1、内分泌代谢科 低血糖症的概述 低血糖症的分类 低血糖症的临床表现 低血糖症的诊断及思路 低血糖症的鉴别诊断 低血糖症的治疗原则 定义 血糖是指血液中的葡萄糖，血糖的来源及去路保持动态平衡。 低血糖是指血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)。 对48小时内的足月新生儿来说，只有当血糖低于1.7mmol/L时，才能诊断为低血糖。 低血糖引起相应的症状与体征 低血糖症：指血糖水平低于2.8mmol/L，同时有临床症状 低血糖：是一个生化指标，指血糖水平低于2.8mmol/L的情况，但亦可无症状和体征。 低血糖反应：有与低血糖相应的临床症状及体征，此时患者的血糖多低于2.8mmol/L，但亦可不
2、低。 无症状性低血糖:无临床表现或无临床警示症状,但血糖水平低于2.8mmol/L 血液中血糖（葡萄糖）FBG：3.9-6.1mmol/L 血糖来源：食物：淀粉、蛋白质、脂肪，肝糖原、肌糖原 血糖去路 进入肝合成糖原 氧化供能 进肌肉变成肌糖原 转化为脂肪 合成蛋白,细胞组成成份 糖的摄入与分解 糖原的合成与分解 糖异生与合成脂肪与蛋白质 摄入不足 消耗过多 糖原分解与糖异生不足:肝病、糖原累积病 糖原合成与转化为非糖物质过多:胰岛素瘤 大脑葡萄糖需求量每分钟每公斤体重1毫克 饥饿时，利用酮体供能,作为替代能源 低血糖时，中枢越高级抑制越早，恢复越慢 刺激升糖激素分泌，对抗胰岛素的作用，并增强
3、交感神经及肾上腺素对储存能量的动员 使血糖升高迅速：胰高血糖素和肾上腺素 使血糖升高缓慢：去甲肾上腺素、皮质醇和生长激素 低血糖致交感神经兴奋有一定阈值:血糖低于4.2mmol/L时,胰岛素分泌受抑,血糖低于3.9mmol/L时,升糖激素分泌,对抗胰岛素的作用 反复发生低血糖的患者,阈值降低,可能不出现低血糖警示症状 控制不良的糖尿病,持续性高血糖可使阈值升高 外源性低血糖症 空腹低血糖症 餐后低血糖症 是低血糖症最常见的原因 药物、化学物质引起:如胰岛素、乙醇、B受体抑制剂等 胰腺疾病 肝病、肾衰、心衰 垂体肾上腺疾病 肿瘤 脓毒血症 免疫性低血糖 通常在餐后2-4小时内发生 通常为功能性
4、营养性低血糖：胃手术病人、胃肠功能紊乱 2型糖尿病早期 特发性 女性，50岁，多食、易饥，体重增加，频发晨大汗、昏迷半年，加重1月，有时伴抽搐，每次服糖水后缓解，查体、体型偏胖，神志清楚，反应迟钝，空腹血糖2.1mmol/L 男，48岁，干部，一年来上午11点左右常感饥饿，多汗，心悸，手抖，乏力，进食后缓解，偶尔早上不进食，上午正常。查体：肥胖，行OGTT：血糖：4.1-10.7-8.1-3.2mmol/L 临床表现分为两类：自主神经系统症状、神经低血糖症状 交感神经兴奋的表现 症状：主要包括大汗、饥饿、紧张、心悸、震颤等 体征：面色苍白、心动过速、脉压增宽 症状：乏力、头晕、意识模糊、行为异
5、常、视物模糊 体征：低体温、癫痫发作、昏迷 中枢神经受抑制的表现 大脑皮层受抑制：意识朦胧 皮层下中枢受抑制：神志不清，躁动不安 延脑受抑制：深度昏迷，去大脑性强直 混合性表现 患者既有交感神经兴奋的表现，又有中枢神经受抑制的表现 病因 年龄 个体差异 血糖下降速度 发病频度 血糖 血胰岛素 血胰岛素(uu/ml)/血糖(mg/dl)比值：正常人此值应低于0.3 胰岛素释放指数：血胰岛素100/血糖30，正常人此指数多低于50 其他：血电解质测定、肝功能、肾功能以及垂体、肾上腺皮质、甲状腺及甲状旁腺功能检查 糖耐量试验（GTT） 饥饿实验 药物激发试验 甲磺丁脲(D860)试验：经典法指口服D
6、8602g，采血3小时，测定血糖及胰岛素，正常人血糖下降不超过基础值的40% 定位诊断：CT、B超、介入等 三联征 低血糖:血糖水平低于2.8mmol/L 临床症状与体征 补充葡萄糖后可以缓解 低血糖症的两个特征：发作性、糖摄入后的缓解性，单有症状不能诊断 幼儿和儿童低血糖首先考虑遗传代谢性疾病 非低血糖的低血糖症：许多人慢性疲劳、精神紧张、身体不适往往归结到低血糖 血糖水平3.9mmol/L 严重低血糖:有神经性低血糖症状 症状性低血糖症:有症状、血糖水平3.9mmol/L 可疑低血糖：有症状，但未测血糖 无症状低血糖：无症状，但血糖水平3.9mmol/L 夜间低血糖：糖尿病患者唤醒机制受损
