1、糖尿病急性糖尿病急性并发症并发症1糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症2糖尿病酮症酸中毒（DKA） DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高 引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调 最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒3糖尿病酮症酸中毒发病机理激素异常胰岛素水平降低（绝对或相对）拮抗激素增加（绝对或相对）代谢紊乱 严重脱水 电解质代谢紊乱 代谢性酸中毒 多脏器病变4生化异常四联症 高血糖 酮症 酸中毒 脱水5流行病学 西方国家1995年，每1000
2、个糖尿病入院患者中有4.6-8例 多为年轻的1型糖尿病患者 发达国家中总体死亡率为210 大于64岁的患者，死亡率达20 年轻人的死亡率为24Dan Kraft ， The University of North Carolina6DKA诱因诱因发生率新发病的糖尿病5-40%急性疾病（呕吐、腹泻、创伤、手术）10-20% 胰岛素停用或坚持不好33%感染20-38%突发性心脏病， 卒中， 胰腺炎10%7胰岛素分泌量胰岛素分泌量升糖激素分泌升糖激素分泌脂肪分解脂肪分解高血糖高血糖乙酰乙酰CoACoA草酰乙酸草酰乙酸 酮体酮体羟丁酸羟丁酸丙酮丙酮柠檬酸柠檬酸三羧酸循环三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏胰岛
3、素作用严重缺乏乙酰乙酸乙酰乙酸+酮体生成8酮 体 热卡不足时可作为供能物质 空腹或长时间运动会导致生理性酮症 -羟丁酸是主要的酮体，而试纸或酮体片剂不能测出 酮症酸中毒时尿酮体可以阴性 血酮化验可以早期诊断酮症酸中毒9早期临床症状和体征 多尿 烦渴 多食 疲乏 肌肉痉挛 面色潮红 10晚期临床症状和体征 体重下降 恶心呕吐 腹痛 脱水 丙酮味呼吸 低血压 休克 意识障碍 昏迷11实验室检查 血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上） HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下） 血PH 下降5mmol/L 电解质紊乱,血K+12治疗原则 补液 控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用
4、纠正电解质紊乱，补钾 寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）13补 钾 只要患者尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L, 补胰岛素的同时即可开始补钾 若以后仍33 mmol/L (600 mg/dl)酮体尿酮: 无或少量血酮: 320 mOsm/kg - (Na，BG， 尿素升高)电解质Na，BG，尿素肌酐升高阴离子间隙7.30 正常或升高23治 疗1，补液2，降糖，胰岛素应用3，纠正电解质紊乱4，预防感染5，处理诱发因素24补 钾 体内失钾相当多 输注生理盐水过程中可出现低血钾 静脉补钾可按 10-15mmol/小时；口服可以每天4-6克补氯化钾或10的枸橼酸钾40-60ml25监 测 血糖
5、、电解质、生命体征，每2小时一次 有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压 渗透压下降至正常后延长间隔时间26预 防 定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内 老年人保证足够饮水 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时保证足够水分摄入 易误诊、不易发现27糖尿病乳酸性酸中毒28定义 体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒 诊断率低，发生率低 但是死亡率极高29乳酸酸中毒的诱因 糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述
6、疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时30诊 断 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著 血pH7.35，血乳酸升高 阴离子间隙18mmol/L 31治疗与监测 监测：血气、血乳酸、电解质、血糖等血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍 补液 补碱：每2小时测pH，当pH到达7.2时暂停补碱治疗 其他：胰岛素、纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗32低血糖症33低血糖诊断标准 严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失 症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状 无症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状。此外，部分患者出
