1、胰腺1基本概要 （一）一）胰腺的大小、位置胰腺的大小、位置胰腺位于腹膜后，是无包膜的腹膜后器官。胰腺位于腹膜后，是无包膜的腹膜后器官。正常胰头前后径正常胰头前后径3cm3cm，胰体、胰尾部前后径，胰体、胰尾部前后径2.5cm2.5cm，主，主胰管管腔内径一般小于胰管管腔内径一般小于2mm2mm，向尾部逐渐变细，向尾部逐渐变细胰腺胰腺大小随年龄而增加，大小随年龄而增加，5050岁以后岁以后逐渐萎缩。逐渐萎缩。胰腺胰腺紧贴腹后壁，在正中线横跨第紧贴腹后壁，在正中线横跨第1-1-2 2腰椎腰椎前方前方。体表体表投影上缘相当于脐上投影上缘相当于脐上10cm10cm，下缘，下缘脐上脐上5cm5cm。2
2、（二）胰腺分部及毗邻（二）胰腺分部及毗邻3胰腺结构胰腺结构胰头胰头胰颈胰颈胰体胰体胰尾胰尾概述胰颈是胰头和胰体之间的移行部分解剖毗邻关系上方为门静脉和肝动脉前方及右侧方为肝脏，右前方为胆囊后方与下腔静脉、右肾上极的内侧缘、肾血管相毗邻前方与胃幽门和部分的网膜囊相邻，其后方的肠系膜上静脉和脾静脉汇合成门静脉的起始部常以腹主动脉、肠系膜上动脉和脾静脉的前方来定位前方借网膜囊与胃相隔位于脾静脉的前方，可达脾门，后方为左肾上极、左肾上腺、左前方为胃胰头癌可引起下腔静脉移位、变形；胰体、胰尾癌可使左肾、胃、脾脏受压移位，其周围肠系膜上动脉和脾静脉受压移位，变形456胰管n胰管位于胰腺实质内，分为主胰管和
3、副胰管；n胰腺具有内分泌腺和外分泌腺；n正常主胰管内径小于2mm，主胰管起自胰尾，经过胰体和大部分胰头，在胰头右侧缘通常与胆总管汇合后经 Vater壶腹部共同开口于十二指肠乳头，也可单独开口于十二指肠乳头；n副胰管副胰管较主胰管短而细，位于胰体上部，副胰管一端开口于十二指肠乳头附近，另一端与主胰管相连，当主胰管末端发生梗阻时，胰液可经过副胰管流入十二指肠。7胰腺血管及淋巴管胰腺血液主要由胰十二指肠上、下动脉和脾动脉的分支供应；胰腺淋巴回流：由胰腺周围和脾门淋巴结等汇入腹腔动脉、肠系膜上动脉和腹主动脉等处的淋巴结。8检查方法一、检查前的准备一、检查前的准备 检查前禁食八小时以上，当天上午空腹检查
4、。检查前禁食八小时以上，当天上午空腹检查。 除胃大部切除病例外，可饮水除胃大部切除病例外，可饮水500500800ml800ml或口服胃充盈或口服胃充盈剂后，显示胰腺。剂后，显示胰腺。9（一）仰卧位（一）仰卧位最常用和首选的体位。患者深吸气，通过下移的肝左叶扫查胰腺。 经左侧脾区冠状断面扫查，可观察胰尾。二、体位10（二）侧卧位饮水后向左侧或右侧侧卧位，便于显示胰尾和胰头。11（三）、半卧位或坐位 肝脏下移，作为透声窗，并推移含气的横结肠，显示胰腺。（四）、直立位 可使肝脏明显下移，结合饮水显示胰腺的效果更好。特别适用于肝左叶小的患者。（五）、俯卧位 从背部经左肾显示胰尾，也可结合饮水法检查胰
5、尾。12扫查断面（一）上腹部横断或斜断扫查胰腺纵轴或长轴断面（二）上腹部纵断扫查胰腺横轴断面（三）其他断面途径 1、右侧卧位，沿左侧810肋间扫查，经脾脏显示。 2、仰卧位，于左肋部作冠状断面扫查，经脾脏和左肾显示胰尾。 3、俯卧位，经左肾纵断扫查可显示胰尾。13正常声像图表现一、胰腺标准断面 胰腺长轴断面 胰头横轴断面 胰颈横轴断面 胰体横轴断面 胰尾断面14胰腺长轴切面包括胰头、颈、体、尾及主胰管：脾静脉是识别胰腺的重要脾静脉是识别胰腺的重要标志标志15胰头横轴断面胰头位于肝左叶和下腔静脉之间，十二指肠内的气体常常影响胰腺头部的显示胰头位于肝左叶和下腔静脉之间，十二指肠内的气体常常影响胰腺