7、，常发生无症状低血糖 低血糖反应常见 有低血糖症状与体征 有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病病人、酗酒者等 在同样情况（空腹、餐后、运动后）下发生类似的低血糖症样的症状 有惊挛、阵发性精神异常，不明原因的昏迷 注意无警示症状的低血糖 治疗糖尿病患者时，血糖应维持在4.2mmol/L以上 第一步第一步 确定是否低血糖发作确定是否低血糖发作 根据低血糖发作症状及发作时血糖浓度低根据低血糖发作症状及发作时血糖浓度低于于2.8mmol/L，可以诊断。，可以诊断。 低血糖发作与进餐的关系。进餐后发作低血糖发作与进餐的关系。进餐后发作的低血糖，多数情况下是功能性的。系的低血糖，多数情况下是功能性的。系
8、因食物剌激下，迷走神经兴奋，胰岛因食物剌激下，迷走神经兴奋，胰岛细细胞释放过多胰岛素引起低血糖；相反，胞释放过多胰岛素引起低血糖；相反，空腹发作的低血糖，说明胰岛空腹发作的低血糖，说明胰岛细胞自主细胞自主性地释放过多胰岛素，多为器质性病变。性地释放过多胰岛素，多为器质性病变。尤其要警惕尤其要警惕细胞瘤。细胞瘤。 行行OGTT试验试验 计算胰岛素计算胰岛素(u/ml)与葡萄糖与葡萄糖(mg/dl)之比，即之比，即I/G之比。之比。 若若I/G在在0.3以下，血葡萄糖浓度大于以下，血葡萄糖浓度大于2.8mmol/L可视为正常，随访观察。可视为正常，随访观察。 若若I/G在在0.3以上，不论血葡萄糖
9、浓度是否低于以上，不论血葡萄糖浓度是否低于2.8mmol/L均应进一步检查。均应进一步检查。 饥饿试验饥饿试验 D860试验试验 定位诊断：定位诊断：B超、超、CT等等 低血糖症糖尿病：是药物引起；否非糖尿病性低血糖症： A、外源性低血糖症：药物或化学物质；B、空腹低血糖症胰岛素：高C肽高：促分泌剂或胰岛素瘤；C肽低外源胰岛素。胰岛素不高：肿瘤、内分泌、肝肾病等。 C、餐后低血糖症：消化道或胃手术或功能性，糖尿病早期。 女，住院号：9026550，09年6月15日入院，间断昏迷一月，查血糖1.6mmol/L，静注高糖后清醒，胰腺CT示：胰头多发低密度灶，5小时前再昏迷入院。入院第二天，昏迷，血
10、糖2.2mmol/L，胰岛素29.1uu/ml，胰腺CT增强正常，第三天行OGTT：0、1、2、3小时，血糖分别为4.35 8.5 8.67 5.35,胰岛素分别为:8.0 16.3 14.4 5.6 女,乏力,纳差,消瘦6年,近半年反应迟钝,近1周恶心,有时昏迷入院.血糖2.1,胰岛素低,追问病史,6年前产一双胞胎,出血多,产生闭经无乳,FSH LH E2 GH COR T3 T4 TSH均低,激素补充治疗后好转. 临床上较常见的低血糖症按其发病率从多到少为：反应性低血糖症糖尿病治疗不当引起的低血糖症胰岛素瘤引起的低血糖症胰外肿瘤引起的低血糖症胰岛素自身免疫综合征肝性低血糖症 概概 述述多见
11、于多见于4050岁，岁，临床特点：反复发作的空腹低血糖临床特点：反复发作的空腹低血糖性质：性质：84%为良性，为良性，83%为单个腺瘤为单个腺瘤 其他：其他：B细胞增生、癌、细胞增生、癌、1型型MEN肿瘤直径：肿瘤直径：87% 0.55cm，65%1.5cm 分布：均匀分布在胰头、胰体和胰尾分布：均匀分布在胰头、胰体和胰尾 起病隐匿，缓慢进展反复发作性低血糖症起病隐匿，缓慢进展反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：偶发（每年一次）频率：
