1、 手的作业治疗1 第一节 概述 2 2内容提要o 手的正常功能o 腕手部的解剖及运动生物力学基础 腕复合体的结构和运动生物力学特征 手的结构和运动生物力学特征 肌肉和肌腱 手部的主要神经o 手部常见畸形的形成机理o 手康复的目标和原则3 34内容提要o 主动运动o 压力治疗o 感觉重塑训练o 矫形器的应用o 肌内效贴扎技术o 计算机辅助训练4手的正常功能o 运动功能o 感觉功能o 表达思想和情感的功能5手部的13种基本功能形式o 悬垂（suspension）o 托举（hold）o 触摸（touch）o 推压（push and press）o 击打（tap）o 动态操作（manipulation
2、）6 7o 球形掌握（ball grasp）o 球形指尖握（ball pinch）o 柱状抓握（cylindroids grasp）o 勾拉（hook and pull）o 二指尖捏（tip pinch）o 多指尖捏（multiple-tip pinch）o 侧捏（lateral pinch）7解剖及运动生物力学基础 -腕复合体o 桡腕关节： -由桡骨远端和近侧列腕骨构成 o 腕中关节： -两列腕骨之间o 腕骨间关节: -同列腕骨之间形成的微动关节 -在腕关节活动时发生滑动运动8桡腕关节的结构o 关节窝：关节窝： 桡骨下端关节面和尺骨头下方的关节盘远侧面共同构成o 关节头：关节头： 手舟骨、月
3、骨和三角骨9 桡腕关节的结构o 解剖特点： 桡骨下端10掌倾角 25尺倾角o 功能特点： 屈腕大于伸腕（屈80、伸70） 尺偏大于桡偏（尺偏30，桡偏15）10腕中关节o 构成： 近侧列和远侧列腕骨之间o 可分为： 内侧部: - -关节窝：舟骨、月骨、三角骨的远侧面构成 - -关节头：头状骨头和钩骨顶构成11腕中关节o 可分为： 外侧部: -由手舟骨远端与大、小多角骨的近侧端构成。 外侧部活动度明显小于内侧部（X光动态摄影术显示）12腕复合体的运动学o 伸腕： -66.5%在桡腕关节 -33.5%在腕中关节p 屈腕： -60%在腕中关节 -40%在桡腕关节o 桡偏： -主要发生在腕中关节131
4、3腕复合体的运动学o 伸腕时： -近侧列腕骨向背面旋转、向掌侧滑动 -远侧列尺侧部向背面旋转、向掌侧滑动 桡侧部向背面旋转、向背侧滑动p 屈腕时： -方向相反1414腕复合体的运动学o 尺偏: -舟、月、三角骨转向尺侧，其近侧向桡侧滑动 -头状骨、钩骨转向尺侧，其近端向桡侧滑动15腕复合体的运动学 p 桡偏： -近排腕骨近端相对桡骨向尺侧滑动 -远排腕骨近端相对近排腕骨向尺侧滑动 桡偏时桡侧腕骨顶住桡骨茎突 桡偏主要发生在腕中关节 钩骨和三角骨在桡偏时分开16腕复合体的运动学o 腕关节的位置对屈指肌的影响： -伸腕时手指屈曲 -充分屈腕时手指被动伸直（特别是食指）1718C6脊髓损伤的患者可利
5、用腕屈伸来驱动抓握动作腕复合体的运动学18腕关节角度与握力的关系o 腕伸肌的主要功能是维持腕关节背伸和稳定。用以拮抗指浅、深屈肌在屈指的同时产生屈腕的力矩。19腕关节角度与握力的关系o 当腕背伸35和桡偏5时屈肌腱的长度-张力关系处于最优化的状态，有利于产生最大握力。20 o 握力在腕屈曲时明显减弱，如桡神经损伤时握力下降 1.屈腕时手指屈肌可收缩的幅度变小不能产生足够的张力。21 o 握力在腕屈曲时明显减弱，如桡神经损伤时握力下降 2.被拉紧的手指伸肌腱，特别是指总伸肌，产生一个被动的伸指力矩，这对抗了部分的屈指力矩。22腕复合体的运动学o 控制手指的肌肉多数起自手以外的前臂或肱骨远端o 腕
