1、 腹部脏器医源性假性动脉瘤腹部脏器医源性假性动脉瘤 介入治疗策略介入治疗策略 一、概述一、概述 定义定义: : 1 1医源性假性动脉瘤是指医源性假性动脉瘤是指手术手术或经或经皮穿刺皮穿刺血管后，血液经由损伤的血管后，血液经由损伤的 动脉壁破裂口流出至血管周围软组织，形成动脉壁外动脉壁破裂口流出至血管周围软组织，形成动脉壁外搏动性血肿搏动性血肿; ; 2 2血肿被周围的软组织包绕逐步形成由血肿被周围的软组织包绕逐步形成由纤维结缔组织为囊壁纤维结缔组织为囊壁的含的含 血囊腔血囊腔 , ,其囊壁无正常动脉壁的内膜其囊壁无正常动脉壁的内膜中层及外膜三层结构中层及外膜三层结构, ,囊壁囊壁 的这一特征是
2、与真性动脉瘤的根本区别所在的这一特征是与真性动脉瘤的根本区别所在; ; 3 3如未有得到及时正确的处理动脉血流仍与假性动脉瘤腔相通，纤如未有得到及时正确的处理动脉血流仍与假性动脉瘤腔相通，纤 维素性囊壁耐受不了瘤腔内的动脉压力可呈维素性囊壁耐受不了瘤腔内的动脉压力可呈”吹气球样吹气球样”增大而破增大而破 裂出血，同时又可形成新的假性动脉瘤，瘤腔与瘤腔相通且逐个裂出血，同时又可形成新的假性动脉瘤，瘤腔与瘤腔相通且逐个 增大，易破裂，引起反复出血，导致生命危险增大，易破裂，引起反复出血，导致生命危险. . 4 4发生率约发生率约3%.3%.1 Adams GL，Manson RJ，Turner I
3、， et al The balance of thrombosis andhemorrhage in surgery Hematol Oncol Clin North Am，2007，21:13-24病因及部位病因及部位: 1、肝脏胆道手术：肝移植、肝叶切除、胆道切开取石等、肝脏胆道手术：肝移植、肝叶切除、胆道切开取石等; 2、肾结石取石术：经皮肾穿刺取石术等、肾结石取石术：经皮肾穿刺取石术等; 3、妇产科术后：、妇产科术后： 子宫切除术、顺产、剖腹产子宫切除术、顺产、剖腹产; 4、痔疮术：、痔疮术： 痔上黏膜环切术、外痔切除术等痔上黏膜环切术、外痔切除术等一、概述一、概述诊断诊断: : 假性
4、动脉瘤一般发生在术后假性动脉瘤一般发生在术后24h24h1 1周，患者自觉穿刺周，患者自觉穿刺部位疼痛，穿刺部位出现进行性增大的肿块搏动感及部位疼痛，穿刺部位出现进行性增大的肿块搏动感及震颤震颤; ; 超声是诊断假性动脉瘤的有效手段，可示动脉与肿块超声是诊断假性动脉瘤的有效手段，可示动脉与肿块之间有交通，肿块内可见典型的双期双向血流信号，之间有交通，肿块内可见典型的双期双向血流信号，血液收缩期通过瘤颈进入假腔，舒张期返回载瘤动脉血液收缩期通过瘤颈进入假腔，舒张期返回载瘤动脉, ,但腹部容易受肠道气体干扰内脏假性动脉瘤漏诊率高但腹部容易受肠道气体干扰内脏假性动脉瘤漏诊率高; ;一、概述一、概述增
5、强扫描显示载瘤血管通向瘤腔的破口增强扫描显示载瘤血管通向瘤腔的破口,囊腔与相连动脉同程度增强囊腔与相连动脉同程度增强.无创性的优势使其逐渐成为诊断假性动脉瘤的首选影像手段无创性的优势使其逐渐成为诊断假性动脉瘤的首选影像手段,可帮助准确可帮助准确 增强增强CT表现表现:地制定治疗方案地制定治疗方案. 医源性假性动脉瘤是因在施行有医源性假性动脉瘤是因在施行有创治疗过程中动脉受损而形成的，创治疗过程中动脉受损而形成的，二二次手术次手术是困难的，而是困难的，而二次手术止血二次手术止血更更是困难，甚至是无能为力的是困难，甚至是无能为力的,因此因此介入介入 治疗治疗已成为最有效的首选治疗手段已成为最有效的