12、偶发（每年一次）频发（一日数次）频发（一日数次） 时间：数分钟时间：数分钟数日数日 三联症：低血糖（三联症：低血糖（2.8mmol/L即即50mg/dl）、服糖）、服糖后症状很快减轻或消失后症状很快减轻或消失特殊表现特殊表现 肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫、肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫、 意识障碍、抽搐、精神异常意识障碍、抽搐、精神异常 消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻-癌癌 MEN1：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤 低血糖时胰岛素分泌不被抑制低血糖时胰岛素分泌不被抑制 血浆葡萄糖血浆葡萄糖2.8
13、mmol/L （50 mg/dl）, 胰岛素胰岛素36pmol/L ( 6mu/ml )， 胰岛素释放指数：胰岛素释放指数： IRI (胰岛素胰岛素uu/ml) G ( 血糖血糖mg/dl ) 正常正常人人0.4,多多1 血浆胰岛素原和血浆胰岛素原和C肽肽 血糖300pmmol/L 胰岛素释放修正指数：胰岛素释放修正指数： IRI (血浆免疫反应性胰岛血浆免疫反应性胰岛uU/mL)x100 G ( 血糖血糖mg/dl )-30 正常人正常人50uU/mg ,肥胖者肥胖者80uU/mg 激发试验激发试验 （1 1）饥饿试验饥饿试验 原理：胰岛素瘤自主分泌过多胰岛素，使病人不耐原理：胰岛素瘤自主分
14、泌过多胰岛素，使病人不耐受饥饿而易发生低血糖症。如禁食加运动可促进受饥饿而易发生低血糖症。如禁食加运动可促进低血糖症早出现。低血糖症早出现。方法：方法：让病人完全禁食，开始前查血糖、胰岛素和让病人完全禁食，开始前查血糖、胰岛素和C C肽，每肽，每6 6小时一次，待血糖小时一次，待血糖3.3mmol/L,3.3mmol/L,改为每改为每1-1-2 2小时一次，血糖小时一次，血糖2.8mmol/L2.8mmol/L且出现低血糖症状且出现低血糖症状时，立即取血、进食或静脉注射葡萄糖，以终止时，立即取血、进食或静脉注射葡萄糖，以终止试验，即使无低血糖发生，本试验不超过试验，即使无低血糖发生，本试验不超
15、过7272小时小时 胰升血糖素试验胰升血糖素试验原理：注射胰升血糖素后，使肝糖原分解，血糖升原理：注射胰升血糖素后，使肝糖原分解，血糖升高，刺激胰岛高，刺激胰岛B B细胞分泌过多胰岛素，继之血糖下细胞分泌过多胰岛素，继之血糖下降。胰岛素瘤注射胰升血糖素后，其胰岛素分泌降。胰岛素瘤注射胰升血糖素后，其胰岛素分泌比正常人更多，可致低血糖反应。比正常人更多，可致低血糖反应。方法：方法：空腹快速静脉注射胰升血糖素空腹快速静脉注射胰升血糖素0.03mg/kg0.03mg/kg体体重（总量不超过重（总量不超过1mg1mg），每），每5 5分钟测血浆胰岛素水分钟测血浆胰岛素水平，共平，共3 3次，如胰岛素水
16、平高于次，如胰岛素水平高于810pmol/L,810pmol/L,则提示则提示胰岛素瘤。胰岛素瘤。 定位诊断定位诊断B超超CT选择性动脉造影选择性动脉造影术中分段取血测定胰岛素术中分段取血测定胰岛素术中胰腺超声术中胰腺超声预防低血糖发作：预防低血糖发作： 夜间加餐夜间加餐 药物：二氮嗪、苯妥因钠、药物：二氮嗪、苯妥因钠、 生长抑素类药物如奥曲肽生长抑素类药物如奥曲肽手术：手术：术前或术中定位极其重要术前或术中定位极其重要 反跳性高血糖反跳性高血糖手术成功手术成功 包括包括2种情况：种情况： 1 餐后酒精性低血糖症：餐后酒精性低血糖症： 饮酒后饮酒后34小时发生小时发生 机理：刺激胰岛素分泌机理
17、：刺激胰岛素分泌 2 空腹酒精性低血糖症：空腹酒精性低血糖症： 饮酒后饮酒后812小时发生，见于大量饮酒小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。机理：胰岛机理：胰岛B细胞早期分泌反应缺陷，引起细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激进餐后血糖增高，高血糖又刺激B细胞，引细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食后起胰岛素分泌增加，在进食后45小时内出小时内出现低血糖反应。现低血糖反应。治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重。治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重。 为一种功能性
