1、临床药理 特殊人群的药物治疗新生儿、婴幼儿,儿童新生儿、婴幼儿、儿童老年人第一节 妊娠和哺乳期妇女用药生命的景象 卵子的外层被一层透明的薄膜保护着, ,这使它看起来像一个悬浮在天体中的美丽的星球。 卵子经过大约1515厘米长的、狭窄的输卵管向子宫游动, ,它周围的营养细胞像一串串美丽的光环围绕着它。特别快, ,它将与精子相遇并开始受精的过程。 500500万个精子同时游向它们的终点隐蔽在输卵管中的卵子。尽管这个部队如此庞大, ,但最终能攻破卵子的却只有一个。 精子终于与卵子相遇, ,卵子外膜成为它们第一道需要攻破的关卡。此时, ,精子们把头钻到卵子的外壁上, ,尾巴不断拍打着, ,卵子则随着精
2、子尾部的运动缓慢地逆时针转动。 在受精之后几小时之内, ,受精卵开始分裂。1 1周以后, ,这个小圆球将自己附着在子宫壁上。受精后8 8天。胚牙完成 着陆,微微嵌入子宫内膜。此时它分裂发育为几百个细胞。 受精后6 6星期, ,人形已隐约可见。这时, ,胚胎的心跳每分钟140140150150下、是母亲心跳的两倍。 8 8个星期的胎儿这是长到1111个星期的胎儿。进入妊娠的第四个月后, ,胎儿从5 5厘米长到1010厘米。 此时胎儿已长到四个半月, ,他移动手臂, ,把手指放在唇边, ,这能够促进它对吮吸的反应。 l死胎,流产,早产,先天畸形l影响新生儿 胎盘妊娠期用药的特别性lThalidom
3、ide l沙立度胺, ,反应停Sea dog一、妊娠期药动学特点l(一)药物在妊娠母体药动学l(二)药物在胎儿体内过程(一)药物在妊娠母体药动学妊娠期母体的生理功能变化l心血管系统(+)l血流量(+)l血液:血浆容量、红细胞增加,血浆白蛋白降低l呼吸系统(+)l肾功能(+)l胃肠道(-)l1、药物吸收:降低为主l2、药物的分布:l血药浓度低于非妊娠期l游离药物增多l3、 药物代谢l代谢能力有所增强l4、药物排泄l妊娠早期:肾排泄加快l妊娠晚期和妊高症:肾排泄减慢(二)药物在胎儿体内过程l1、 药物吸收l大部分药物可经胎盘转运进入胎儿体内l羊水肠道循环l2、 药物分布l血脑屏障不健全,药物易进入
4、中枢神经系统l3、药物代谢l主要在肝,肝酶缺乏l胎盘也可承当某些药物代谢:如糖皮质激素l4、药物排泄l肾器官功能尚未完善,排泄缓慢二、妊娠期临床用药什么情况下会用药？l孕期常见症状:消化道症状;下肢肌肉痉挛;便秘、痔疮;腰背痛;贫血;下肢浮肿;失眠;抑郁l分娩期:麻醉药、子宫兴奋药、镇静药、镇痛药l妊娠病理:流产、早产、妊娠剧吐、妊娠高血压综合征l妊娠合并症:心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、癫痫、尿路感染、肝炎、肺结核、阴道炎什么时期用药对胎儿影响最大？l妊娠3W至12W:器官形成期哪些药物对胎儿有害？部分已知的致畸药物和化学物质l乙醇l四环素l抗肿瘤药:环磷酰胺等烷化剂;甲氨蝶呤等抗代谢药l香
5、豆素类(华法林)l乙烯雌酚l青霉胺l苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠l碳酸锂l沙利度胺妊娠期用药的安全性评价l美国FDA 1979l依照胎儿的潜在危险和治疗获益,将药物分为A、B、C、D、X五类动物实验 临床实践lA类:无危害 无危害lB类 无危害 缺乏充分临床对比研究l 有危害 未证实有危害lC类 有危害 缺乏充分临床对比研究l 缺乏动物资料 缺乏充分临床对比研究lD类 有危害 有危害l 利弊lX类 有危害 有危害l 禁用l在妊娠期,A类、B类可安全使用lC类在权衡利弊后慎重使用l D类若在治疗中疗效肯定,有无替代药物,效应明显超过其危害再考虑使用。早期幸免使用。lX类禁用。lA类:维生素lB类