6、首选治疗手段. 魏崇健，王颂章，乔英医源性假性动脉瘤的介入治疗。魏崇健，王颂章，乔英医源性假性动脉瘤的介入治疗。临床放射学杂志临床放射学杂志2011年第年第30卷第卷第11期期二二介入治疗策略介入治疗策略1 1载瘤动脉栓塞术载瘤动脉栓塞术2 2覆膜支架假性动脉瘤腔内隔绝术覆膜支架假性动脉瘤腔内隔绝术3 3假性动脉瘤腔填充术假性动脉瘤腔填充术要慎用要慎用, ,要结合其它治要结合其它治 疗方案疗方案4 4超声或超声或CTCT引导下瘤内凝血酶注射术引导下瘤内凝血酶注射术二二介入治疗策略介入治疗策略1载瘤动脉栓塞术载瘤动脉栓塞术最常用但不是最佳方案最常用但不是最佳方案 栓塞假性动脉瘤载瘤动脉两端栓塞假
7、性动脉瘤载瘤动脉两端(或一端或一端)是最简单是最简单、最最常用的治疗方法常用的治疗方法,栓塞材料有不锈钢圈栓塞材料有不锈钢圈,明胶海棉明胶海棉,聚乙聚乙 烯醇和医用胶烯醇和医用胶,由于在栓塞假性动脉瘤同时也封闭了由于在栓塞假性动脉瘤同时也封闭了动脉动脉远端血流远端血流,尚不是最佳方案尚不是最佳方案.Vzquez V，eus M，Piero A，et al Human thrombin for treatmentof pseudoaneurysms: comparison of bovine and human thrombinsonogram-guided injectionJ AJ Am J
8、 oentgenol，2005，184( 5) :1665-1671肝右动脉假性动脉瘤破裂出血肝右动脉假性动脉瘤破裂出血肝胆道术后假性动脉瘤肝胆道术后假性动脉瘤明胶海绵明胶海绵+栓塞钢圈栓塞术栓塞钢圈栓塞术肝胆道术后假性动脉瘤肝胆道术后假性动脉瘤腹腔脓肿行剖腹探查术后脾脏假性动脉瘤腹腔脓肿行剖腹探查术后脾脏假性动脉瘤二二介入治疗策略介入治疗策略2覆膜支架假性动脉瘤腔内隔绝术覆膜支架假性动脉瘤腔内隔绝术 最佳治疗方案但难以常用最佳治疗方案但难以常用 该方法在封闭假性动脉瘤同时可保持该方法在封闭假性动脉瘤同时可保持动脉远端血流动脉远端血流 , 因而是最佳方案因而是最佳方案,但由于血管管径纡曲等因素
9、但由于血管管径纡曲等因素,难以常用难以常用.DSADSA造影及三维重建显示右肾假性动脉瘤造影及三维重建显示右肾假性动脉瘤置入直径置入直径3.0mm长长16mm覆膜支架覆膜支架术前术前术后术后 患者患者4月余前因十二指肠癌行胰十二指肠切除术，术后反复月余前因十二指肠癌行胰十二指肠切除术，术后反复 便血，经治疗好转。便血，经治疗好转。1小时前便血，为鲜红色，伴呕吐小时前便血，为鲜红色，伴呕吐23次。次。CT诊断肝门区胰头上方假性动脉瘤诊断肝门区胰头上方假性动脉瘤肝胆道术后医源性出血肝胆道术后医源性出血CTA示肝固有动脉假性动脉瘤示肝固有动脉假性动脉瘤肝胆道术后医源性出血肝胆道术后医源性出血肝胆道术
10、后医源性出血肝胆道术后医源性出血覆膜支架置入覆膜支架置入4mm20mm肝胆道术后医源性出血肝胆道术后医源性出血术前术前术后术后肝胆道术后医源性出血肝胆道术后医源性出血3假性动脉瘤腔填充术假性动脉瘤腔填充术 要慎用要慎用,要结合其它治疗方案要结合其它治疗方案二二介入治疗策略介入治疗策略 假性动脉瘤囊壁无正常动脉壁的内膜假性动脉瘤囊壁无正常动脉壁的内膜中层及外膜三层结构完全中层及外膜三层结构完全 由由纤维结缔组织构成纤维结缔组织构成耐受不了瘤腔内的动脉压力可呈耐受不了瘤腔内的动脉压力可呈”吹气球样吹气球样”增大增大 而破裂出血，引起反复出血，因而要慎用不锈钢圈单纯行假性动脉瘤而破裂出血，引起反复出
11、血，因而要慎用不锈钢圈单纯行假性动脉瘤腔填充术。腔填充术。Lupattelli T, Abubacker Z et al(2003) Embolization of a renal artery pseudoaneurysm using microcolis J Endosvasc Ther 10:366-370 2004930右肾移植术后二周出现大量血尿。不锈钢圈右肾移植术后二周出现大量血尿。不锈钢圈填塞假性动脉瘤腔，再以网状支架填塞假性动脉瘤腔，再以网状支架 封堵假性动脉瘤口封堵假性动脉瘤口; 2005年年4 月（第二次介入手术后月（第二次介入手术后6个月）从经皮肾镜从右个月）从经皮肾镜从