6、头部的显示16胰颈及钩突切面胰颈后方为肠系膜上静脉和脾静脉汇合成门静脉起始处，胰颈后方为肠系膜上静脉和脾静脉汇合成门静脉起始处，胰颈和钩突分别位于肠系膜上静脉的前方和后方。胰颈和钩突分别位于肠系膜上静脉的前方和后方。17 胰体横轴断面胰体上缘腹腔动脉自腹主动脉发出并分为脾动脉和肝总动脉，而脾静脉穿行于胰体后上缘，位于腹主动脉、肠系膜上动脉和胰腺之间18胰尾长轴切面19胰腺大小及胰管的测量方法胰腺大小的测量一般为厚径为准胰腺胰腺测量部位测量部位正常值正常值胰头其测量以下腔静脉前方为准3cm胰体以腹主动脉前方为准2.5cm胰尾以腹主动脉或脊柱左侧为准2.5cm2021胰腺疾病急性胰腺炎急性胰腺炎轻
7、症胰腺炎（急性水肿型）轻症胰腺炎（急性水肿型）重症胰腺炎（急性出血坏死型）重症胰腺炎（急性出血坏死型）形态、大小的变化形态、大小的变化表现为轻度到中度肿大，多数胰腺边缘光滑，边界清晰，水肿消退后，可恢复正常明显肿大，胰腺大多边缘不规则，边界模糊不清实质回声变化实质回声变化以出血和间质水肿为主，胰腺实质表现为低回声或极低回声，后方回声可呈增强效应声像图显示为密集的较粗的不规则高回声，分布不均，坏死、液化严重时，胰腺内还可出现片状无回声或低回声区，使整个胰腺呈混合回声假性囊肿假性囊肿急性胰腺炎发病后2-4周内可在胰腺内（外）形成假性囊肿典型表现为位于胰腺局部或周围的无回声区，边界较清楚，囊壁可毛糙
8、、也可光滑，后方回声增强，囊肿多为单房，少数囊肿内可见分隔急性胰腺炎内、外急性胰腺炎内、外积液积液主要见于重症胰腺炎胰腺内积液表现为胰腺实质内无回声或低回声区，边缘多模糊不清，后方回声增强；胰腺外积液可向纵膈、心包、腹盆腔等部位扩散，表现为积液部位的无回声或低回声区胰腺脓肿胰腺脓肿重症胰腺炎的严重并发症鉴别诊断鉴别疾病区别胰腺肿瘤局限性胰腺炎两者均表现为肿块，前者癌肿边界不规整，向外突起或向周围组织浸润，癌肿处胰管中断，远端胰管多扩张明显。慢性胰腺炎急性胰腺炎慢性复发性胰腺炎急性发作时声像图与表现为高回声和混合回声的急性胰腺炎相似，但慢性胰腺炎可有胰管扩张呈囊状，或有假性囊肿，胰管内结石、钙化
9、形成。胃穿孔、肠梗阻等急腹症由于两者均会引起积气，引起全反射，使胰腺显示不清22慢性胰腺炎慢性胰腺炎超声表现超声表现胰腺大小、形态的变化胰腺大小、形态的变化胰腺正常大小、肿大或萎缩，可呈弥漫性或局限性肿大，但程度不如急性胰腺炎，部分患者胰腺大小无变化。胰腺萎缩发生在病程后期或纤维化患者；胰腺形态常不规则，边缘不清，与周围组织分界模糊。部分患者胰腺形态可无变化。胰腺实质回声变化胰腺实质回声变化慢性胰腺炎由于胰腺纤维化而引起胰腺实质回声增强、增粗、回声不均匀，但在病变早期，炎性水肿或纤维化致胰腺弥漫性肿大时胰腺可呈低回声。胰腺实质内钙质沉着可引起胰腺钙化或结石，表现为点状或斑块状强回声，后方伴声影