6、:青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素、地高辛、扑尔敏、对乙酰氨基酚、胰岛素等lC类:阿斯咪唑(息斯敏)。lD类:苯妥英钠,链霉素,安定,口服降糖药lX类:乙醇、乙烯雌酚大多抗肿瘤药、华法 林、锂盐妊娠期用药的基本原则l有疗效的老药幸免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药l小剂量有效的幸免用大剂量l单药有效的幸免联合用药l早孕期间幸免使用药物。l若情况急需,应用肯定对胎儿有危害的药物,则应先终止妊娠后再用药。妊娠期常用药物l1、 抗感染药物l(1)抗菌药物l(2)抗病毒药l(3)抗真菌药l抗结核病药l抗寄生虫药抗菌药物l为了使感染部位达到足够的药物浓度,尤其是子宫内感染,必须增加药物剂量,采纳
7、静脉给药。l妊娠期间可安全使用的抗菌药:青霉素类最为安全有效、头孢菌素类、磷霉素、红霉素、克林霉素。B类l妊娠期慎用和禁用的抗菌药:氨基糖苷类(庆大霉素C,其余D)、四环素类(D)、氟喹诺酮类(C)、磺胺类(C/D)、甲氧苄啶(C？)。抗病毒药物l阿昔洛韦和齐多夫定属C类 抗真菌药l局部应用克霉唑、咪康唑以及全身应用两性霉素B,属B类。 l酮康唑(C类)-动物致畸l灰黄霉素(D类)-连体双胎2、作用于心血管系统的药物(1)抗高血压药l多数常用药属于C类l卡托普利 D类l氢氯噻嗪 D类(2)抗心律失常药和强心苷l地高辛(C)l奎尼丁(C),普鲁卡因胺(C),利多卡因(B),维拉帕米(C)l胺碘酮
8、(D)(3)抗凝血药和溶栓药l香豆素类 (X)l肝素(C)3 作用于神经系统药物(1)阿片类镇痛药l不啡 (C)(B/D)l哌替啶(B/D)类(2)解热镇痛药l阿斯匹林 (C/D)l对乙酰氨基酚(B)l布洛芬(B/D) (4)抗癫痫药l几乎所有抗癫痫药都可致先天性畸形l卡马西平属C类l苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮和丙戊酸,D类 l安定(D)l乙琥胺(？)(5)苯二氮卓类l安定(D)(6)传出神经系统药物l阿托品(C),莨菪碱(C), 东莨菪碱(C)l新斯的明(C) l 肾上腺素(C) 去甲肾上腺素(D) 异丙肾上腺素(C)4、 抗组胺药l茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪属B类,未发现致畸作
9、用。l苯海拉明、溴苯那敏、氯马斯汀、阿斯咪唑、特非那丁属C类 5、 降糖药l胰岛素,属B类 l口服降糖药D类禁用6、 止吐药l氯丙嗪、异丙嗪 C类 l美克洛嗪、塞克利嗪 B类7、 性激素类药l乙烯雌酚 X类l 雌二醇(D)l 口服避孕药(D)X类？ l 孕激素类(D)l药物通过乳汁影响新生儿、婴儿l某些药物影响乳汁分泌三、哺乳期用药p一是药物分布到乳汁中的数量;p二是新生儿能从母乳中摄人药物的量。l几乎所有的药物均能进入乳汁,但含量特别少超过摄入药量的1%2%。l 甲硝唑、异烟肼、红霉素和磺胺类,乳汁中药物浓度约为乳母血药浓度的50%l青霉素类和头孢菌素类乳汁浓度低,某些口服不吸收。l药物易在
10、新生儿体内蓄积中毒 哺乳期用药由于给药方法不同,母血中药物峰值出现的时期不一样。l口服药1-2小时出现峰值,肌肉注射1小时内出现峰值,静脉注射马上出现峰值。l乳汁中药物的浓度达峰后,随时间而减少,但消除速度慢于血浆中药物。哺乳期使用抗菌药物的原则l选用对婴儿影响性小的药物;应用短效药物,减少体内蓄积。l乳母可在哺乳期后马上用药,并尽估计推迟下次哺乳时间(间隔4小时)。l睡前哺乳后服药,夜间暂停哺乳,以幸免药物高峰期哺喂。l镇痛药与解热镇痛药:阿片类镇痛药, 影响呼吸;阿斯匹林、对乙酰氨基酚,可用;保泰松,慎用、l镇静催眠药:早产儿幸免使用l抗癫痫药:扑米酮和乙琥胺慎用l抗精神病药锂制剂禁用l三
11、环类抗抑郁药慎用l抗高血压药:无明显影响l抗凝药:肝素、香豆素类均可安全使用l甲状腺激素与抗甲状腺药:甲状腺激素无明显影响;丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑 禁用l避孕药:应低剂量使用抗菌药物l青霉素类和头孢菌素类较安全。但要注意乳儿致敏现象l大环内酯类:红霉素、罗红霉素可用,其他幸免使用l氨基糖苷类除卡那霉素外,可用。l禁用:克林霉素、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、异烟肼、甲硝唑l磺胺类:幸免用于早产儿、未足月婴儿及G-6-PD缺乏者第二节 小儿用药小儿时期包括l新生儿期: 出生28天l婴儿期:至1岁l幼儿期:13岁l学龄前期:36岁l学龄期:6岁12岁 l少年期(青春期):1220岁1、小儿生理及药动