12、右输尿管下段取出部分钢圈导丝，表明假性动脉瘤壁已破裂。输尿管下段取出部分钢圈导丝，表明假性动脉瘤壁已破裂。二二介入治疗策略介入治疗策略4 4影像影像( (超声或超声或CTCT) )引导下瘤内凝血酶注射术引导下瘤内凝血酶注射术 有效的治疗方案有效的治疗方案 应用超声或应用超声或CT确定穿刺点穿刺深度穿刺点到瘤体的距离确定穿刺点穿刺深度穿刺点到瘤体的距离 ，将，将20G 细针穿刺，当超声或细针穿刺，当超声或CT提示针尖清晰显示假性动脉瘤瘤腔内并回血良提示针尖清晰显示假性动脉瘤瘤腔内并回血良 好时，随后将已配制的凝血酶溶液好时，随后将已配制的凝血酶溶液 缓慢注入瘤腔，利用彩色普勒观察缓慢注入瘤腔，利
13、用彩色普勒观察 假性动脉瘤腔内血栓形成情况，若瘤腔内与瘤口或瘘道处血栓形成良假性动脉瘤腔内血栓形成情况，若瘤腔内与瘤口或瘘道处血栓形成良 好，彩色血流信号消失，代之为团状高回声即可拔针，好，彩色血流信号消失，代之为团状高回声即可拔针， 平卧休息平卧休息10 分分 种后，彩超复查瘤内血栓及载瘤动脉情况，假性动脉瘤内异常血流信号种后，彩超复查瘤内血栓及载瘤动脉情况，假性动脉瘤内异常血流信号凝血酶注射术已经成为不能施行导管栓塞治疗的有效选择。凝血酶注射术已经成为不能施行导管栓塞治疗的有效选择。 Batson ，Falterman CJ，Craven J，et al How to perform ul
14、trasound-assisted thrombin injection for closure of iatrogenic femoralpseudoaneurysmJ Echocardiography，2004，21( 3) :295-297消失为成功消失为成功. 左股动脉可见假性动脉瘤。反复确定为股浅动脉存在破口，置入左股动脉可见假性动脉瘤。反复确定为股浅动脉存在破口，置入10*40mm球囊球囊到股浅动脉破口处，另外在假性动脉瘤体表穿刺，留置套管针，造影确定在瘤腔内到股浅动脉破口处，另外在假性动脉瘤体表穿刺，留置套管针，造影确定在瘤腔内。打涨球囊，触诊假性动脉瘤搏动消失，在套管针内注入。
15、打涨球囊，触诊假性动脉瘤搏动消失，在套管针内注入400U凝血酶，封闭假性动凝血酶，封闭假性动脉瘤血流脉瘤血流3分钟。可及动脉瘤变实，不能压扁。松开球囊后，假性动脉瘤搏动减弱分钟。可及动脉瘤变实，不能压扁。松开球囊后，假性动脉瘤搏动减弱。造影见假性动脉瘤内血流明显减慢。遂撤出器械，拔除动脉鞘，压迫止血。造影见假性动脉瘤内血流明显减慢。遂撤出器械，拔除动脉鞘，压迫止血。假性动脉瘤外加压处理。术程顺利，术中出血少假性动脉瘤外加压处理。术程顺利，术中出血少. 女性，女性，7777岁，因岁，因“身身目黄染伴皮肤瘙痒目黄染伴皮肤瘙痒1010天天 ”首次入院首次入院 。MRIMRI：肝门区肿块，肝门区肿块，
16、肝肝内胆管广泛扩张，内胆管广泛扩张，考考虑虑胆总管癌伴局部广胆总管癌伴局部广泛及多发淋巴结转移泛及多发淋巴结转移 。2014.11.32014.11.3行行PTBDPTBD，出，出院，嘱不适返院复查院，嘱不适返院复查。例例1: 肝动脉假性动脉瘤肝动脉假性动脉瘤(多枝动脉多枝动脉 )2014.11.32014.11.3行行PTBDPTBD，置入，置入10.2F10.2F外引流管外引流管三三病例介绍病例介绍因因“ PTBDPTBD术后术后4 4月，摔倒后头皮流血、月，摔倒后头皮流血、 PTBDPTBD管移位管移位4 4小时小时 ”再再次入院。次入院。PTBDPTBD引流管移出约引流管移出约5cm5
