疗三阶梯指导原则 WHO1986年出版的癌症疼痛治疗作为癌痛治疗指南，提出癌痛药物治疗的5项基本原则
7、： 1 口服给药 2 按时给药 3 按阶梯给药 4 个体化给药 5 注意具体细节 现在镇痛药的剂型很多，但医师应坚持口服给药。口服给药影响因素少，吸收完全，调整剂量方便，这种方式对患者生活状态影响最小。 只有当患者无法口服时，才用其他给药方式，如皮下给药、直肠给药等。 口服给药 按阶梯给药 按阶梯给药就是根据疼痛强度选择不同作用强度的镇痛药 轻度疼痛选择非甾体抗炎药 中度疼痛选择弱阿片镇痛药如奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）， 双 克因（二氢可待因控释片） 重度疼痛选择强阿片类镇痛药如美施康定（硫酸吗啡控释片），奥 施康定（盐酸羟考酮控释片） 注意：不能无计划用药，反对错误的处方搭配，要注意第 一、
8、二阶梯的药物存在封顶效应（强调不能盲目加量使用），而强吗啡药物剂量无极限，药效不佳时，可以增加剂量，而不是运用另一种同类药物。 这就是三阶梯止痛治疗原则个体化根据患者疼痛原因、疼痛程度、性质、年龄、体质及疾病状况、对药物的耐受、经济承担能力、适用药物，确定剂量。注意细节密切观察用药的效果、不良反应的出现，并及时处理多模式镇痛 既往术后镇痛主要使用一种镇痛药，如阿片类药物。单药使用镇痛效果有限副作用明显 疼痛敏化研究表明，伤害性疼痛机制复杂环节多有不同炎症介质参与，没有一种药物可以使用于多个靶点，因而多模式镇痛的发展是必然之路。1.镇痛药物的联合使用，指从多途径（外周、局部、脊髓水平、大脑皮质水
9、平）联合应用作用机制不同的镇痛药以达到理想的镇痛效果疼痛评估疼痛评分=7,即重度疼痛非药物治疗、外用药物、对乙酰氨基酚、或NSAIDs非药物治疗、外用药物、弱阿片类药物、复方镇痛药、NSAIDs非药物治疗、外用药物、强阿片类药物+辅助药物、复方镇痛药、NSAIDs 反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持 无痛状态，提高生活质量2 镇痛方法的联合应用 主要指切口的局部麻醉药浸润和区域阻滞，神经干阻滞麻醉与全身性镇痛药的联合使用。创伤骨科疼痛特点1 创伤是骨科常见急诊，创伤后立即出现急性疼痛时创伤骨科特点，大多数为中重度疼痛2 骨科创伤及手术引起的疼痛发生快程度剧烈，治疗要求镇
10、痛药物起效迅速3 患者疼痛反应与肢体肿胀程度相关。骨折复位困难手术时间较长术中止血带反复使用至组织肿胀较重，术后疼痛反应较重。治疗中要求镇痛抗炎药物作用强大4 创伤（如四肢骨折）所致疼痛随复位和固定会逐渐递减一般是1-3天5 而术后随麻醉作用消失，开始感觉伤口疼痛，24h内最强烈，一般持续3-4天，少数持续6-12天，术后当天对睡眠影响最严重三天内睡眠时间睡眠质量均有明显影响，表现为难入睡易醒。 治疗过程中各种因素如牵引、外固定、肢体摆放位置、翻身、包扎和外固定过紧、肢体肿胀、神经损伤、筋膜间隙综合症，均是诱发疼痛、疼痛不缓解和疼痛加重的原因关节外科疼痛特点1 关节置换手术创伤大，术后产生疼痛
11、明显，对疼痛敏感的患者往往疼痛剧烈难忍。2 手术疼痛早期直接与外科操作有关，而后期与炎症反应有关。其引起的伤寒刺激术后可持续12-48h，超过48h的疼痛可导致患者焦虑、烦躁等心理障碍、使疼痛加剧3 对于关节置换术后无痛训练是恢复关节功能的重要措施，镇痛效果不佳会延长术后康复时间，丢失术中已获得的关节活动度和范围脊柱外科镇痛特点1 脊柱及周围神经丰富，几乎每例患者都必须面对术后疼痛。2 与其他手术相比脊柱手术恢复时间长、疼痛持续时间长3 相当一部分患者术后早期行走锻炼也会引发较严重 的阵发性疼痛4研究发现后路腰椎融合术后早期疼痛为外周性疼痛与中枢性疼痛共同作用所引起，单纯中枢性镇痛模式往往不可
12、能充分镇痛。5有研究显示82%患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛，这些患者中86% 的为中度到极重度疼痛。骨科常见手术的术后疼痛程度疼痛程度疼痛程度外科手术类型外科手术类型轻度疼痛关节清洗术 、局部软组织手术 、内固定取出术 、关节镜 检查 、关节镜微创手术 、腹股沟疝修补术 、腰椎间盘微创手术 、静脉曲张手术 、腹腔镜检查手术 中度疼痛关节韧带重建术 、脊柱融合术 、半髋置换错 、子宫 切除术 、颌面外科手术 中度疼痛骨肿瘤手术 、全膝全髋置换手术 、截肢术 、脊柱骨肿瘤手术 、脊柱矫形术 、骨折内固定术 、开胸术 、上腹部手术 大血管手术 病例介绍（积水潭医院创伤骨科） 23岁男性、车祸
13、伤至“肱骨髁间骨折”，无神经血管损伤，为闭合性关节内骨折，移位明显，有手术指针，但关节肿胀明显不适宜急诊手术，在急诊室病人疼痛难忍大喊大叫疼痛评分8分，给予杜冷丁50mg加塞来昔布200mg，给予简单复位及石膏固定收住，入院时疼痛评分为4分，入院后持续塞来昔布200mg bid，加奇曼丁（曲马多）100mg q12h。控制患者的中重度疼痛使术前疼痛评分一直保持在3-4分，3-6天行切开复位钢板内固定术，手术历时2小时40分钟，剥离面广、创伤大。 考虑到术后会有严重疼痛及急性炎症，术后给予肌注帕瑞昔布40mg bid加奇曼丁100mg bid，过3天疼痛评分一直维持在3-4分。术后第一天直到病人
