1、A A型主动脉夹层的围术期管理型主动脉夹层的围术期管理1 最凶险的心血管疾病最凶险的心血管疾病 绝大部分患者猝死于绝大部分患者猝死于3 3天之内天之内 基本概念基本概念2未接受治疗的主动脉夹层患者死亡发生率：未接受治疗的主动脉夹层患者死亡发生率：p 2424小时内死亡率小时内死亡率25%25%p 一周内死亡率一周内死亡率50%50%p 一个月死亡率一个月死亡率75%75%p 一年内死亡率一年内死亡率90%90%基本概念基本概念3基本概念基本概念主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型4主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型 De Bakey Stanford基本概念基本概念5基本概念基本概念：A型夹层内膜破
2、口部位分布型夹层内膜破口部位分布6 急性期急性期 发病发病2周之内周之内 症状重症状重 病死率极高病死率极高（超过（超过50%患者死亡）患者死亡） 亚急性期亚急性期 发病发病2周到周到2个月个月 慢性期慢性期 发病发病2个月以上个月以上 A型主动脉夹层型主动脉夹层ESC指南推荐急诊手术指南推荐急诊手术(I B)基本概念基本概念7主动脉夹层的病因学主动脉夹层的病因学 主动脉壁中层病变主动脉壁中层病变 高血压高血压 内膜破裂内膜破裂 壁间血肿壁间血肿 遗传异常遗传异常 妊娠妊娠基本概念基本概念8主动脉夹层病理生理学主动脉夹层病理生理学 主动脉破裂 主动脉瓣关闭不全 器官血运障碍主动脉夹层致主动脉夹
3、层致冠状动脉断裂冠状动脉断裂主动脉夹层致主动脉夹层致冠状动脉断裂冠状动脉断裂基本概念基本概念9基本概念：基本概念：影像学诊断影像学诊断10基本概念A型主动脉夹层治疗现状型主动脉夹层治疗现状保守治疗效果差，手术替换为主要治疗手段保守治疗效果差，手术替换为主要治疗手段估计我国每年新发病例在估计我国每年新发病例在5 5万人以上万人以上全国每年不到全国每年不到500500例（例（1%1%）患者得到有效治疗）患者得到有效治疗 我国患者与国外的区别：我国患者与国外的区别：青壮年居多，发病年龄小青壮年居多，发病年龄小15岁，可预期寿命长岁，可预期寿命长就医时间晚，病变广泛，普遍动脉瘤化就医时间晚，病变广泛，
4、普遍动脉瘤化数据来源：数据来源：STS National Database，spring 200211主动脉夹层主动脉夹层 手术治疗原则手术治疗原则p 减少主动脉破裂的风险减少主动脉破裂的风险p 改善器官供血改善器官供血12 手术为主 破裂征象破裂征象 血运障碍血运障碍 主动脉直径持续增大或局限性隆起主动脉直径持续增大或局限性隆起手术适应证手术适应证13Stanford A 型主动脉夹层型主动脉夹层p 麻醉麻醉 气管插管静吸复合麻醉p 体外循环体外循环 动脉插管 股动脉 / 腋动脉 静脉插管 右心房 / 腔静脉 / 股静脉 左心引流 主肺动脉 / 肺静脉基本方法基本方法14股动脉 / 腋动脉插
5、管技术15手术治疗方法简介手术治疗方法简介16全主动脉弓替换术内膜破口位于主动脉弓内膜破口位于主动脉弓17全主动脉弓替换术内膜破口位于主动脉弓内膜破口位于主动脉弓18象鼻手术内膜破口位于降主动脉内膜破口位于降主动脉19支架象鼻手术内膜破口位于降主动脉内膜破口位于降主动脉20术术 前前术术 后后支架象鼻手术前、后CT影像内膜破口位于降主动脉内膜破口位于降主动脉21内膜破口位于降主动脉支架象鼻手术前 / 后主动脉造影22升主动脉与弓替换支架象鼻技术升主动脉与弓替换支架象鼻技术 10 cml复杂型复杂型A A型夹层型夹层l介入治疗失败介入治疗失败lB B型夹层合并心脏型夹层合并心脏 根部根部 升弓部
6、病变升弓部病变23术前治疗原则 药物缓解镇痛（药物缓解镇痛（I C）镇痛为先的镇痛镇静方案；镇痛为先的镇痛镇静方案； 降压！降压！(I C)尽快降至可耐受低限；尽快降至可耐受低限； 降低心率及心肌收缩力降低心率及心肌收缩力 -受体阻滞剂、钙离子拮抗剂的合理应用。受体阻滞剂、钙离子拮抗剂的合理应用。2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases .Eur Heart J,2014,29(pii):ehu28124镇痛治疗镇痛治疗 传统常使用吗啡、杜冷丁等治疗，但存在镇痛镇静不充分、传统常使用吗啡、杜冷丁等
