1、围术期液体治疗的再思考液体治疗的基本策略（1）nMoore（1959）外科创伤应激反应应激激素水钠潴留围手术期应当限制液体输入nShires（1961）液体治疗的基本策略（2）大手术液体转移第三间隙细胞外液减少用晶体液补充第三间隙液体的丢失?液体治疗的基本策略（3）术前丧失液体生理需要液体第三间隙丢失术中失血总量是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？围术期开放输液和限制液体的斗争n支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间n主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险支持开放
2、输液者的观点（1）n80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法n比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率nPONV的发生率分别为73%和23%（P 0.01）n结论：开放输液组PONV的发生率低Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 2003, 58, 775803n100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组n目标控制输液经食管多普勒监测指导术中补
3、液6% HES以200 ml增加，以达到最佳心排血量n进食固体食物的时间分别为4.7 0.5 vs 3.0 0.5天n住院时间分别为7 3 vs 5 3天n术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14%Gan TJ, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 8206.支持开放输液者的观点（2）n48例ASA1-2级病人，接受LC手术n分成开放输液和限制输液组开放
4、40 ml/kg LR限制15 ml/kg LRn观察指标呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和呕吐、康复和住院时间支持开放输液者的观点（3）Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.开放输液组术后进食早，手术当天符合出院标准和出院人数明显大于限制输液组Ho
5、lte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.开放输液组术后肺功能和运动能力都明显优于限制输液组Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery Afte
6、r Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.n回顾性资料，112例经胸食管癌手术n麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉n分组方法开放输液，平均晶体液用量23861307 ml限制输液，平均晶体液用量749697 mln研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症主张限制输液者的观点（1）Kita T, et al. Fluid management and postoperative respiratory disturbance
7、s in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma. J Clin Anesth, 2002, 14: 252-256. n20例正常的病人，行大肠手术n分组标准液体输注（3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS）限制液体输注（2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）n比较终点体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症主张限制输液者的观点（2）Lobo DN, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal func
8、tion after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 181218体重静脉补液量入液总量尿钠排出量两组并发症和30天死亡人数比较两组固体和液体食物排空时间比较两组病人终点事件的比较终点终点标准组标准组限制组限制组差异差异P值值首次肛门排气（天）首次肛门排气（天）4.0（4.0 5.0）3.0（2.0 3.0）20.001首次排便（天）首次排便（天）6.5（5.8 8.0）4.0（3.0 4.0）30.001停止静脉输液（天）停止静脉输液（天）6.0（4.8 6.3）4.0（
9、3.8 4.0）20.001恢复固体食物（天）恢复固体食物（天）6.5（5.5 7.0）4.0（4.0 4.3）20.002术后住院时间（天）术后住院时间（天）9.0（7.814.3）6.0（5.0 7.0）30.001主张限制输液者的观点（3）n病人总数141例，加入随机、双盲对照研究n围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组n限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症 7% vs 24%组织愈合并发症 16% vs 31%死亡率 0 vs 4.7%n结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous F
10、luid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 648.n术中限制入液量硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物HES 1:1n术后引流失液量可以HESn术后根据体重计算补液量n术后优先考虑经口补液择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al. Ann
11、 Surg 2003; 238: 641-648 择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648升补充液体经口补充液体静脉补充 0.9%的盐水静脉补充 5%葡萄糖静脉补充 HAES 6%静脉补充其他或非特异性液体术后期Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R = 限量组S = 标准组生理盐水生理盐水公斤体重变化情况术后Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,
12、01,00R SR SR SR SR SR SR S*R = 限量组S = 标准组择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648静脉补液和体重增加的相关并发症n=51n=48n=42n=40n=52n=43并发症发生率10090807060504030201005.5 L2.5 kgn=40n=52n=43输入液体量增加体重择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648l本期杂志配发编者按，指出l本研究结果有待于重复l期望有更多的研究，更大的样
13、本量和更多的外科手术种类参加研究Kudsk KA. Evidence for Conservative Fluid Administration Following Elective Surgery. Annals of Surgery, 2003, 238, 649 650.有关围术期液体治疗n文献甚多n观点相互矛盾n各种观点似乎均可找到临床证据国内学者的看法（1）n上海瑞金医院于布为n麻醉诱导后“急性容量填充”（曾经称为超容量）麻醉后充分血管扩张诱导后快速扩容（即容量充填）指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例术毕给予利尿剂n上海中山医院蒋豪、
