1、 心肌梗死护理查心肌梗死护理查房房 内三科内三科1一、概述一、概述v定义：定义：心肌缺血性坏死。心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上是在冠状动脉病变的基础上，发生，发生冠状动脉血供急剧减少或中断冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。v临床特点：临床特点：持久地胸骨后剧烈疼痛 血清心肌坏死标记物增高 心电图进行性改变2二、病因与发病机制二、病因与发病机制1 1、基本病因：、基本病因： 冠脉粥样硬化致一支或多支血管腔狭窄冠脉粥样硬化致一支或多支血管腔狭窄而侧支而侧支循环尚未建立。循环尚未建立。 粥样斑块破溃或内
2、出血致血管腔完全闭塞粥样斑块破溃或内出血致血管腔完全闭塞 2、粥样斑块破溃的诱因：、粥样斑块破溃的诱因：v心肌耗氧量骤增：饱餐、重体力活动、情绪过心肌耗氧量骤增：饱餐、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升、用力大便分激动、血压剧升、用力大便v心排血量骤降：休克、脱水、出血、外科手术心排血量骤降：休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常或严重心律失常3三、临床表现三、临床表现先兆先兆v发病前数天有乏力、胸部不适，活动后心悸发病前数天有乏力、胸部不适，活动后心悸、气急、烦躁、心绞痛症状、气急、烦躁、心绞痛症状v心绞痛最突出心绞痛最突出v心电图心电图STST段一过性抬高或压低，段一过性抬高或压低，T
3、T波倒置或增波倒置或增高。高。4三、临床表现三、临床表现症状：症状：v疼痛：疼痛：最早最突出症状最早最突出症状v全身症状：全身症状： 24-48h24-48h出现，发热、心动过速、出现，发热、心动过速、白细胞计数白细胞计数 v胃肠症状胃肠症状：恶心、呕吐、上腹胀痛：恶心、呕吐、上腹胀痛v心律失常心律失常：24h24h内最多见，室性心律失常内最多见，室性心律失常v低血压和休克低血压和休克：起病数小时至：起病数小时至1周内，心源性休克周内，心源性休克 v心力衰竭心力衰竭：急性左心衰：急性左心衰5附：心肌梗死和心绞痛疼痛比较附：心肌梗死和心绞痛疼痛比较心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死部位部位胸骨上、中段
4、之后胸骨上、中段之后相同，但可在较低位置或上相同，但可在较低位置或上腹部腹部性质性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，程度更剧烈相似，程度更剧烈持续时间持续时间短，短，1-5min1-5min或或15min15min以以内内长，数小时或长，数小时或1-21-2天天硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效显著缓解显著缓解作用较差作用较差u：注意无痛性心肌梗死（老年人、糖尿病性心脏病）注意无痛性心肌梗死（老年人、糖尿病性心脏病）6三、临床表现三、临床表现并发症：并发症：v乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂v心脏破裂心脏破裂v栓塞栓塞v室壁瘤室壁瘤v梗死后综合征梗死后综合征7四、实验室和其他检查：四、实验室和
5、其他检查：1 1）心电图心电图特征性改变：特征性改变：ST段弓背向上抬高、宽而深的Q波、T波倒置 81、心电图心电图：特征性改变和动态性演变特征性改变和动态性演变2 2）动态性演变：）动态性演变：v 超急性期：超急性期：异常高大两肢不对称的T波v 急性期：急性期：ST段弓背向上抬高、深而宽Q波、T波高尖v 亚急性期：亚急性期：ST段逐渐复位，T波平坦或倒置、永久性 Q波v 慢性期：慢性期：V形倒置T波、两肢对称，永久性 Q波9 1、心、心电图电图：特征性改变和动态性演变特征性改变和动态性演变3 3）定位诊断（了解）定位诊断（了解）vV1、V2、V3导联：前间壁心肌梗死导联：前间壁心肌梗死vV3
6、-V5导联：局限前壁心肌梗死导联：局限前壁心肌梗死vV1-V5导联：广泛前壁心肌梗死导联：广泛前壁心肌梗死v、aVF导联：下壁心肌梗死导联：下壁心肌梗死v、aVL导联：高侧壁心肌梗死导联：高侧壁心肌梗死vV7-V8导联：后壁心肌梗死导联：后壁心肌梗死102、血心肌坏死标记物：、血心肌坏死标记物：动态改变动态改变指标指标出现时间（出现时间（h）高峰时间（高峰时间（h）持续时间持续时间(d)CK4-6123-4CK-MB 2-416-243-4肌钙蛋白肌钙蛋白3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌红蛋白肌红蛋白21224-48hAST6-10243-6LDH6-102-3d1
