1、一例下肢毁损伤失血性一例下肢毁损伤失血性休克患者的护理查房休克患者的护理查房主要内容主要内容u病史汇报病史汇报u护理问题护理问题u护理措施护理措施病史汇报病史汇报 患者郭某某，男性，40岁，因“外伤致右下肢疼痛出血， 活动受限3小时”于2017-09-27 07：15入院。 入院时患者神志清，精神萎靡，皮肤湿冷，右下肢损伤处持续出血严重。HR 92次/分， BP 80/50mmHg，SP02 100%， f 20次/分，T 35.8。入科后立即给予深静脉置管、补液输血扩容、镇痛、局部清创缝合、加压包扎止血等治疗。病史汇报病史汇报X X线示右胫腓骨粉碎性骨线示右胫腓骨粉碎性骨折，周围软组织挫裂伤
2、。折，周围软组织挫裂伤。颅脑颅脑CTCT未见明显出血。未见明显出血。病史汇报病史汇报入科诊断：右小腿毁损伤 皮肤及软组织挫裂伤 右胫腓骨粉碎性开放性骨折 失血性休克08:30护送患者至手术室。13:00返回病房，在全麻下行右胫腓骨骨折外固定支架固定+神经血管探查修复+VSD覆盖术。术中出血量1600ml，输血量1900ml。毁损伤的概念毁损伤的概念毁损伤是指严重开放性损伤伴血管、神经断裂。粉碎性粉碎性 骨折骨折肌肉肌肉血管血管神经神经肌腱肌腱毁损伤毁损伤 休克的病因及分类按病因分类1.低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克辅助检查辅助检查血气分析血气分析：PH
3、7.251,PH7.251,乳酸乳酸11.7mmol/L11.7mmol/L。血常规血常规：白细胞：白细胞10.410.41010* *9/L,9/L,中性粒细胞中性粒细胞82.1%82.1%，红细胞，红细胞1.41.41010* *12/L12/L，血红蛋白，血红蛋白43g/L,43g/L,血小板血小板59591010* *9/L9/L，白蛋白，白蛋白8g/L8g/L。凝血全套凝血全套：纤维蛋白原：纤维蛋白原0.86g/L,0.86g/L,部分活化凝血酶原时间部分活化凝血酶原时间87.887.8秒。秒。治疗要点治疗要点主要 治疗机械通气机械通气补液、输血、补液、输血、 抗休克抗休克抗感染、镇
4、痛、抗感染、镇痛、纠正凝血功能纠正凝血功能异常异常维持内环境稳维持内环境稳定定护理问题护理问题主要问题 u生命体征的改变u潜在严重并发症uVSD有效引流 u感染u低效型呼吸型态其他问题uDICu深静脉血栓u压力性损伤生命体征的观察生命体征的观察u密切监测神志、瞳孔的变化，镇静药物使用时每日唤醒密切监测神志、瞳孔的变化，镇静药物使用时每日唤醒u去甲肾上腺素持续泵入，根据血压的变化调整药物的剂去甲肾上腺素持续泵入，根据血压的变化调整药物的剂u动态监测体温的变化，及时汇报，遵医嘱用药动态监测体温的变化，及时汇报，遵医嘱用药生命体征的观察分析生命体征的观察分析v潜在的严重并发症？潜在的严重并发症？v外
5、伤患者的演变性？外伤患者的演变性？v骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症v脂肪栓塞脂肪栓塞v血栓血栓栓塞栓塞v空气栓塞空气栓塞病情演变病情演变09-27 14：00 患者神志模糊，末梢血运差，肢端湿冷，患肢足背动脉微弱。去甲肾上腺素以140ug/min静脉泵入，气管插管接呼吸机以IPPV方式通气。HR 150 次/分，BP 73/40mmHg，SPO2 100%，T36.0。右下肢明显肿胀、术处渗血明显，VSD每小时引流150ml鲜红色液体。VSD引流的观察引流的观察u根据各导管所在的部位和名称做好标志，贴上标签并与相应的装置连接固定并做好二次固定。u保持引流管通畅，防止引流管打折、堵塞和受压u定期更
6、换负压引流装置的引流管，保持无菌操作u注意观察引流管伤口及周围皮肤的情况，观察VSD覆盖处有无渗血，引流液的颜色、性状和引流量u如果创面潮湿、薄膜及泡沫隆起，触摸无硬实感，薄膜下出现积液，排除引流管堵塞，检查中心负压表，引流管接头有无漏气、管道有无受压、折叠。u引流量、冲洗速度、负压u术后数小时生命体征不稳定术后数小时生命体征不稳定uVSDVSD引流欠佳引流欠佳u患肢肿胀患肢肿胀加剧加剧u立即立即汇报医生。汇报医生。 引流不畅？持续性出血？引流不畅？持续性出血？ 如何观察判断：汇报如何观察判断：汇报 血压血压 颜色颜色 骨筋膜综合征？骨筋膜综合征？休克指数休克指数休克指数=脉率/收缩压0.5为
7、正常=1为轻度休克，失血量20%-30%1为休克1.5为严重休克，失血30%-50%2为重度休克。失血50%预防并发症预防并发症骨筋膜室高压骨筋膜室高压动脉搏动动脉搏动消失消失剧痛剧痛肌肉肌肉麻痹麻痹皮肤苍白皮肤苍白感觉麻木感觉麻木5P 预防并发症预防并发症骨筋膜室高压骨筋膜室高压倾听患倾听患者主诉者主诉观察患肢观察患肢末梢血运末梢血运 VSDVSD压力压力的控制的控制123处理措施处理措施v 结果：持续性活动性出血结果：持续性活动性出血v 输血量输血量3400ml3400mlv 降低降低VSDVSD引流压力，保持持续引流引流压力，保持持续引流护理措施护理措施v大量输血的问题和护理大量输血的问