14、薛张纲等n麻醉诱导期容量管理诱导期存在相对或绝对血容量不足扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动诱导后扩容效果优于诱导前预扩容胶体溶液效果优于晶体溶液术中保持尿量充沛利弊仍然需要进一步的临床研究证实！利弊仍然需要进一步的临床研究证实！国内学者的看法（2）关于液体治疗目标的思考液体治疗的主要目标：良好的组织灌注n大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少组织灌注的重要性n多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期心脏外科手术病人CI 2.4 L/minm2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I
15、，低SVR并认为HR, T, CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标n1979年Shoemaker 建议n超生理指标CI 4.5 L/min.m2DO2 600 ml/min.m2VO2 170 ml/min.m2n1988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究证明确实n1994年Hages等在109例病人，结果反增加死亡率n液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善预后围手术期心血管的优化n适当的血容量n血管扩张，无外周血管收缩nHb 适宜，能提供最大氧输送n高SaO2（ 96%）n适宜
16、的心输出量n消除过度氧耗n各器官与全身生理调节适当循环血容量在维持组织灌注中重要性平均体循环压动脉压平均体循环压右心房压右房压右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退右房压右房压(mmHg)Q (L/min)静脉回流正常静脉回流增加血容量不足关于液体选择的思考液体的选择：晶体液n分布容积明显大于胶体液n达终点指标用量大n引起明显的血液稀释n血浆胶体渗透压下降n更明显水肿n难以维持稳定的容量扩张nStein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7%等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科
17、书上3:1原则不同7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31胶体液：白蛋白n是否使用白蛋白进行容量扩充n危重病人低蛋白血症是否应该治疗危重病人常见的低蛋白血症n肝脏合成蛋白降低n血液稀释n血管渗漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16低蛋白血症的不良影响n增加病人并发症和死亡率n呼吸机支持时间延长n发生ARDS危险增加nICU停留时间延长n医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规1998年：Meta -分析nBMJ发表了荟萃分析的文章n结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1
18、例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白n不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见2001年：第二组Meta分析n2001年的第二组Meta分析报告得到的结论输注白蛋白不会增加造成不良结局n是否使用白蛋白就增加危险So where do we stand?赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用n引起液体过荷n降低Ca2+利用，影响心肌收缩性n通过抗凝增加出血n影响水钠排泄，促使肾功能衰竭n渗漏至间质n损害免疫机制大问题？危害?赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用n正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担n有抗氧化和自由基清除作用n与许多药物，离子，脂肪和毒性物
19、质结合n能抑制内皮细胞凋亡n改变毛细血管通透性而影响微循环n调节凝血功能（通过影响血小板功能）n最近大样本分析，白蛋白多变量分析，低蛋白血症相关预示以及配对研究认为：外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到30g/L，可减少低蛋白血症的并发症（Vincent, Ann Surg, 2003; 237: 319）nDubois等在100例ICU病人，血清白蛋白30g/L，当纠正低蛋白血症后，可使器官机能更迅速的改善（Crit Care Med, 2003; 31: A108）n2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 14955篇随机对照研究比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不
20、同，特别是样本100例的文章（0.94, 95% CI 0.77-1.14）结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益n澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究n目的：解决此争论2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）n结果：治疗中随经治医师决定nN = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497）创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例Ratio of albumin to saline for first four days =
21、1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL)P0.001P=0.026 P0.001Mean volume of study fluid administered (mL per patient per day)Serum albumin1234Baseline10203040AlbuminSaline* p 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%nEGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容脓毒血症：HCT 30%扩容利尿血管活性
22、药：去甲肾上腺素或硝酸甘油吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管 + 通气镇痛 + 镇静 + 肌松诊断后即刻 !适宜的输液策略n用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000 ml含营养液含给药液体n用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应液体治疗时的监测n血压（动脉压和脉压变异性）n中心静脉压nPAC导管（PCWP, PAOP）nPiCCO+VoLEF ( )n经食管超声心动图（TEE）n胃粘膜pH值（pHi）n组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2）n小结n“干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续n液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注n补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况n传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新扩充血容量：胶体液效率更高补充细胞外液：必须使用晶体溶液限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益n避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症谢谢大家