7、-2W11五、诊断要点：五、诊断要点： 1. 1. 临床病史临床病史 2.2.心电图的心电图的动态演变动态演变 3. 3. 血清心肌坏死标记物浓度的血清心肌坏死标记物浓度的动态改变动态改变12六、治疗要点：六、治疗要点：1.1.一般治疗（休息、绝对卧床，限制探视、间断或持续一般治疗（休息、绝对卧床，限制探视、间断或持续吸氧、监测生命征、吸氧、监测生命征、阿司匹林口服或嚼抗栓）阿司匹林口服或嚼抗栓）2.2.解除疼痛（止痛：哌替啶或吗啡；解除疼痛（止痛：哌替啶或吗啡；扩冠脉：硝酸甘油扩冠脉：硝酸甘油/消心痛消心痛3.3.再灌注心肌（再灌注心肌（(1)(1)介入治疗：介入治疗：PCIPCI、（、（2
8、 2）溶栓治疗溶栓治疗、（、（3 3）主动脉）主动脉- -冠冠状动脉旁路移植术、状动脉旁路移植术、4.4.消除心律失常（消除心律失常（室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因、胺碘酮；室室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因、胺碘酮；室颤：非同步直流电除颤颤：非同步直流电除颤缓慢心律失常：阿托品；严重房室传导阻滞：临时心脏起搏器缓慢心律失常：阿托品；严重房室传导阻滞：临时心脏起搏器5.5.控制休克控制休克6.6.治疗心力衰竭（治疗心力衰竭（左心衰：吗啡、利尿剂、血管扩张剂；心肌梗死左心衰：吗啡、利尿剂、血管扩张剂；心肌梗死24h内不宜用洋地黄；右心室梗死慎用利尿剂内不宜用洋地黄；右心室梗死慎用利尿剂
9、7.7.其他治疗其他治疗13 病例介绍病例介绍患者患者xx，男性，男性，42岁，岁，“因胸闷胸痛因胸闷胸痛15小时，小时，加重加重2小时小时”于于2012年年03月月13日入院。患者于日入院。患者于2012年年03月月12日日19时出现胸闷胸痛，呈放射时出现胸闷胸痛，呈放射性，持续性，持续2-3分钟后自行缓解，缓解后无不适；于分钟后自行缓解，缓解后无不适；于03月月14时时8时时50分再发胸闷胸痛，呈持续性，心分再发胸闷胸痛，呈持续性，心前区压榨感，无恶心呕吐，无气促头晕等不适。入前区压榨感，无恶心呕吐，无气促头晕等不适。入院时患者精神差，诉胸闷胸痛，测生命征正常。入院时患者精神差，诉胸闷胸痛
10、，测生命征正常。入院后立即遵医嘱给予阿司匹林、硝酸甘油、环磷腺院后立即遵医嘱给予阿司匹林、硝酸甘油、环磷腺苷葡胺等药物治疗，经给予患者氧气吸入、药物治苷葡胺等药物治疗，经给予患者氧气吸入、药物治疗、心电监护、密切监测生命征及疗、心电监护、密切监测生命征及24小时出入量小时出入量等护理措施后现患者病情缓解，生命征正常，胸闷等护理措施后现患者病情缓解，生命征正常，胸闷疼痛缓解，病情稳定。疼痛缓解，病情稳定。 14v既往史：既往体健，有既往史：既往体健，有20余年的吸烟史余年的吸烟史v过敏史：无过敏史：无v诊断：冠心病诊断：冠心病 急性广泛性前壁、下壁心肌梗死急性广泛性前壁、下壁心肌梗死 心律失常心
11、律失常-频发性多源性室性早搏频发性多源性室性早搏 心功能心功能级级15相关检查相关检查心电图：窦性心率、频发性多源性室性早搏、急性心电图：窦性心率、频发性多源性室性早搏、急性广泛性前壁及下壁心肌梗死广泛性前壁及下壁心肌梗死 v血脂低密度脂蛋白胆固醇（血脂低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C0.10-4.11mmol/L)）、总胆固醇（）、总胆固醇（CHO）v心血液检查：血常规、电解质、血糖、肝功能、心血液检查：血常规、电解质、血糖、肝功能、凝血三项、红细胞沉降率正常。凝血三项、红细胞沉降率正常。16v心肌酶：肌酸激酶（心肌酶：肌酸激酶（CK 26-140） 、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶同工酶（ CK
12、MB：均值，最高上限为18U/L ，CKMB增高：是心肌梗塞特异诊断的指标，急性心肌梗塞46小时内开始升高，高峰出现在梗塞后1220小时，一般在48小时至3天后回复到正常水平，如3天后此酶一直保持高水平，则意味着梗塞在扩散，预后不良。如3天回复正常后，酶活性再度上升，预示有再次发生心肌梗塞的可能,肌钙蛋白阴性 17相关护理诊断相关护理诊断/措施：措施： 疼痛疼痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关 活动无耐力活动无耐力 与心肌排血下降有关与心肌排血下降有关 焦虑：与心前区疼痛有关焦虑：与心前区疼痛有关 恐惧：与心前区疼痛有关恐惧：与心前区疼痛有关 有便秘的危险有便秘的危险 与进食少，限制活动