18、低血糖症，多无引起胰岛素分泌过多或糖代谢异常的器质性病症 临床特点 中年妇性多见 常发生在餐后23小时 每次发生多1530分钟，可自行恢复 低血糖症时，患者血糖不太低，多在3050mg/dl的水平 饥饿试验多阴性 病史长而无恶化征象，患者除肥胖外常无阳性体征病因：存在胰岛素或胰岛素受体的自身抗体病因：存在胰岛素或胰岛素受体的自身抗体。机理：胰岛素自身抗体机理：胰岛素自身抗体：抗体结合大量胰岛素，突抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降。然解离，血糖急剧下降。如如Graves病、病、SLE胰岛素受体的自身抗体：封闭胰岛素与受体的结合，胰岛素受体的自身抗体：封闭胰岛素与受体的结合，导致胰岛素抵
19、抗，偶与胰岛素受体结合产生类胰导致胰岛素抵抗，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用，岛素样作用，见于黑棘皮病。见于黑棘皮病。特点：特点：严重的空腹低血糖，或反应性低血糖，或高严重的空腹低血糖，或反应性低血糖，或高血糖与低血糖交替发作。血糖与低血糖交替发作。检查：免疫反应性胰岛素增高，检查：免疫反应性胰岛素增高， C C肽或胰岛肽或胰岛素原不高。素原不高。治疗治疗：多数可以自行缓解多数可以自行缓解，如为外源性胰岛如为外源性胰岛素或含巯基药物引起的，停药数月可素或含巯基药物引起的，停药数月可正常，正常，若再用可诱发；若再用可诱发；糖皮质激素和免疫抑制剂糖皮质激素和免疫抑制剂有助于控制低血糖症。血浆
20、置换加糖皮质有助于控制低血糖症。血浆置换加糖皮质激素可迅速降低胰岛素抗体浓度，减轻低激素可迅速降低胰岛素抗体浓度，减轻低血糖症，促进恢复。血糖症，促进恢复。 又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖。又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖。发生率发生率：510%，胃大部切除术或胃肠吻合术胃大部切除术或胃肠吻合术机理机理：进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过快（快（30-60min），刺激胰岛素释放增加，导致），刺激胰岛素释放增加，导致餐后餐后2h低低血糖。血糖。鉴别：倾倒综合征：胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过胃肠鉴别：倾倒综合征：胃肠吻合术后大
21、量渗透性负荷通过胃肠引起体液迅速移动，发生在餐后引起体液迅速移动，发生在餐后1525分钟，表现为上腹分钟，表现为上腹不适、恶心、软弱、头晕、出汗、低血糖。不适、恶心、软弱、头晕、出汗、低血糖。治疗：少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的治疗：少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖类（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。糖类（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。 鼓励低糖、高蛋白、高脂肪、高纤维饮食和少量多餐的进食方式 可使用镇静剂、抗胆碱药 对患者进行随查 主要是由于肝组织破坏80%以上，肝糖代谢障碍所致 临床特点 严重、广泛的肝脏病史，主要是肝硬化和肝癌，亦可见于肝炎、