10、胰管变化胰管变化主胰管不规则扩张、粗细不均，可呈囊状，结节状，管壁不光滑；管腔内可伴结石，结石大小不一，常多发，沿胰管走形分布；部分病例胰管可与假性囊肿相通。胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿23胰腺囊肿胰腺囊肿真性囊肿真性囊肿假性囊肿假性囊肿定义定义少见，囊肿来自胰腺组织，多发生于胰腺内。囊壁上因有上皮细胞层覆盖多见，是继发于急性、慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症，囊壁内层无上皮细胞成分分类分类先天性囊肿、潴留性囊肿、寄生虫性囊肿与胰管关系与胰管关系假性囊肿多与主胰管相通，大小不一临床表现临床表现多种多样，与囊肿大小、部位和病程急缓有关。起病缓慢、体积较小的囊肿常无临床症状；体积较大的囊肿可压迫周围组织
11、、出现相应的临床症状。并发症并发症感染、破裂和出血超声表现超声表现先天性囊肿-位于胰腺实质内，内壁光滑，体积一般较小，内呈单房或多房潴留性囊肿-体积较小，常为单发，位于主胰管附近或与胰管相通，并可并发胰管结石、胰腺钙化等慢性胰腺炎寄生虫性囊肿-囊壁较厚，表面光滑，囊内可见子囊和头节。声像图上头节表现为多发的团状、点状强回声，子囊内可有囊中囊多发生于胰体、尾部，表现为胰腺实质内或表面圆形、椭圆形、分叶形的无回声区，后壁及后方回声增强，边缘尚规则，囊壁可毛糙，大多回声均匀。24胰腺囊腺瘤与囊腺癌 胰腺囊腺瘤发生于胰腺导管上皮的良性肿瘤，多见于胰腺囊腺瘤发生于胰腺导管上皮的良性肿瘤，多见于中年女性中
12、年女性，临床，临床少见。该病好发于少见。该病好发于胰腺的体、尾部胰腺的体、尾部； 囊腺瘤分为两类：浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，其中前者囊内无乳囊腺瘤分为两类：浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，其中前者囊内无乳头状突起结构，头状突起结构，无恶变倾向无恶变倾向；后者囊内伴有乳头状结构，囊壁间隔厚；后者囊内伴有乳头状结构，囊壁间隔厚薄不一，薄不一，有恶变倾向有恶变倾向 囊腺癌临床罕见，多有胰腺囊腺瘤恶变而来，恶变时间长，生长缓慢囊腺癌临床罕见，多有胰腺囊腺瘤恶变而来，恶变时间长，生长缓慢25超声表现：超声表现：1 1、胰腺囊腺瘤：胰腺内多房性或蜂窝状无回声区，部分内部回声增、胰腺囊腺瘤：胰腺内多房性或蜂窝
13、状无回声区，部分内部回声增强，囊壁及后方回声增强，强，囊壁及后方回声增强，CDFICDFI：显示内部无明显血流信号；部分：显示内部无明显血流信号；部分囊壁及分隔较厚，囊壁边缘可见乳头状实性结构突向囊腔，囊壁及分隔较厚，囊壁边缘可见乳头状实性结构突向囊腔，CDFI:CDFI:显显示囊壁增厚部分和乳头状结构可见少量血流信号。示囊壁增厚部分和乳头状结构可见少量血流信号。2 2、胰腺囊腺癌：与囊腺瘤相似，声像图难以鉴别，仅当瘤体生长迅、胰腺囊腺癌：与囊腺瘤相似，声像图难以鉴别，仅当瘤体生长迅速、乳头状实性改变明显、出现浸润现象以及周围淋巴结转移时应速、乳头状实性改变明显、出现浸润现象以及周围淋巴结转移
14、时应考虑囊腺癌的可能。考虑囊腺癌的可能。262728胰腺癌胰腺癌 胰腺癌有原发性和继发性，原发性多见； 原发性胰腺癌一般指发生在胰腺外分泌部的癌肿，多见于中年以后的男性； 胰腺癌生长较快，胰腺内血管和淋巴管丰富，早期易发生转移，主要途径为淋巴转移和直接浸润，其次为血性转移和沿神经鞘蔓延； 胰腺癌主要发生于胰头部（50%），胰体和胰尾约占1/4，。胰腺癌最常见为胰管上皮细胞的腺癌，其次为腺泡细胞癌和胰岛细胞癌等。 胰腺癌临床表现的严重程度主要与癌肿发生部位、病程长短及肿瘤生长速度有关。 29【超声表现】【超声表现】大小与形态：当癌肿体积增大时，表现为癌肿所在部位胰腺局限性肿大，边缘可见浸润现象，
