1、查房目的查房目的 1、了解的基本知识 2、掌握病人的护理 3、做好的抢救病史病史l患者何玉芳，女，41岁，因“口服敌敌畏半小时”而2018-4-27入院l一、病史特点。l1、患者为41岁女性，急性起病。无药物过敏史。末次月经不详，否认有怀孕。l 2、患者于半小时前跟家属吵架后自行服用“敌敌畏”，约150ml，伴有恶心、呕吐不适，无大汗淋漓、抽搐、胸闷、胸痛、心悸、气促、呼吸困难等不适。遂由家属送我院院就诊，由急诊车床推送入病房，门诊拟“有机磷中毒中毒”收住我科诊治。患者起病以来，精神欠佳，无大小便失禁。l查体：T:36.7 P:110次/分 R: 20次/分 BP:148/93mmHg SPO
2、2% 99%l 神清，精神欠佳，可闻及明显蒜臭味。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，伸舌居中，咽部充血，无扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及肿大。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。四肢肌力IV级，肌张力正常。病理征未引出。辅助检查辅助检查l急查血清胆碱酯酶（CHE）3707U/L,血清钾（K+） 3.44mmol/L,尿常规：尿糖(GLU) +4,酮体(KET) +2,白细胞(LEU) +4,浊度 +1。l血常规、CRP、血气分析、D-D二聚体、凝血四项、心功二项、
3、血淀粉酶、血清脂肪酶、肝功二项未见明显异常,胸部正位片：两肺未见明显实质性病变。l4-29血清胆碱酯酶（CHE）-酶法 4436U/L，5-4复查血清胆碱酯酶（CHE）-酶法 4648U/L，5-7血清胆碱酯酶（CHE）-酶法 4651U/L（出院）相关知识相关知识有机磷中毒：是指有机磷农药短时间内进入人体，抑制胆碱酯酶的活性，引起乙酰胆碱蓄积，是胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。发生机制：主要是有机磷进入人体后迅速与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，从而抑制了胆碱酯酶的活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱大
4、量蓄积，产生胆碱能神经功能紊乱，先兴奋，最后转为抑制。急性中毒分级急性中毒分级级别 临床表现轻度中毒 以毒蕈碱样为主，如头晕、头痛、恶心、呕吐、视力模糊，瞳孔轻度缩小，全血胆碱酯酶活力一般在70%50%。中度中毒 除上述症状外还有烟碱样症状如流涎、大汗淋漓、腹痛、腹泻、呼吸困难、肌纤维震颤、瞳孔明显缩小。全血胆碱酯酶活力降至50%30%。重度中毒 除上述症状外出现肺水肿、昏迷、呼吸肌麻痹、脑水肿，全血胆碱酯酶活力降至30%以下。有机磷农药中毒症状和体征有机磷农药中毒症状和体征 作用类型作用部位作用性质症状和体征毒覃碱样作用汗腺液腺分泌增加分泌增加出汗流涎泪腺鼻粘膜腺分泌增加分泌增加流泪流涕支气
5、管腺分泌增加分泌物多，肺啰音支气管收缩胸闷、气短、呼吸困胸闷、气短、呼吸困难难胃肠道收缩恶心、呕吐、腹痛、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣亢进、腹泻、大肠鸣亢进、腹泻、大便失禁便失禁毒覃碱样作用膀胱逼尿肌膀胱括约肌收缩松弛尿频尿失禁眼睫状肌虹膜括约肌收缩收缩眼痛，视力模糊瞳孔缩小心血管抑制心跳缓慢血压下降中枢作用中枢神经系统先兴奋后麻痹焦虑，嗜睡，头昏，头痛，昏迷，抽搐或惊厥，呼吸循环中枢麻痹烟碱样作用交感神经节和肾上腺髓质兴奋皮肤苍白心跳加快骨骼肌神经肌肉接头奋后麻先兴痹肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸困难救治方案救治方案l1 1：迅速清除毒物：迅速清除毒物 立刻脱离现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污立刻
6、脱离现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。眼部污染可用染的皮肤、毛发和指甲。眼部污染可用2%2%碳酸氢钠溶液或生理盐水清洗。碳酸氢钠溶液或生理盐水清洗。l2：口服清水、2%碳酸氢钠溶液或1:5000高锰酸钾溶液反复洗胃，回收液体清澈、无异味为止。洗胃时开始液体每次入量不宜超过300ml。3、洗胃后给予硫酸钠30g导泻，必要时灌肠，然后给予蛋清或牛奶口服。促使进入肠道的毒物尽快排除。（二）特效解毒药的使用1、胆碱酯酶复活药，中毒后应早期（2448h）、足量、足疗程使用。氯解磷定：是复活药的首选药。2、抗胆碱药：首选阿托品。1020mg，静脉注射，以后每1030min静脉注射2
