1、山东协和职业技术学院山东协和职业技术学院 护理学院护理学院 第四章第四章 重症监护重症监护 学习目标n1、熟悉监护指标的正常值、临床意义以及n2、熟悉血流动力学监测的方法。重症监测技术重症监测技术n血流动力学监测血流动力学监测n心电图监测心电图监测n呼吸监测呼吸监测n体温监测体温监测n脑功能监测脑功能监测n肾功能监测肾功能监测n动脉血气和酸碱监测动脉血气和酸碱监测一、血流动力学监测一、血流动力学监测n 方法：有创、无创法方法：有创、无创法n 包括：包括：n心率心率n动脉压动脉压n中心静脉压中心静脉压n漂浮导管的应用漂浮导管的应用HRn正常值：正常值：60100次次/分分n监测意义：监测意义：n
2、对心排血量的影响对心排血量的影响n求算休克指数求算休克指数n估计心肌耗氧估计心肌耗氧对心排血量的影响对心排血量的影响n在一定范围内，在一定范围内，HR增加，增加，CO增加增加nCO=SVHRn心率过快心率过快160次次/分：由于心室舒张期分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，缩短，心室充盈不足，SV减少，减少，CO减少减少n心率过慢心率过慢50次次/分，分，CO减少减少n进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏求算休克指数求算休克指数n休克指数=HR/SBpn血容量正常时，血容量正常时，=0.5n失血量占血容量的失血量占血容量的20%30%，=1n失血量占血容量的失
3、血量占血容量的30%50%，1心肌耗氧心肌耗氧nHRSBpn正常值：正常值：12000n12000提示心肌氧耗增提示心肌氧耗增加加动脉压动脉压n影响血压的因素影响血压的因素n心排血量心排血量n循环血容量循环血容量n周围血管阻力周围血管阻力n血管壁的弹性血管壁的弹性n血液粘滞度血液粘滞度血压测量方法血压测量方法n无创性血压监测无创性血压监测n有创血压监测有创血压监测n动脉穿刺插管直接测压法动脉穿刺插管直接测压法n优点：优点：n连续监测连续监测n体外转流，脉搏消失，仍能监测体外转流，脉搏消失，仍能监测n抽取动脉血气标本抽取动脉血气标本血压监测的意义血压监测的意义n收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保
4、证血收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供供n舒张压：维持冠状动脉灌注压舒张压：维持冠状动脉灌注压n平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关CVPn指胸腔内上、下腔静脉的压力指胸腔内上、下腔静脉的压力n正常值：正常值：512cmH2On 主要反映右心室前负荷和血容量主要反映右心室前负荷和血容量n持续监测较单次监测更具有指导意义持续监测较单次监测更具有指导意义n结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值价值注意事项注意事项n导管开口导管开口n零点零点: 右房水平右房水平平卧位腋中线第四肋间平卧位腋中线第四肋间n测
5、压系统通畅无气泡测压系统通畅无气泡n严格无菌操作严格无菌操作影响影响CVP因素因素n病理因素病理因素n神经因素神经因素n药物因素药物因素n胸腔内压胸腔内压n其他其他容量负荷试验容量负荷试验经典的容量负荷试验经典的容量负荷试验n观察临床表现，测定和记录观察临床表现，测定和记录CVP和和PAWP的基的基础值础值n根 据 病 人 情 况 ， 在根 据 病 人 情 况 ， 在 1 0 分 钟 内 快 速 输 注分 钟 内 快 速 输 注50200ml生理盐水生理盐水n观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音注意肺部湿罗音、哮鸣音n评价评
6、价CVP和和PAWP的改变的改变( CVP 、 PAWP)CVP 5-2 原则原则nCVP14cmH2O，10min iv 50ml n输液后，观察输液后，观察CVP变化变化n5cmH2O，不能继续补液，不能继续补液n25cmH2O，等，等10min后，再测后，再测CVPn2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度，停止快速输液，减慢补液速度并发症及防治并发症及防治n感染：感染：2%10%n出血和血肿出血和血肿n气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤伤漂浮导管漂浮导管基本原理基本原理方法方法并发症之一并发症之一n心律失常心律失常 常见常见n当漂浮导管进入到右心时导管裸
7、露部分触及心内膜当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起室性心律失常可以引起室性心律失常n预防方法预防方法n导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端n插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过n处理处理n暂停，后退导管，静脉注射利多卡因暂停，后退导管，静脉注射利多卡因并发症之二并发症之二n气囊破裂气囊破裂 n气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人n预防预防n导管储存温度低于导管储存温度低于20n充气量小于充气量小于1.5mln处理处理n怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气怀疑气
8、囊破裂，不能再次测试是否漏气n及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子并发症之三并发症之三n血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞n导管周围血栓导管周围血栓n导管尖端血栓导管尖端血栓n预防预防n抽取标本后冲洗彻底抽取标本后冲洗彻底n有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂并发症之四并发症之四n肺栓塞肺栓塞n血栓血栓n导管尖端过深导管尖端过深n气囊长期嵌顿气囊长期嵌顿n预防预防n导管位置导管位置n气囊冲气小于气囊冲气小于1.5mln监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理并发症之五并发症之五n导管扭曲、打结等导管扭曲、打结等n在在
9、X线透视下解开，退出，必要时线透视下解开，退出，必要时并发症之六并发症之六n肺出血和肺动脉破裂肺出血和肺动脉破裂n多见于肺动脉高压的病人多见于肺动脉高压的病人n过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血n预防预防n不过度充气不过度充气nPAWP监测时间缩短监测时间缩短并发症之七并发症之七n感染感染 n可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等等n预防预防 n无菌技术，加强护理无菌技术，加强护理监测数据监测数据nCOnCVPnPAWPnPAPCO的测定的测定n意义：反映心泵功能的重要指标意义：反映心泵功能的重要指标n方法：热稀
10、释法方法：热稀释法临床意义临床意义n估计左右心功能估计左右心功能n指导治疗指导治疗 为扩容、药物选择提供依据，为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后并可判断疗效和预后容量负荷试验容量负荷试验 -PAWP 7-3 原则原则nPAWP18mmHg，10min iv 50ml n输液后，观察输液后，观察PAWP变化变化n7mmHg，不能继续补液，不能继续补液n37mmHg，等，等10min后，再测后，再测PAWPn3mmHg，停止快速输液，停止快速输液鉴别休克类型鉴别休克类型n休克类型休克类型 BP HR CO SVR CVP/PAWPn低血容量休克低血容量休克 n心源性休克心源性休克 n感染
11、性休克感染性休克 n神经源性休克神经源性休克 n过敏性休克过敏性休克 漂浮导管的护理漂浮导管的护理n术中配合术中配合 观察波形，气囊充气放气正观察波形，气囊充气放气正确，及时发现并发症并处理确，及时发现并发症并处理n监测数据监测数据n监测肺动脉压力波形监测肺动脉压力波形n气囊：注气、放气、漏气处理气囊：注气、放气、漏气处理n抽血抽血n预防并发症预防并发症n导管打结、显示器无波形处理导管打结、显示器无波形处理小结小结n血流动力学监测的主要内容血流动力学监测的主要内容n注意事项注意事项nCVP、 PAWP 监测的临床意义监测的临床意义n容量负荷试验容量负荷试验思考题n1、何为CVP、PCWP，其正常值、临床意义？n2、 CVP监测的并发症有哪些？监测时如何校零？
