1、 中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理Page 2四、并发症四、并发症三、拔除三、拔除二、维护二、维护一、概述一、概述LISTPage 3概述概述 中心静脉置管术是通过中心静脉置管术是通过上、下腔静脉的分支上、下腔静脉的分支, ,经过经过各种途径各种途径, ,插入导管插入导管, ,使导使导管的前端到达管的前端到达上、下腔静上、下腔静脉的根部脉的根部。 输液、测压、营养输液、测压、营养医学课件Page 4中心静脉置管的适应症中心静脉置管的适应症 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。等危重病人，需定期监测中心静
2、脉压者。 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。医学课件Page 5中心静脉置管的禁忌症中心静脉置管的禁忌症局部破损、感染。局部破损、感染。有出血倾向者。有出血倾向者。医学课件Page 6中心静脉置管分类中心静脉置管分类 根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为根据置管形式不同，可将中心静脉置管
3、粗略分为4 4类类无隧道式无隧道式（nontunnelednontunneled）导管直接由锁骨下静脉、颈导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。定。如锁骨下静脉置管。医学课件Page 7中心静脉置管分类中心静脉置管分类 隧道式隧道式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如半部分在胸壁皮下潜行。如HickmanHickman导管导管医学课件Page 8中心静脉置管分类中心静脉置管分类 经外周静脉置入中心静经外周静脉置入中心静脉导管脉导管（PICCPICC）多由上臂头静脉、贵
4、要静多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存度很好，可以在体内保存1 1-2-2年，适用于长期中心静年，适用于长期中心静脉输液脉输液医学课件Page 9中心静脉置管分类中心静脉置管分类 输液港输液港（port-cathport-cath）基本操作同隧道式，不同基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输输液港，建立中心静脉输液通道。液通道。医学课件Page 10中心静脉置管
5、的途径中心静脉置管的途径 颈内静脉颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为长度为141418cm18cm。 锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为血、气胸，置管长度为121215cm15cm。 颈外静脉颈外静脉置管成功率高置管成功率高 ，并发症少。，并发症少。 股静脉股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为于短期置管患者，一般置管长度为202025cm25cm。医学课件Page 11中心静脉置管的
6、维护中心静脉置管的维护医学课件医学课件Page 12影响导管置入后使用效果的主要原因？影响导管置入后使用效果的主要原因？1 1、导管的维护、导管的维护ACLACL（Assess clean lockAssess clean lock） A-Assess A-Assess 导管功能评估导管功能评估 C-Clean C-Clean 冲管冲管 L-Lock L-Lock 封管封管2 2、导管固定、敷料更换、导管固定、敷料更换医学课件Page 13输液速度降低无法抽取回血冲管封管有阻碍导管功能评估导管功能评估推10ml生理盐水轻松01回抽3ml血轻松02导管功能如何评估？Page 14冲冲管管频频率率
7、每次输入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高粘液物后在每次输液、给药之前或之后，立即冲管采血后治疗间歇期，每4-7天冲洗一次导管连续输液情况下，每12小时冲洗一次冲管与封管冲管与封管Page 15冲管的作用冲管的作用保持导管通畅保持导管通畅避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌忌避免药物沉淀在导管内避免药物沉淀在导管内A AB BC C冲管与封管冲管与封管Page 16冲管与封管冲管与封管 冲管方法冲管方法 冲洗液通常为冲洗液通常为生理盐水（生理盐水（0.9%NS 10ml0.9%NS 10ml），用注射器采用用注射器采用脉冲式脉冲式（推一下停一下）的（推一
8、下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。有利于把导管壁上的残留药物冲净。医学课件Page 17冲管冲管A给药S生理盐水S生理盐水A给药S生理盐水H稀释肝素S生理盐水封管封管Page 18静脉留置针、静脉留置针、PICCPICC及及CVCCVC：010U/ML010U/ML输液港：输液港：100U/ML100U/ML血透管：血透管：1000U/ML1000U/ML肝肝素素封封管管液液浓浓度度等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔 8小时封管1次。冲管与封管冲管与封管Page 19 正压封管方法 抽取稀释肝素溶液抽取
9、稀释肝素溶液5ml,5ml,将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩管液剩0.5-1ml0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。医学课件冲管与封管冲管与封管Page 20冲管与封管冲管与封管 注意事项注意事项 1、对血管活性药物通道的封管：病人病情平稳后，停血管活性药，直接封管，会使残留在导管内的血管活性药物直接推入患者体内，引起血压或心率的变化，导致患者不适。应该先用注射器回抽出药液，见血应该先用注射器回抽出药液，见血液后，再
10、用封管液封管液后，再用封管液封管。 2、管道形成血栓或者是堵塞时：不能直接用暴力推不能直接用暴力推注注，当导管发生部分堵塞时，可能尿激酶1000u/3-5ml封管3-5h，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。 3、禁止通过正压接头取血禁止通过正压接头取血。 4、尽早撤离三通尽早撤离三通。医学课件Page 21敷料的更换与固定敷料的更换与固定 操作步骤操作步骤 1、以导管穿刺点为中心，由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料。 2、检查穿刺点有无红肿、渗出。 3、先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大于12cm，避免酒精与导管接触（损伤导管） 4、待干后，贴上新的贴膜。贴膜中心对准导管进口
11、中心。 5、肝素帽和可来福接头使用后，要注意防止污染，肝素帽5-7d更换一次，可来福接头7-10d更换一次，每日输液时要严格消毒，范围包括肝素帽、可来福接头的后端及周边。医学课件Page 22敷料的更换与固定敷料的更换与固定 注意事项注意事项 1、消毒过程要严格无菌操作，动作轻柔。 2、不要将胶布直接贴到导管上; 3、切勿在去除旧贴膜或胶带时误将导管拔出，必要时可以使用固定翼; 4、采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度 5、消毒皮肤时，注意检查固定导管的线是否松动、脱落，穿刺点有无红肿炎症表现。医学课件Page 23敷料的更换与固定敷料的更换与固定 肝素帽的注意事项肝素帽
12、的注意事项 1、连接头皮针，可承受80次穿刺。 2、用碘伏、酒精进行消毒。 3、每周更换一次，若输血或TPN用无菌生理盐水冲洗，24h更换一次。 4、因各种原因松动或受损时要及时更换。 5、通过肝素帽取血后要及时更换。 医学课件Page 24保持通畅的护理规范保持通畅的护理规范 1、静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。 2、正确封管。 3、维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,建议使用输液泵匀速补液。 4、使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次。医学课件Page 25保持通畅的护理规范保持通畅的护理规范 5、2
13、4小时持续补液，必须保证每日冲管1次。 6、管道留置期间若停止输液，深静脉管道用可来福接头封堵的每周冲管1次，用肝素帽封堵的每日冲管1次。 7、管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅。医学课件Page 26拔除拔除 1、导管拔除时，病人仰卧，手臂低于心脏。 2、胳膊下置一止血带。 3、穿刺点局部消毒。 4、应从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，每次510cm，切勿过快过猛。 5、立即压迫止血，覆盖无菌油纱或金霉素软膏等封闭皮肤创口防止空气栓塞，再用敷料封闭式固定。 6、测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂 7、让患者休息至少30分钟。注意观察患者有无不适症状。医学课件当拔管遇