6、关节的角度对手功能有影响o 融合、疼痛或无力的腕关节往往影响手外在肌的最佳长度，从而影响手的功能23腕复合体的运动学o 日常活动要求腕关节： 矢状面的活动度为45（屈510,伸3035） 额状面的活动度为25（15尺侧偏和10桡侧偏）o 严重的疼痛和关节不稳需要进行关节融合术时, 通常固定为:1015伸和10尺偏位。24 腕管o 结构： -腕骨沟 -腕横韧带（屈肌支持带）: 桡侧端附着于舟骨结节和大多角骨结节 尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钩 上缘正对着腕前皮肤的远侧横纹2526腕管o 内容物： 指深、浅屈肌和拇长屈肌腱 正中神经o 作用： 对屈肌腱有约束和引导和保护作用26掌骨和指骨的结构o 掌骨
7、和指骨都分为底、体和头o 体的掌面纵向微凹，以容纳肌肉和肌腱o 掌骨头粗大凸起（后结节是掌指关节侧副韧带附着点）o 25掌骨底与腕骨形成腕掌关节，并相互形成关节o 指骨拇指2块，其余各3块o 远节指骨有粗隆（指髓附着处）27手弓o 两横弓： 近横弓-由远侧列腕骨构成，稳定，关键结构为头状骨头状骨，被腕骨间韧带加强 远横弓由各掌指关节组成，可活动，弓顶为2 2、3 3掌指关节掌指关节28手弓o 一纵弓： 主要由第2、3指列组成，弓的近端稳固，远端可活动；弓顶为2 2、3 3掌指关掌指关节节29腕掌关节o 组成: -远侧列腕骨和掌骨底o 特点： -第一掌腕关节活动度较大,灵活 -第二、三腕掌关节为
8、稳定关节，形成中间柱 -第四、五为微动关节，可向中柱方向折叠 -第4、5腕掌关节活动能加深掌凹3030第一腕掌关节的运动学p结构：-大多角骨 前后走向: 长、凹-收展 内外走向: 短、凸-屈伸-第一掌骨底 前后走向：长、凸 内外走向：短、凹 鞍状关节31 p外展：-掌骨头转向前，掌骨底滑向后-前斜韧带、掌骨间韧带、拇收肌拉紧-拇长展肌为主动肌32 o 屈伸：第一掌骨底的凹对大多角骨的凸 屈 -掌骨底凹面向尺侧滑动同时向尺侧转动 -合并轻度内旋：大多角骨的前槽引导掌骨向内侧旋转 - 桡侧副韧带被拉紧 33 o 屈伸：第一掌骨底的凹对大多角骨的凸伸 -掌骨头和底均向外侧 -合并轻度外旋 -前斜韧带
9、拉紧p 转动可以从拇指的指甲可以观察到34对掌时: 大多角骨相对小多角骨内旋 掌骨发生了45 60内旋 掌指和指间关节也发生部分旋转 o 对掌分两阶段：掌骨外展-掌骨屈曲和内旋35对掌时: 对掌位是拇指的稳定位，大部分韧带被拉紧 对掌时小指的腕掌关节发生外旋 o 对掌分两阶段：掌骨外展-掌骨屈曲和内旋36掌指关节o 构成：卵圆形的掌骨头-近节指骨底凹o 特点：掌骨头顶圆凸，掌侧较平，关节软骨覆盖整个掌骨头和掌面的大部分 -长径（灰色)位于矢状向 -短径(红色)位于冠状面上37掌指关节p 自由度：屈伸、收展（中指称桡尺偏）o 其稳定性与韧带系统有关： 桡、尺侧副韧带 掌侧韧带和掌板其稳定性对手弓
10、系统的稳定性很重要383939掌指关节的关节运动学o 主要运动:屈伸、内收和外展 -屈曲幅度由25指递增，90110 -在自然位时可被动过伸达3045 -内收外展各约20，2、5指活动度最大o 附属运动: -在放松或半伸位可被动进行前后向、侧向和分离运动和轴向旋转运动 -这有助于抓握各种形状的物品 -示指和小指被动旋转最明显，约304040掌指关节的关节运动学o 指骨滑动和转动的方向一致o 屈曲约7090时最稳定： - -侧副韧带拉紧；此时指骨底关节凹接触到掌骨头侧副韧带拉紧；此时指骨底关节凹接触到掌骨头掌面的平面部分掌面的平面部分o 接近伸直位时侧副韧带松弛，附属运动明显41拇指掌指关节o