12、学特点l胃肠道未发育成熟l皮肤、黏膜吸收快而多l水分多,脂肪少l血浆蛋白浓度低,结合力较差,内源性竞争物质多l神经系统发育不健全,尤BBB通透性高l肝功能未完善l新生儿肾功能发育不全,对水、电解质的调节能力差l内分泌系统发育不完善l小儿水电解质代谢功能较差l小儿内分泌、营养利用与生长发育l小儿遗传缺陷:G-6-PD缺乏症等二、小儿用药注意事项1、抗菌药物l青霉素类、头孢菌素类可安全选用的药品,缺点是有过敏反应。l大环内酯类:无味红霉素因肝损害较明显,在小儿不用为妥。可用克拉霉素,阿齐霉素。l氨基糖苷类,林可霉素类,氟喹诺酮类,磺胺类、氯霉素、四环素慎用或禁用。 2、抗癫痫药物l需做血药浓度监测
13、3、糖皮质激素l长时间较大剂量使用糖皮质激素的不良反应较多 ,儿童最严重的副作用是发育迟缓4、铁剂l补铁l铁中毒(1g严重中毒; g致死 )5、镇痛药与解热镇痛药l镇痛药:注意防治中枢过度抑制l解热镇痛药:慎用阿斯匹林,适用对乙酰氨基酚、布洛芬 6、营养补充l依照生理特点:自然-平衡。l蛋白质l盐类l钙l维生素三、小儿用药剂量计算法l1、 以成人剂量为基准,按小儿年龄、体重或体表面积折算lmg/kg; mg/m2l2、 依照血药浓度监测,按药动学参数计算第三节 老年人用药l老年人:l年龄超过65岁以上的人l老年人伴发多种疾病,尤慢性病,用药机会和合并用药的种类明显增多,造成药物治疗的多样性l老
14、年人一辈子理生化功能减退,不良反应明显增高l老年人对各种刺激反应性迟钝,易掩盖一些症状一、老年人用药特别性药物 不良反应 巴比妥类*神志模糊氯丙嗪 体位性低血压、低温苯海索 视听幻觉倍他尼定*严重性体位低血压异喹呱* 直立性低血压胍乙啶 * 直立性低血压甲基多巴倦怠、抑郁甘琥珀钠* 液体潴留、心力衰竭强心苷 行为异常,腹痛,疲乏氯磺丙脲*血糖过低易使老年人产生严重不良反应的药物* 老年人尽估计不用的药物药物 不良反应氯噻酮* 利尿过长、失禁依他尼酸耳聋异烟肼 肝毒性损害呋喃妥因*周围神经病变四环素 肾功能损害时血尿素增高吲哚美辛 再生障碍性贫血甲芬那酸 腹泻保泰松* 再生障碍性贫血雌激素 液体
15、潴留、心力衰竭喷他佐辛*神志模糊、疗效不定易使老年人产生严重不良反应的药物* 老年人尽估计不用的药物l胃肠道活动减弱,吸收能力减低l水分减少,脂肪增加l血浆蛋白结合率降低l肝代谢能力降低l肾脏、排泄能力降低二、老年人药动学方面的改变三、老年人应慎用的治疗药物(一)治疗心血管系统疾病的药物l1、调节血脂药:适用HMG-CoA还原酶抑制剂l2、 降压药:适用利尿药、 受体阻断药和钙通道阻滞药;易引起直立低血压l3、 地高辛-易中毒l4、 利尿药-水、电解质紊乱l5、 ACEI类应减量l6、受体阻断药、钙通道阻滞药-抑制心脏l利多卡因-精神错乱和心脏抑制l阿斯匹林、肝素和口服抗凝血药-出血(二)治疗
16、阻塞性气道疾病的药物l拟交感神经药和茶碱类-心脏不良反应(三)治疗内分泌和代谢性疾病的药物l甲状腺素-加重心肌缺血和心律失常l抗甲状腺药物-l口服降血糖药和胰岛素-低血糖反应(四)治疗风湿性疼痛的药物l非甾体类抗炎药-胃肠道刺激或出血l糖皮质激素-易发生骨折(五)治疗消化系统疾病的药物l适用缓泻剂l补充铁制剂宜同时服稀盐酸或增加剂量(六)治疗尿失禁的药物抗胆碱药:奥昔布宁抗抑郁药:丙咪嗪(七)治疗肿瘤的药物l雌激素拮抗剂(他莫昔芬)l乙烯雌酚-静脉血栓l博来霉素-易发生肺毒性反应(肺炎样变或肺纤维化)(八)治疗疼痛与麻醉药l镇痛药(不啡、哌替啶)应从小剂量开始l解热镇痛药:适用对乙酰氨基酚(九)其他感谢您的聆听！感谢您的聆听！
