1、吞咽功能障碍评定与治疗一、吞咽障碍简述 定义定义： 吞咽障碍吞咽障碍(dysphagia)是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致食障碍。由相关器官解剖结构异常改变的，为器质性吞咽障碍；而由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常，无器官解剖结构改变的吞咽障碍，为功能性吞咽障碍 正常人的吞咽过程正常人的吞咽过程： 正常人的吞咽运动可分为五个阶段：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。二、临床表现 1、口腔期、口腔期： a唇肌力弱：食物从口角漏出、流涎。 b颊肌力弱：食团形成障碍，吞咽后食物口内残留。 c软
2、腭无力：吞咽前误吸。 d舌前2/3感觉障碍：影响对食物的抬举、塑形，表现为咀嚼困难，食团形成障碍。 e食团推举障碍：表现为推进延迟；分次吞咽；无效吞咽。 f仰头吞咽：吞咽反射缺乏，口内食物残留。 g舌后1/3麻痹舌腭连接障碍：吞咽前误吸。 h 咀嚼无力。2、咽期 a软腭不能与咽后壁正常接触：鼻反流，说话时带有鼻音。 b舌后1/3肌力减退：咽阶段推进食物力减退，咽阶段延长。 c舌骨上下肌群减弱：喉上提力弱或不能。 d咽上括约肌不能正常收缩：上咽部食物滞留，吞咽完毕时，发生食物鼻返流。 e咽括约肌力弱：咽部食物滞留，反复吞咽动作，以清除咽部食物，即重复吞咽。 f严重时吞咽反射延迟或缺乏，咽喉部感觉
3、异常，使食物到达咽部后，没有有效感觉食物传入，造成吞咽延迟或缺乏。 g会厌反折不能或不全，勺状软骨移动差，引起喉关闭不全，进食时咳嗽，发音困难或湿性嘶哑发音。 h声带麻痹：声音嘶哑，音调过低。 i声门关闭不全：吞咽中误吸。 j环状肌顺应性降低，打开不全或不能与咽推进不协调：食物咽部滞留，食物梗在喉部，咽下困难，气道打开后引起误吸。 k一口量减少（正常20ML）。 l自主咳嗽减弱：误吸危险增加三、吞咽障碍评定 1、摄食前的一般评价、摄食前的一般评价（1）基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。（2）全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态
4、、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。（3）意识水平：用Glasgow Coma Scale 等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。（4）高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析。 2、摄食、摄食-吞咽功能评价吞咽功能评价 （1）口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。 （2）吞咽功能的观察：不需要设备，在床边便可
5、进行的测试有以下两种： 反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试 被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。 洼田饮水试验洼田饮水试验 日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能
6、1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下 正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：35级 颅神经检查 尤其是第V、VII、IX、X、XII对颅神经的检查。 面部表情肌安静状态下和运动中的对称性，口唇的闭合能力、闭目能力 咀嚼肌触诊及轻轻做抵抗运动，下颌关节活动及抗阻能力 粘膜目测 舌肌在非运动状态下观察及在前伸状态下检查抗阻运动 口面感觉主观刺激辨别 疗效判断标准： 治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级 无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上 3、摄食过程评价、摄食过程评价 评价内
7、容包括评价内容包括： （1）口腔前期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。 （2）口腔准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。 （3）口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。 （4）咽期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。 （5）食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。四、康复治疗功能恢复训练功能恢复训练间接训练间接训练1.口唇舌等运动口唇舌等运动：强化肌肉力量扩大可动性，自动运动，他动运动：用棉棒和压舌板。2.寒冷刺激法寒冷刺激法：诱发吞咽反射，用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起
8、吞咽。3.颈部的放松训练、构音训练及呼吸训练颈部的放松训练、构音训练及呼吸训练。4.体位的调节体位的调节：选择能预防咽部残留物进入气道的体位，背靠坐位。5.颈部前屈颈部前屈：防止误咽、易诱发吞咽反射 ，靠背坐位用枕使颈部前屈。6.反复吞咽反复吞咽：除去咽部残留物 ，一口食物多次吞咽 7.轮换吞咽轮换吞咽：不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物，固体食物和液体食物交替吞咽。 8.健侧吞咽健侧吞咽：将食物放于健侧吞咽。 9.点头样吞咽点头样吞咽：头后仰，随后头向前，同时做吞咽动作，有利于清除会厌谷残留食物。 10.转头吞咽转头吞咽：左右转头吞咽，有利于清除两侧梨状隐窝残留食物。 11.促进吞
9、咽反射手法促进吞咽反射手法：通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤，门德尔松手法应用。 12.随意性咳嗽随意性咳嗽：有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来。 13.球囊导管扩张法。球囊导管扩张法。 14.物理治疗物理治疗：电刺激治疗维持吞咽反射，防止废用性肌萎缩，加强吞咽肌的肌力，还有离子导入等。 15.针灸治疗针灸治疗。五、饮食指导 1.进食体位进食体位适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对
10、尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30度，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80度，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。2.食物的选择食物的选择A.根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，采用最易吞咽的食物，胶冻样食物密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。B.对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。
11、随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。C.此外根据患者具体情况决定患者在何种姿势下进食、进食的一口量有多少、选择何种吞咽方法才能更有效地防止误咽、减少残留、顺利进食。除此以外，还应该针对吞咽障碍患者的综合情况，进行合理的膳食搭配，这样才能保障吞咽障碍患者的营养供给。六、心理治疗 做好心理治疗是训练成功的基础和保证。吞咽障碍病人多同时伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的拒绝进食。所以，在进行饮食训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏导。做好病人及家属的思想工作，我们使患者理解吞咽机理，掌握训练方法，鼓励病人增强康复的信心，积极主动配合训练。