7、现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应该及时处理34一次一次严严重的医源性低血糖或由此重的医源性低血糖或由此诱发诱发的心血管的心血管事件可能会抵消一生事件可能会抵消一生维维持血糖在正常范持血糖在正常范围围所所带带来的益来的益处处。 。Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-191235糖尿病低血糖常见原因 胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足 过量运动(时间过长、突然) 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能
8、衰竭36血糖水平及生理应答反应5.04.03.0 2.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常: 不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图发生变化2.0mmol/L严重的低血糖严重的低血糖患者发生意识障碍患者发生意识障碍、惊厥及昏迷、惊厥及昏迷1.5mmol/L37临床表现神经源性（自主神经）症状 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状 神志改变、性格变化、虚弱、乏力、
9、认知障碍、抽搐、昏迷等381型糖尿病患者发生低血糖的风险更高Level 1调节调节内源性内源性胰胰岛岛素水平素水平Level 2胰高血糖素胰高血糖素分泌增加分泌增加Level 3肾肾上腺素分上腺素分泌增加泌增加低血糖低血糖3 3级防御级防御正常人正常人T1DMT1DMT2DMT2DMLevel 1有无有/差Level 2有无有/差Level 3有有/差有 前瞻性研究中，胰高血糖素和肾上腺素反应均缺乏的1型糖尿病患者，与胰高血糖素反应缺乏而肾上腺素反应完整的患者相比，遭遇严重低血糖的几率高出25倍Tomky D. Detection, Prevention, and Treatment of H
10、ypoglycemia in the Hospital. Diabetes Spectrum. 2005, 18(1).低血糖的三级生理防御机制低血糖的三级生理防御机制39需要注意的问题(1) 夜间低血糖： 夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于5.6 mmol/L, 则表明患者有可能在睡前需要加餐40需要注意的问题(2) “苏木杰” Somogyi效应：患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，
11、从而使得患者出现了“反弹”性高血糖 “黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00- 8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高41需要注意的问题(3) 早期糖尿病性反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖,高血糖又刺激B细胞，引起高胰岛素血症，在进食45小时出现低血糖反应患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重42需要注意的问题(4)无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患者合并
12、自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖43大部分低血糖未被察觉DCCT的低血糖研究结果即时低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症 Robert S.Sherwin, Banting lecture, ADA 200744低血糖诊疗流程45低血糖诊疗流程46严重低血糖的处理胰高糖素1mg IM或IV静脉推注50葡萄糖 25g15分钟复查血糖血糖仍3.9mmol/L，再给以50葡萄糖25g47要点回顾 糖尿病急性并发症包含的病症 DKA的主要生化表现 DKA的主要临床表现 低血糖症的诊断标准 “苏木杰效应”和“黎明现象”概念 低血糖的处理原则和方法48病 例 张#，男性，32岁 口渴、多饮、多尿、
13、多食、消瘦3个月，加重10天 3个月前因着凉而感冒，在当地医院对症治疗1周，病情好转 但于治疗第5天口渴明显，伴多饮，每日饮水量5000ml左右 逐渐消瘦、乏力 验血糖和尿糖均高 服格列本脲3片/日，症状略好转 10天前，症状加重，出现严重乏力、消瘦、体重减轻10kg，前来就诊49查 体 体温36.5度，脉搏86bpm，呼吸20bpm，血压120/75mmHg 身高1.72m，体重60Kg 神志清楚，慢性病容，呼吸略粗，自动体位 全身皮肤干燥，弹性减弱 口唇干燥，咽略充血，扁桃体I度大，无脓性分泌物 双肺呼吸音清，心界正常，心率86bpm，律齐 腹平软，无压痛，肝脾未及 双肾区无叩痛 双下肢无水肿50辅助检查 血常规：WBC 10.2109/L 尿糖+，尿酮体+，尿蛋白+ FBS 18.6 mmol/l 空腹Ins 5 mIU/l (6-27 mIU/l) 胰岛细胞抗体阳性51Q：根据病史、查体和辅查，可确诊为何病？诊断依据是什么？ 1型糖尿病，糖尿病酮症典型三多一少症状FBS 18.6年龄较轻起病急，症状明显消瘦，BMI 20.2 酮症倾向，尿酮体+胰岛素分泌不足ICA阳性52Q：病程中是否有过低血糖症？ 低血糖症可能性大清晨发生饥饿、冷汗、心慌、神志改变当时服用格列本脲症状于进食后缓解当时未测血糖53Thank YouThank You54