7、治疗，但存在镇痛镇静不充分、呼吸抑制、药物依赖等副作用。呼吸抑制、药物依赖等副作用。 舒芬太尼（舒芬太尼（0.5g/kg/h),蓄积小，镇痛充分蓄积小，镇痛充分 瑞芬太尼分布容积小，不依赖肝、肾代谢，无蓄积作用，瑞芬太尼分布容积小，不依赖肝、肾代谢，无蓄积作用，停药停药1020min就可以完全消失就可以完全消失,可以考虑用于肝、肾功能可以考虑用于肝、肾功能衰竭的患者和长期机械通气后撤离呼吸机前的准备；输注衰竭的患者和长期机械通气后撤离呼吸机前的准备；输注速度速度0.05 g/(kgmin)。25合理选择镇静药物合理选择镇静药物2013 PAD指南建议应用非苯二氮类药物指南建议应用非苯二氮类药物
8、（右美托咪定右美托咪定或或丙泊酚丙泊酚）（推荐级别）（推荐级别1A） 镇静优点：镇静优点：1.产生类似于产生类似于正常生理睡眠正常生理睡眠的镇静方式的镇静方式2.协同增强阿片类药物的镇痛作用协同增强阿片类药物的镇痛作用3.无呼吸抑制，无呼吸抑制，适合于非机械通气患者适合于非机械通气患者4.具有具有中枢性抗交感中枢性抗交感作用，降低因强应激导致的交感作用，降低因强应激导致的交感兴奋，降低代谢和氧需氧耗兴奋，降低代谢和氧需氧耗26高血压与主动脉夹层关系高血压与主动脉夹层关系 是主动脉夹层重要病因之一是主动脉夹层重要病因之一 主动脉夹层主动脉夹层75%合并高血压合并高血压 血压增高时主动脉中层受力最
9、大血压增高时主动脉中层受力最大 高血压室内压变化率（高血压室内压变化率（dp/dtmax）越大，夹层越）越大，夹层越易发生和进展易发生和进展27降压原则降压原则 保证脏器灌注保证脏器灌注 迅速降低血压、心率迅速降低血压、心率 10min内降至内降至BP140/90mmHg，心率，心率10g/L）33 呼吸道呼吸道管理管理 呼吸机辅助 预防肺部感染 胃肠道管理胃肠道管理 留置胃管 适量饮水，刺激肠功能恢复 观察肠鸣音、腹壁张力、腹围 及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡手术后处理手术后处理34 术后并发症的观察及处理术后并发症的观察及处理 出血出血 保持引流通畅 适当使用抗纤溶药物、血小板、冷沉淀、
10、新鲜血浆等 如有活动性出血，应紧急开胸止血 呼吸功能不全呼吸功能不全 改善缺氧，液体管理，合理使用呼吸机 神经系统并发症神经系统并发症 瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征、有无声音嘶哑 肾功能不全肾功能不全 防止血容量不足引起的少尿、无尿 观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液 查BUN、Cr，尽早透析手术后处理手术后处理35呼吸功能不全呼吸功能不全 术后早期常见并发症，发生率术后早期常见并发症，发生率10%-40%，病死率可达，病死率可达20%-80%，导致机械通气时间延长，继发感染、，导致机械通气时间延长，继发感染、MODS，是院内死亡的主要原因，也是术后二次插管的主要原因。是院内死亡
11、的主要原因，也是术后二次插管的主要原因。 原因：深低温停循环后肺部缺血再灌注损伤、全身炎症原因：深低温停循环后肺部缺血再灌注损伤、全身炎症介质释放导致急性肺损伤、大量输入库血（介质释放导致急性肺损伤、大量输入库血（5u）、肥胖、）、肥胖、术前吸烟史术前吸烟史 Girdauskas,et al. Eur J Cardiothorae Surg,2010,37:691-696. 刘华,王春生,等. 中华胸心血管外科杂志,2009,25:3-378.36呼吸功能不全的治疗呼吸功能不全的治疗 保护性肺通气策略（保护性肺通气策略（PEEP8，小潮气量，小潮气量6-8ml/kg，合并，合并冠脉搭桥患者谨慎