13、有关与进食少，限制活动有关 PCPC：心律失常：心律失常 PCPC：心力衰竭：心力衰竭18护理措施护理措施v 绝对卧床休息（至少绝对卧床休息（至少24h24h）、限制探视）、限制探视一切日常生活均由护士协助完成（如洗脸、刷牙、一切日常生活均由护士协助完成（如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等），如无并发症者第吃饭、大小便、翻身等），如无并发症者第2周周可在床上活动，第可在床上活动，第3周可下床在室内活动。在急周可下床在室内活动。在急性期谢绝探视，以免心情激动诱发心律失常性期谢绝探视，以免心情激动诱发心律失常2.饮食进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避饮食进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免
14、饱食，免饱食，可低脂、低胆固醇清淡饮食，可低脂、低胆固醇清淡饮食，少食少食多餐、多餐、3. 保持大便通畅，防止保持大便通畅，防止便秘便秘、腹胀。、腹胀。 必要时也可口必要时也可口服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室颤。诱发心律失常甚至室颤。194.4.遵医嘱予吸氧遵医嘱予吸氧2-4L/2-4L/分分5.5.迅速建立两条以上静脉通路迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱给予硝酸甘，遵医嘱给予硝酸甘油等扩管等药物，密切监测患者胸闷、血压等变油等扩管等药物，密切监测患者胸闷、血压等变化，注意观察用药后是否出现面部潮红、头部涨化，注意观察用药
15、后是否出现面部潮红、头部涨痛、头晕、心动过速、心悸等不适，及时向医生痛、头晕、心动过速、心悸等不适，及时向医生报告。报告。6.6.遵医嘱予镇静、止痛等药物（吗啡）遵医嘱予镇静、止痛等药物（吗啡）7.7.给予心电监护仪，给予心电监护仪，持续进行心电图、血压、血氧持续进行心电图、血压、血氧饱和度呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压饱和度呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化。和心功能的变化。8.8.及时查及时查ECGECG，观察观察ST-T回降情况回降情况9.严格按时间采血严格按时间采血送检送检，监测心肌酶酶峰变化，监测心肌酶酶峰变化;20严密监护严密监护严密观察病情变化；做好心电监护
16、，注严密观察病情变化；做好心电监护，注意、心率、心律、胸痛的变化；保证输意、心率、心律、胸痛的变化；保证输液通畅，建立静脉通道，确保扩管药品液通畅，建立静脉通道，确保扩管药品及时输入体内，并同时注意输液速度（及时输入体内，并同时注意输液速度（2030滴滴/min），注意观察药物的），注意观察药物的不良反应；准确记录不良反应；准确记录24h出入量，积出入量，积极预防三大并发症的发生（心律失常、极预防三大并发症的发生（心律失常、心源性心源性休克休克、急性左心衰）。、急性左心衰）。21心理护理心理护理恰当应用语言和非语言沟通，应先向恰当应用语言和非语言沟通，应先向病人及家属做好解释工作，讲明病病人及
17、家属做好解释工作，讲明病情与情绪的利害关系，安慰病人不情与情绪的利害关系，安慰病人不要失望，解除思想顾虑和精神紧张要失望，解除思想顾虑和精神紧张，使其树立乐观的情绪和战胜疾病，使其树立乐观的情绪和战胜疾病的信心，密切配合治疗，充分发挥的信心，密切配合治疗，充分发挥病人的主观能动性。以此来减少患病人的主观能动性。以此来减少患者的焦虑、恐惧、紧张、悲观心理者的焦虑、恐惧、紧张、悲观心理等顾虑。等顾虑。22健康教育健康教育1）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，可促进血液循环，恢复体力，改变心功能。活动应循序渐进，如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸气紧、脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状，应停止活动并及时就诊。（2）合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。（3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因，建议患者家属积极参加与康复指导，帮助患者正确面对疾病，树立战胜疾病的信心和勇气。（4）保持大便通畅。过度用力排便使心脏负荷明显增加，加重心脏缺氧而容易发生意外。必要时给予药物通便。（5）按时服药，定期检查。随身携带硝酸甘油片以备急用，如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊23谢谢谢谢24