7、5mg，直至毒蕈碱样症状明显好转或出现阿托品化，逐渐减量为25mg，每12h1次。3、复方制剂：复方氯解磷定注射液（2ml/支），每支含氯解磷定0.4g，盐酸苯那幸3mg，硫酸阿托品3mg，肌内注射35min起效，使用方便，不良反应小。护理诊断护理诊断l1、体液不足： 脱水，电解质紊乱，与有机磷农药致严重吐泻、大汗、洗胃有关l2、清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒至支气管分泌物过多有关l3、潜在并发症： 阿托品中毒、呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿l4、 恐惧、焦虑 与预后有关l5、有误吸的危险l6、知识缺乏 缺乏有机磷农药毒性知识护理措施护理措施l P1:体液不足：脱水，电解质紊乱，与有机磷农药致严重
8、吐泻、大汗有关。l:遵医嘱给予静脉补液，记录病人出入量。l：观察皮肤弹性等，根据病人病情可先于温冷流质饮食，如无恶心、呕吐、再于半流，再至普食。鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入。l:保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激。l:根据医嘱监测电解质。lP2清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关l1.维持有效通气功能，保持呼吸道通畅。l2.鼓励病人咳嗽，帮助病人拍背咳痰，必要时吸痰。l3.给予氧气吸入，氧流量为34L/min，保持氧饱和度在90%以上。l4.解毒剂的应用，使用微泵静注阿托品，使腺体分泌减少，应用原则为早期、足量、联合，重复用药。lP3潜在并发症：阿托品中
9、毒、呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿l严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。发现以下情况及时做好配合抢救的工作。l若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿罗音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。l若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。l若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。l应了解全血胆碱酯酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及做好病情记录。 阿托品使用的注意事项阿托品使用的注意事项l1.阿托品不能作为预防用药。l2.阿托品心脏兴奋作用强。l3.及时纠正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下作用减弱。l4.大量使用
10、低浓度阿托品输液时，可发生低渗，致红细胞。阿托品化和阿托品中毒的主要区别阿托品化和阿托品中毒的主要区别区别 阿托品化 阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由下扩大后不在缩小极度扩大体温正常或轻度升高高热或40心率增快120次分，脉搏快而有力心动过速、甚至有室颤发生 P4: 恐惧、焦虑 与预后有关 1、加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于 患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、 不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。尽可能解除患
11、者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗，去除自杀念头。并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。 2、安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。除做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。健康教育健康教育l1.休息23周，按时服药，以防发生迟发性神经症；l2. 4周内禁食高蛋白高脂肪高糖内饮食，以防引起反跳；l3. 患者应学会如何应对激原的方法，树立生活的信心，并应争取获得社会多方面的情感支持讨论讨论l钟国秀：安全防护：24小时留陪，避免患者独处，移去床旁的危险物品，防止患者再次自杀患者多数 表现为烦躁、四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，防止意外的发生。除了做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人。张莉：洗胃要尽早、彻底、反复洗胃液的选择洗胃过程中的病情观察，防误吸总结总结l今天的护理查房让我们对今天的护理查房让我们对的有关知识有了进一步的认识与的有关知识有了进一步的认识与了解。在护理这方面我们要多看多学多了解。在护理这方面我们要多看多学多问，认真、仔细护理患者问，认真、仔细护理患者!谢谢 谢谢