14、逐渐进行肘关节活动。3天后口服塞来昔布200mg bid，按需加奇曼丁（曲马多）100mg bid，逐渐加强功能锻炼，疼痛评分大多维持在3-4分、偶尔5分，术后7天出院，出院时疼痛评分3分。肘关节屈曲110，伸差10 出院时病人说：自一住院开始我就没有怎么疼过，太谢谢你们了。点评此病例提示了几个问题1 创伤病人有2个需要镇痛的时间点，一为创伤发生后（骨折后）即第一次打击后，二为手术后，即第二次打击后2 镇痛的目的主要是把中重度疼痛降为轻度疼痛和以下，而要达到这一目的联合用药具有良好的效果3 要对手术可能导致的疼痛等级进行预评估，术后即可按评估用药而不是从低级疼痛镇痛药逐级用到重度疼痛镇痛药，4
15、 疼痛评估应贯穿于疼痛干预前和之后全过程，对疼痛进行反复评估是提高急性疼痛治疗效果的基础。脊柱外科手术病例介绍（北医三院骨科） 颈椎病患者右侧肢体疼痛麻木走路不稳，患者有颈椎管狭窄非常严重，多阶段脊髓受压迫。行颈椎后路椎管成形术，术前一日晚给予塞来昔布400mg超前镇痛，术中缝合前在椎旁肌和皮下均注射长效麻醉止痛药，术后给予塞来昔布200mg bid po，术后并没有感觉到明显疼痛，第三天拔出引流管下床活动，术后一周顺利出院。点评 脊柱后路手术椎旁肌被广泛剥离，后方皮肤比前方的皮肤厚，关闭伤口前给予肌肉皮肤局部麻醉药浸润，是镇痛方法联合用药的典型范例，效果良好值得借鉴。关节外科镇痛方案（上海第
16、六人民医院）术前入院后赛来昔布200mg po，重度疼痛加曲马多100mg qn 。术前半小时静脉推注 40mg/2ml帕瑞昔布钠术中一：关节周围软组织注射含罗哌卡因375mg和生理盐水混合液60ml术中二：关节周围软组织注射含罗哌卡因375mg加帕瑞昔布钠40mg和生理盐水混合液60ml术中关节周围软组织注射方法为：a 植入假体前注射20ml b 假体安放后再于相应部位注射20ml c 最后20ml缝合前注入脂肪和皮下组织 植入假体前 植入假体后 后关节囊 伸膝装置 后内外侧副韧带 滑膜 前关节囊 髌韧带 内外侧副韧带 术后持续硬膜外PCA(奇曼丁500mg，氟诺昔康16mg稀释至200ml
17、，2ml/h)术后48h停用并报出引流管。联合口服塞来昔布200mg bid 奇曼丁100mgq 12h 持续到术后7天同时行预防感染、肿胀、预防深静脉血栓治疗。点评 采用镇痛方法联合应用对局部组织进行分阶段止痛药物浸润，减轻术后疼痛有利于早期康复锻炼。 根据2010年成都COA会议“骨科在线杂志公布的数据”国内已有超过100家医院开展无痛病房活动，其中省一级医院及医学院校附属医院有： 复旦大学附属华山医院 广州中医药大学第一附属医院 四川大学华西医院 浙江省宁波大学附属医院 上海交通大学附属第六医院 河南省人民医院 中山大学附属第三医院 云南省二院 中山医大附属第一医院 北京军区总医院 同济
18、医科大学附属同济医院 福建漳州解放军175医院 河北医科大学第三附属医院 天津医科大学总医院 此外山东，江西，广西，湖南，山西，陕西，黑龙江都有市一级医院及大型厂矿医院，专科医院参加。 小结 骨科“无痛病房”疼痛管理目标（一）患者疼痛评分 3分（二）24h疼痛频率 2次（三）24h内需要解救药物 3次疼痛处理流程（1）骨科为手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理包括术前、术中、术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生实施。术前疼痛评估包括相关病史、药物治疗史、体检结果等制定围手术期镇痛方案参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化
19、镇痛、多模式镇痛。术前准备（1）药物调整，避免突然撤药;(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；（3）作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；（4）患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。围手术期镇痛：评估风险后，科选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛多模式镇痛：（1）用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等;(2)药物选择多模式；阿片类与NSAISs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；（3）个体化镇痛；治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化。关注特殊人群；（1）儿童；（2）老年人；（3）发病晚期；（4）认知、交流障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。