14、到阻力时，应立即停止采用其他方法，不可强当拔管遇到阻力时，应立即停止采用其他方法，不可强行拔管。行拔管。Page 27中心静脉导管常见潜在并发症中心静脉导管常见潜在并发症导管堵塞导管堵塞0101置管穿刺处红肿、渗出置管穿刺处红肿、渗出0202导管脱出及移位导管脱出及移位0303深静脉血栓深静脉血栓0404气胸、血胸气胸、血胸0505导管断裂导管断裂0606Page 28静脉导管内血液凝固静脉导管扭曲或受压输液系统内出现异物阻塞留置导管的静脉血栓形成部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能输液导管堵塞导管堵塞Page 29预防预防1 1正确封管导管肝素化预防处理处理2 2
15、用内含尿激酶20000 U/2ml的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块。非计划非计划拔管拔管3 3更换导管导管堵塞导管堵塞Page 30夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。01局部感染或全身导管相关感染。02原因原因一般留置时间为15- 30 d，最长不能超过3个月护理不当留置时间留置时间过长病人免疫力低下置管穿刺处红肿、渗出置管穿刺处红肿、渗出Page 31处理处理置管穿刺处红肿、渗出置管穿刺处红肿、渗出Page 32由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出处理处理A A定期检查导管固定位置，B B及时更换敷料，保持导管固定妥当C
16、C健康宣教，告知其置管的重要性D D必要时使用约束带导管脱出导管脱出原因Page 33深静脉血栓深静脉血栓01护理观察患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。02诊断方法怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，血管B超检查03处理措施拔管抬高患肢制动尿激酶溶栓抗凝Page 34气胸、血胸气胸、血胸观察要点观察要点呼吸困难皮下气肿捻发音护理措施护理措施发现及时汇报医生积极配合处理。Page 35超期限使用致使硅胶管老化日常生活中穿、脱衣服等活动程度大强行拉扯，及其他选用优质的留置静脉导管01加强护理02避免导管折曲和过度牵拉03主要预防措施原因导管断裂
17、导管断裂Page 36护理体会护理体会 1、深静脉置管保留时间长,具体时间无相关报道, 临床上一般无堵塞无并发症等症状可长期使用。 2、置管成功后，要严密观察穿刺部位有无渗血、渗液，定期消毒穿刺部位，预防感染。正确掌握封管技术，严防封管不当造成凝血堵管，严防导管打折、导管脱出、空气栓塞等并发症的发生。 3、良好的护理防止感染和导管堵塞是保证静脉置管长期使用的关键。建立深静脉通路的护理,减少了静脉穿刺频率，为病人减轻了痛苦，也减少了感染机率，为危重患者紧急抢救赢得了宝贵时间，同时，也减少了由于反复穿刺引起患者焦虑、烦躁对护士穿刺技术不满等负性情绪，改善了护患关系，提高了对护理工作的满意度，护士可
18、有更多的时间观察病情，照顾患者，让患者得到更好的护理。医学课件 THANKYOUTHANKYOU THANKYOU护理查房 THANKYOU目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2 THANKYOU基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效
19、手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。 THANKYOU“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 THANKYOU护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。 THANKYOU护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全
20、面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。 THANKYOU1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计
21、划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。 护理查房的内容护理查房的内容 THANKYOU护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性
22、护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 THANKYOU THANKYOU按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 THANKYOU 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交
23、叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 THANKYOU 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 THANKYOU护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查
24、房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。 THANKYOU制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房 THANKYOU查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患
25、者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。 THANKYOU制定查房计划制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。 THANKYOU物品准备物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。 THANKYOU查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进
26、行护理查房考核，要有考核小组成员参加。 THANKYOU查房人员站位查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。 THANKYOU查房时限查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。 THANKYOU查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护
27、理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。 THANKYOU病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 THANKYOU评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合
28、责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。 THANKYOU评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。 THANKYOU查房总结查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动
29、、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。 THANKYOU英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 THANKYOU中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。 THANKYOU中文护理教学查房中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查
30、房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。 THANKYOU中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。 THANKYOU举例：良性前列腺增生病人举例：良性前列腺增生病人的护理查房的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增
31、生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。 THANKYOU按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 THANKYOU健康教育查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-
32、40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。 THANKYOU护理技术查房护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科
33、室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。 THANKYOU护理技术查房护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。 THANKYOU举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教