22、心衰所致的肝功损伤 空腹低血糖，血胰岛素水平及胰岛素释放指数不高 餐后可有高血糖症 饮食治疗 以治疗原发疾病为主自发性低血糖自发性低血糖 慢性肾衰患着无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。慢性肾衰患着无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。 机理：进食减少机理：进食减少（最重要的原因）、（最重要的原因）、药物清除障碍药物清除障碍（主要（主要 发病机制）、发病机制）、胰岛素降解和清除率的降低胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血交感系统升血 糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少。药物诱发的低血糖药物诱发的低血糖 胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用胰岛素、口服降
23、糖药物、与非降糖药物的相互作用 男,38岁,有时昏迷,血糖0.8mmol/L,胰岛素85uu/ml,C肽5.2ng/ml,可能是什么? 女,54岁,反复夜间多汗乏力2月,晨晕厥3次入院.血糖0.9,此后每天夜0到6点,血糖2-4,早餐后2小时血糖10以上,CT示,胰尾大,空腹血糖4.5,胰岛素551,胰岛素抗体64.1%,2小时血糖17.9,胰岛素724,胰岛素抗体61%, 4小时血糖1.9,胰岛素894,胰岛素抗体64.2%, 提高警惕，及时发现，有效治疗 有以下症状表现者应怀疑低血糖症的存在 有较为明显的低血糖症状 有惊厥或发作性神经精神症状 有不明原因的昏迷 有相同的环境条件下，如禁食、
24、体力活动或餐后数小时，出现类似的综合性症状 有发生低血糖症的危险者 根据临床表现分为三级: 轻度:有交感神经兴奋警示症状,首先查血糖,必要时给予口服葡萄糖及碳水化合物 中度:有神经性低血糖,但神志清楚.查血糖后,给予口服或静脉葡萄糖 重度:昏迷,需要旁人帮助,查血糖后,给予急症处理 给患者15克碳水化合物,15分钟内,血糖可上升2-4mmol/L 葡萄糖：需静脉注射50%的葡萄糖液40100ml。患者清醒后，常需继续静脉点滴10%GS液，将其血糖维持在较高水平，并密切观察数小时甚至一天。 胰升糖素：常用剂量为0.51.0mg，可皮下、肌肉或静脉注射，用药后患者多于520分钟内清醒 糖皮质激素：
25、如果患者的血糖已维持在200mg/dl的水平一段时间但仍神志不清，则可考虑静脉输入氢化可的松100mg，每4小时一次，共12小时 甘露醇:若昏迷时间较长者,有癫痫发作者 应争分夺秒抢救,若低血糖超过6小时,大脑造成永久性损害 糖尿病治疗中患者突然昏迷,尤其伴全身多汗，首先想到低血糖昏迷，可试静注葡萄糖 糖苷酶抑制剂所致低血糖只能用口服或静注葡萄糖 外出急诊时,紧急情况下也可给予付肾皮下注射 作用时间较长的药物引起的低血糖,治疗纠正后应观察3到7天 老年糖尿病慎用长效及强效降糖药，如优降糖 合并肾衰时，慎用长效和中效胰岛素 单用降糖药不引起低血糖：双胍类、糖苷酶抑制剂、增敏剂 外出时，注意携带水
26、果糖、饼干等 饮食、运动、药物和监测相呼应 肿瘤手术治疗 药物治疗 噻嗪类：二氮嗪 钙离子拮抗剂 链脲霉素：主要用于治疗胰岛素癌 生长抑素：也有人使用 其他疾病的治疗及对症处理 怀疑低血糖时,首先查血糖 重症患者,立即纠正低血糖后再检查病因 注意与其它疾病鉴别 对症处理 女,38岁,尿糖阳性,服中药制剂2天后夜间昏迷,早9点被人发现,血糖1.08,胰岛素26,给予糖水,皮质激素,脱水,对症等处理,一直处于去皮质状态 男,58岁,糖尿病15年,视力下降,下肢水肿,用胰岛素治疗2年,近1周恶心呕吐,昏迷,行CT正常,查体,全身多汗,心率110次/分,给糖水后清醒.查血肌肝138 哪些内科疾病引起低血糖? 内分泌疾病所谓三联征有哪些? 假性低血糖有哪些? 肝肾功能障碍,药物,消化吸收障碍,心衰,肾上腺皮质功能低下,肿瘤 低血糖三联征,甲亢三联征,嗜咯细胞瘤三联征,甲旁减三联征 白血病,溶贫,红细胞增多症,标本处置不当谢 谢 ！