15、呈蟹足样生长，少数呈弥漫性肿块，当肿瘤大于1cm时或向胰腺外突出时才能被超声发现；内部回声：癌肿内部多数呈低回声，也可表现为高回声和混合回声，其内部回声和癌肿的大小有关，癌肿较小时多呈低回声，较大时可呈多种回声；后方回声：小胰腺癌后方回声无明显变化，较大胰腺癌后方回声衰减，当癌肿出现液化时或黏液腺癌，后方回声可增强；胰管改变：胰头癌可压迫或浸润主胰管，癌肿处胰管被截断或堵塞，近端胰管呈均匀性或串珠样扩张、迂曲；癌肿也可沿胰管浸润蔓延，引起胰管闭塞而不显示；彩色多普勒：多数胰腺癌癌肿本身缺乏血供，变现为癌肿内无明显血流信号。间接表现： 胆道系统扩张：一般胆道系统的扩张要早于黄疸的出现，有助于胰腺
16、癌的早期诊断； 胰腺周围脏器或血管受压： 胰周脏器浸润、转移及淋巴结转移：胰腺的淋巴管极为丰富，胰腺癌易出现淋巴系统转移，而表现为多发的圆形或椭圆形肿大淋巴结； 腹水：部分患者胰腺癌晚期可出现腹水30疾病疾病好发年龄好发年龄超声表现超声表现病程缓急病程缓急好发部位好发部位胰腺囊腺瘤和囊腺癌以中老年女性好发大多为囊实性回声，实性部分可见高回声乳头状结构，呈蜂窝状改变，囊壁不规则增厚，后方回声增强，一般不引起胰管或胆管扩张及转移征象病程进展缓慢大多发生与胰腺体、尾部胰岛细胞瘤功能性一般为均匀的低回声或弱回声；无功能性-常为高低混合的不均质回声；一般不引起胰管或胆道的扩张。胰腺体、尾部慢性胰腺炎胰腺
17、癌与慢性胰腺炎中局限性炎性肿块相鉴别：前者边界不清，周围有浸润现象，胰腺其他部分正常，没有急性胰腺炎及慢性胰腺炎反复发史胰腺实性假乳头状瘤20-30岁的年轻女性多见肿瘤通常突出于胰腺实质外，以无回声、低回声及等回声的囊实混合性回声为主；胰管无明显扩张。鉴别诊断鉴别诊断31梗阻性黄疸的鉴别诊断超声诊断梗阻性黄疸的依据是胆道系统的扩张肝肝内胆管扩张内胆管扩张：正常左右肝管内径一般小于2mm或小于伴行门静脉内径的1/3，当肝内胆管内径大于3mm时可提示扩张，轻度扩张的肝内胆管可与伴行的门静脉呈“平行管”征；重度扩张的肝内胆管呈枯树枝或放射状向肝内部汇集，门静脉常受压显示不清，扩张的胆管壁不规则，管道
18、分叉，应用彩色多普勒超声容易区分扩张的胆管和门静脉。肝外胆管扩张肝外胆管扩张：一般正常肝外胆管上段内径不超过6mm，7-10mm为轻度扩张，大于10mm为显著扩张。扩张的肝外胆管内径与伴行的门静脉内径相似时，形成“双筒猎枪”征，为诊断肝外胆管扩张较特异的征象。32胆总管下段或壶腹部梗阻：梗阻以上的全程胆道均可扩张，包括胆总管、胆囊管、左右肝管、肝内胆管全程扩张，胆囊增大；如梗阻发生在胆总管与主胰管汇合的壶腹部或以下，同时多伴有主胰管扩张。胆总管中上段梗阻：胆囊轻度增大，梗阻部位以上的胆总管扩张，以下的胆总管不扩张。肝总管与胆囊管汇合部以上梗阻：肝总管、左右肝管、肝内胆管扩张，胆囊不增大。左肝管或右肝管梗阻：患侧肝内肝管及其分支肝内胆管扩张，胆囊和胆总管正常；如梗阻发生于左右肝管汇合部，则左右肝内胆管均扩张。胆囊管梗阻：近胆囊增大，其余胆道系统无扩张。33梗阻性黄疸病因中，约90%以上是由胆管结石、胆管癌、胰头癌以及壶腹部癌引起，其中又以结石、癌肿最为多见，其他病因有胆道蛔虫、胆总管囊肿、化脓性胆管炎等，胆管梗阻病因主要是对结石与肿瘤进行鉴别。34