34、老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。 THANKYOU科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 THANKYOU科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率
35、，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。 THANKYOU查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 THANKYOU 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ THANKYOU谢谢！谢谢！ THANKY
36、OU三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 THANKYOU 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房 THANKYOU三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房. 是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、 特殊危重病例、特殊危重病例、 复杂大手术、复杂大手术、 新业务、新技术、新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查
37、房 THANKYOU三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房. 是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求, ,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 THANKYOU三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房. 是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况, ,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等, , 从而改进护理方法从而改进护理方法, , 提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 THANKYOU 三级护理查房三级护理查房 护
38、理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 THANKYOU 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 THANKYOU 查房查房 对象对象. 1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以
39、上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 THANKYOU 查房查房 对象对象. 5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 THANKYOU 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护
40、性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士: :查房至少查房至少2 2次次/ /班班护理组长护理组长/ /高级责任护士高级责任护士:2:2次次/ /周周护士长护士长: :至少至少1 1次次/ /周周 THANKYOU三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备. 物品准备：物品准备： 病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备： 参照参照“查房对象查房对象” 护士准备护士准备 环境准备环境准
41、备 THANKYOU 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报高级责任护士汇报* *患者病情患者病情* *阐述主要护理问题阐述主要护理问题* *护理措施及实施效果护理措施及实施效果* *护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 THANKYOU 查房查房 程序程序. 查：查：* *高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充* *对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体* *询问、核实初级责任护士的询问
42、、核实初级责任护士的 护理评估护理评估* *检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况* *点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 THANKYOU 查房查房 程序程序. 讲：讲：* *高级责任护士高级责任护士/ /护士长分析病情护士长分析病情* *就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问* *对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价* *对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房
43、的组织 THANKYOU 查房查房 程序程序. 总结：总结：* *护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点* *结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 * *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 * *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求* *向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 THANKYOU 查房查房 程序程序. 记录：记录：
44、* *记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/ /高级责任护士高级责任护士 * *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中* *形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 THANKYOU THANKYOU 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。缺
45、血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。 THANKYOU 脑梗塞（内科护理查房） THANKYOU 基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。 THANKYOU主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。 THANKYOU 现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整
46、。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。 THANKYOU 既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。 THANKYOU 功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量
47、少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。 THANKYOU 功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。 THANKYOU 功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与
48、子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。 THANKYOU 家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。 THANKYOU 心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。 THANKYOU 客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。 THANKYOU 客观资料电解质（12号）：钾：3.3
49、4mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。 THANKYOU 主要的
50、护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍 THANKYOU调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。 THANKYOU低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适