12、应用大冠脉搭桥患者谨慎应用大PEEP）；）； 如无禁忌症（循环不稳、冠脉搭桥）可尝试使用肺开放，如无禁忌症（循环不稳、冠脉搭桥）可尝试使用肺开放，继之以继之以PEEP10维持；维持； 液体管理，提倡液体负平衡，相对液体管理，提倡液体负平衡，相对“干燥干燥”的肺部更利于的肺部更利于改善氧和；改善氧和； 积极补充人血白蛋白，减轻肺部渗出，乌司他丁应用减轻积极补充人血白蛋白，减轻肺部渗出，乌司他丁应用减轻炎症反应炎症反应 。 王亮,常谦,等.中华外科杂志，2012,50:422-42537急性肾损伤急性肾损伤AKI 主动脉夹层术后发生率主动脉夹层术后发生率14%-38.2%，死亡率高达，死亡率高达2
13、0%-85%，是术后院内死亡的独立危险因素；，是术后院内死亡的独立危险因素； 原因：原因： 术前夹层累及肾动脉导致肾脏供血不足，肾功能异常术前夹层累及肾动脉导致肾脏供血不足，肾功能异常 ； 控制性降压及药物加重肾损害；控制性降压及药物加重肾损害； 全弓置换及体外循环时间过长，大量输注库血及凝血药物全弓置换及体外循环时间过长，大量输注库血及凝血药物造成红细胞碎屑及造成红细胞碎屑及 微血栓堵塞肾微血栓堵塞肾小管；小管； 合并低氧血症的患者由于液体限制导致有效血容量不足合并低氧血症的患者由于液体限制导致有效血容量不足。 Hata M, et al. Circulation,2009,73:69-72
14、 曾嵘, 等. 中华胸心血管外科杂志，2014,30：30-3738急性肾损伤治疗急性肾损伤治疗 维持理想肾灌注压（平均动脉压在维持理想肾灌注压（平均动脉压在80-90mmHg），适当），适当使用扩血管药物改善肾灌注；使用扩血管药物改善肾灌注； 防止血容量不足引起的少尿、无尿，观察尿量、颜色，防止血容量不足引起的少尿、无尿，观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液；如有血红蛋白尿，应碱化尿液； 术后肾功能严重受损，利尿剂效果欠佳时应术后肾功能严重受损，利尿剂效果欠佳时应尽尽早早透析透析治疗治疗。 曾嵘, 范瑞新, 等. 中华胸心血管外科杂志，2014,30：30-37 39神经系统并发症神经
15、系统并发症 术后表现为苏醒延迟，短期精神障碍，截瘫偏瘫，声音术后表现为苏醒延迟，短期精神障碍，截瘫偏瘫，声音嘶哑咳痰无力。因此应严密观察嘶哑咳痰无力。因此应严密观察瞳孔、意识、肢体活动、瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征、有无声音嘶哑；肌力及病理征、有无声音嘶哑； 原因：术前夹层累及脑部供血血管，术中原因：术前夹层累及脑部供血血管，术中DHCA时间过时间过长导致脑细胞缺血及再灌注损伤，年龄长导致脑细胞缺血及再灌注损伤，年龄70岁，术前伴有岁，术前伴有脑血管疾病或冠心病，术中麻醉药物蓄积等脑血管疾病或冠心病，术中麻醉药物蓄积等。 王春生, 等. 中华胸心血管外科杂志，2009,25：148-15
16、240对策对策 维持满意循环，保证脑灌注，苏醒延迟患者早期药物促维持满意循环，保证脑灌注，苏醒延迟患者早期药物促醒治疗，使用甘油果糖应用减轻脑水肿，控制体温，必要醒治疗，使用甘油果糖应用减轻脑水肿，控制体温，必要时大剂量甲强龙应用；时大剂量甲强龙应用； 术后早期避免使用阿片内镇痛镇静药物，可考虑使用丙术后早期避免使用阿片内镇痛镇静药物，可考虑使用丙泊酚或右美托嘧啶镇静治疗，以减少麻醉药物蓄积，以利泊酚或右美托嘧啶镇静治疗，以减少麻醉药物蓄积，以利于早期观察神志；于早期观察神志； 下肢活动不灵尽早行脑脊液减压治疗，维持脑脊液压力下肢活动不灵尽早行脑脊液减压治疗，维持脑脊液压力在在10-15mmH
17、g。 Panos A,et al. Euro Cardio-thorac Surg,2006,29:1036-1040 刘志平，等. 中国体外循环杂志，2012,10：109-1114133例例升主动脉升主动脉+ +右右半弓置换半弓置换改良改良CabrolCabrol手手术术BentallBentall 手术手术全弓替换全弓替换+ +支架象鼻术支架象鼻术死亡率：死亡率：4.16%4.16%死亡率：死亡率：0%0%死亡率：死亡率：0%0%死亡率死亡率: : 4.87%4.87%24例例50例例41例例延安医院延安医院20152015年年A A型夹层手术情况型夹层手术情况 20152015年手术量及死亡率年手术量及死亡率42谢谢 谢谢昆明市心血管外科重症论坛昆明市心血管外科重症论坛43