8、题和护理何谓大量输血?大量输血是指24内输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/（kg.min）1大量输血规范？成分、比例、顺序、速度死亡三角：低体温、酸中毒、DIC1大量输血现状调研协作组,杨江存,徐永刚,孙杨.大量输血指导方案J. 中国输血杂志,2012,25(07):617-621病情演变病情演变09-28 15:00 患者SPO2下降至90%，机械通气参数IPPV模式，VT480ml，FIO2 40%,f18次/min。低效性呼吸的观察低效性呼吸的观察u气管插管接呼吸机机械通气中，密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及指脉氧
9、的变化。u遵医嘱必要时抽动脉血查血气分析，观察缺氧状况是否得到改善，根据血气分析的结果调节呼吸机参数。u按需吸痰，适宜的气道湿化，保持气道通畅。u床头抬高30-45度，严格无菌操作原则。u氧合下降90%气胸？栓塞？v患者患者SPO2SPO2较前明显下降较前明显下降v呼吸机反馈参数呼吸机反馈参数VTVT有所下降有所下降v评估人工气道在位通畅评估人工气道在位通畅v听诊左肺呼吸音偏低听诊左肺呼吸音偏低处理措施处理措施v 提高提高FIO2FIO2至至60%60%v 急查胸片显示左侧气胸急查胸片显示左侧气胸v 立即床边行左侧胸腔闭式引流术，胸管接水封瓶进行闭式立即床边行左侧胸腔闭式引流术，胸管接水封瓶进
10、行闭式引流，可见气泡溢出及水柱波动。引流，可见气泡溢出及水柱波动。v如果发生肺栓塞，抢救预案？如果发生肺栓塞，抢救预案？休克严重并发症休克严重并发症-DIC-DIC严重者全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢湿冷、脉搏微弱、血压测不出、尿少或无尿。 若皮肤、黏膜出现瘀斑或鼻腔、牙龈、内脏出血，则提示并发DIC。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给氧但不能改善呼吸状态，则提示并发ARDS。感染的观察和预防感染的观察和预防u严格无菌操作，加强手卫生，做好各个导管的护理u加强基础护理如气管插管护理、深静脉护理、尿道口护理u遵医嘱使用抗生素，并观察用药后的疗效u持续监测体温的变化u遵医嘱留取血培养、痰培养等感染
11、的观察和预防感染的观察和预防该患者如何做该患者如何做？u床边换药u体温持续监测与抗生素使用时间的调整u并观察用药后的疗效u遵医嘱留取血培养、痰培养等预防并发症预防并发症下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓预防并发症预防并发症下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓u避免行下肢静脉穿刺避免行下肢静脉穿刺u健肢主动运动健肢主动运动u弹力袜弹力袜预防并发症预防并发症压疮压疮u卧气垫床、床单元干燥、平整卧气垫床、床单元干燥、平整u定时更换体位，合理使用三角枕定时更换体位，合理使用三角枕u各班检查皮肤情况各班检查皮肤情况病情演变病情演变v 09-28患者神志尚清，镇静镇痛中，能遵嘱动作，双侧足趾有活动，双侧足背动脉搏动可，
12、气管插管接呼吸机以PSV方式通气，去甲肾上腺素以16ug/min静脉泵入，心电监护示HR ：85 次/分，BP152/79mmHg，SPO2 100%，T39.1。输血量1600ml，每两小时尿量在200ml左右。辅助检查辅助检查血常规血红蛋白血红蛋白g/L白细胞白细胞10*9/L血小板血小板10*9/L09-27 14：004310.45909-28 01：00587.13109-28 08：00675.72109-28 16：00967.23409-29 12：00866.83209-30 14：00968.45910-01 11：00976.79710-06 17：001049.6337病情演变病情演变10-02 拔除气管插管，拔管后能自行咳嗽咳痰，呼吸平稳，心电监护示：HR 61次/分，BP 140/80mmHg,SPO2 100%，T36.6。VSD引流出淡血性液体。10-06 在全麻下行右下肢扩创+VSD覆盖术。拔除左侧胸腔闭式引流管。10-07 现患者神志清，精神可，经口进食，鼻塞吸氧3L/min，右下肢外固定中，VSD覆盖持续负压吸引中，双侧肢端温暖，动脉搏动可扪及，双侧足趾活动可。