17、cm，引流管内少许血性引流液。，引流管内少许血性引流液。入院第三日引流暗红色液约入院第三日引流暗红色液约200ml200ml、第五日引流约、第五日引流约500ml500ml，内见，内见凝血块，患者自述右上腹痛。凝血块，患者自述右上腹痛。对症治疗稳定后行对症治疗稳定后行PTBDPTBD胆道内外引流管置换术胆道支架植入胆道内外引流管置换术胆道支架植入术术+ +球囊扩张术。球囊扩张术。术后第三日患者自述右上腹痛，伴有术后第三日患者自述右上腹痛，伴有PTCDPTCD管引流出暗红色液约管引流出暗红色液约50ml50ml，引流管周围渗鲜红色血液约，引流管周围渗鲜红色血液约500ml500ml，遂行肝动脉造
18、影。，遂行肝动脉造影。因外引流管移位，后行胆总管支架及内外引流管置入术，置入因外引流管移位，后行胆总管支架及内外引流管置入术，置入12F12F内外引流管。内外引流管。 造影见肝右动脉分支假性动脉瘤，选择性明胶海绵颗粒造影见肝右动脉分支假性动脉瘤，选择性明胶海绵颗粒栓塞，假性动脉瘤消失。栓塞，假性动脉瘤消失。 造影见肝右动脉分支假性动脉瘤，选择性明胶海绵颗粒造影见肝右动脉分支假性动脉瘤，选择性明胶海绵颗粒栓塞，假性动脉瘤消失。栓塞，假性动脉瘤消失。 第一次栓塞术后十日，因持续性贫血、黑便，再次第一次栓塞术后十日，因持续性贫血、黑便，再次动脉造影，假性动脉瘤仍然存在，而行肝右动脉分支选动脉造影，假
19、性动脉瘤仍然存在，而行肝右动脉分支选择性栓塞微弹簧圈，复查造影仍可见侧枝循环形成，故择性栓塞微弹簧圈，复查造影仍可见侧枝循环形成，故作肝固有动脉明胶海绵颗粒栓塞。作肝固有动脉明胶海绵颗粒栓塞。 第一次栓塞术后十日，因持续性贫血、黑便，再次第一次栓塞术后十日，因持续性贫血、黑便，再次动脉造影，假性动脉瘤仍然存在，而行肝右动脉分支选动脉造影，假性动脉瘤仍然存在，而行肝右动脉分支选择性栓塞微弹簧圈，复查造影仍可见侧枝循环形成，故择性栓塞微弹簧圈，复查造影仍可见侧枝循环形成，故作肝固有动脉明胶海绵颗粒栓塞。作肝固有动脉明胶海绵颗粒栓塞。男性，男性，5858岁，因岁，因“上腹部疼痛上腹部疼痛2020余天
20、，加重余天，加重1 1周周 ”首次入院首次入院 。CTCT：肝左叶肝内胆管多发结石，肝内外胆管：肝左叶肝内胆管多发结石，肝内外胆管明显扩张积气明显扩张积气。 2015-06-07 2015-06-07 在腹腔镜下行肝左外叶切除术在腹腔镜下行肝左外叶切除术后后 ，出院，嘱不适返院复查。，出院，嘱不适返院复查。例例2 胃十二指肠动脉胰支假性动脉瘤胃十二指肠动脉胰支假性动脉瘤(不能完全听从外科医生意见不能完全听从外科医生意见)6-24(6-24(术后术后1414天天) ) 患者因患者因“上腹隐痛上腹隐痛3 3天天”再次入院再次入院。6-27 (6-27 (术后术后1717天天) ) 血红蛋白由血红蛋
21、白由107g/L107g/L降至降至77g/L77g/L，急诊行腹腔动脉造影。急诊行腹腔动脉造影。 造影显示肝固有动脉及肝右动脉中度痉挛呈串珠状造影显示肝固有动脉及肝右动脉中度痉挛呈串珠状 ，予以罂粟碱解痉，仍未见明显出血。予以罂粟碱解痉，仍未见明显出血。回病房后予以输血、补液等对症处理。回病房后予以输血、补液等对症处理。6-28 (6-28 (术后术后1818天天) ) 血红蛋白由血红蛋白由100g/L100g/L降至降至66g/L66g/L，再次急诊行腹腔动脉造影。再次急诊行腹腔动脉造影。 造影见胃十二指肠动脉胰支假性动脉瘤，微导管造影见胃十二指肠动脉胰支假性动脉瘤，微导管+ +微弹簧圈载瘤微弹簧圈载瘤动脉近端栓塞术，动脉近端栓塞术， 假性动脉瘤消失。假性动脉瘤消失。谢谢谢谢!