11、拇指掌指关节掌面有一对籽骨o 拇指掌指关节的活动度较小 -屈60， 过伸也较小o 只有一个自由度：屈伸o 内收外展有限，是由于侧副韧带的限制42指间关节o 属于滑车关节： 近节指骨头为两个圆形的髁状被中间的沟分开 中节指骨底为两个凹，中间形成脊o 只有一个自由度：屈伸 -近端指间关节屈曲达100 120 -远端指间关节屈曲70 90o 滑动和转动的方向一致o 过伸：远端关节可达30；近端轻微o 2、5指屈曲时合并有轻度旋转，有利对指43指间关节的运动学特征指间关节的运动学特征o 掌板和侧副韧带形成一个稳固的解剖结构以容纳指骨头o 侧副韧带束状部有限制收展的作用，附属部附着于掌板o 侧副韧带在活
12、动中张力适中44指间关节的运动学特征指间关节的运动学特征o 指间关节的稳定位为完全伸直位，此时掌板被拉紧o 临床上需要固定时应固定于伸直位，防止掌板、指伸浅屈肌挛缩45 o 腕管:n 尺侧囊:指深和指浅腱n 桡侧囊:拇长屈肌腱46肌肉和肌腱 -屈肌腱屈肌腱46屈肌腱o 手指屈肌腱腱鞘： -指纤维鞘： 增厚的深筋膜 附着于指骨侧缘和指间关节囊侧面 包埋在其内有一些分散的纤维称滑车滑车47屈肌腱o 手指屈肌腱腱鞘： -指滑膜鞘： 在纤维鞘深面 双层盲管状，分脏壁两层 移行处形成 腱系膜 腱纽48伸肌腱o 伸肌支持带o 六个隔室： 1.拇长展、拇短伸 2.桡侧腕长、短伸 3.拇长伸 4.指总伸、示固
13、伸 5.小指固有伸 6.尺侧腕伸4949指背腱膜o 三角形o 包括横行纤维和斜行纤维o 横行纤维垂直于伸肌腱，止于掌板；传递伸肌力到近节指骨近端，使之伸直o 斜行纤维走向远端和内侧与中央束合并。手内肌通过斜行纤维合并到伸肌腱上，可帮助手指伸直50指背腱膜拇长伸肌止点拇短展肌附着处 斜支持韧带 指背腱帽（斜纤维 横纤维）第一蚓状肌 指总伸肌 第一骨间背侧肌 51蚓状肌o 肌肉细长，产生较小的力，活动范围较大o 起自指深屈肌腱o 经掌骨深横韧带的掌侧再到掌指关节桡侧，远端融合到指背腱帽的斜行纤维上o 能通过作用于指背腱膜的侧束和中央束完成伸指的功能o 其作用为:伸指间关节，屈掌指关节 (因其经过掌
14、指关节的掌面和指间关节的背面)52骨间肌o 骨间掌侧肌： 4条，位于掌骨间隙掌侧 起自第2掌骨尺侧缘；第4、5掌骨桡侧缘 止于指背腱帽的斜行纤维 内收2、4、5指，屈掌指关节伸指间关节 第1骨间掌侧肌位于第一掌骨间隙 止于拇指近节指骨底尺侧缘和籽骨 屈拇掌指关节和使第一掌骨向中柱靠拢53骨间肌o 骨间背侧肌： 4条，位于掌骨间隙背侧 起自15掌骨相对缘 经2、3指桡侧和3、4指尺侧 止于近节指骨底侧面和指背腱帽斜行纤维 外展2、4指，屈掌指关节，伸指间关节 其屈掌指关节的力矩大于蚓状肌（虽然其力臂小于蚓状肌）54 骨间肌55手内外肌的相互作用o 手内肌模式：掌指屈、指间伸o 手外肌模式：掌指过
15、伸、指间屈o 功能性运动需要手内外肌互相配合o 指背腱帽起到桥梁作用56手的抓放动作o “放”的主动肌肉：指总伸肌和手内肌o 蚓状肌在伸指时表现出更活跃的肌电活动o 手内肌伸指的作用： -直接：拉动指背腱膜向近侧 -间接：屈掌指关节引起伸指，屈掌指 力矩对抗了指总伸肌引起的掌指过伸57“放开手”的过程放的早期：指总伸肌收缩伸掌指关节中期：骨间肌和蚓状肌辅助伸指间关节，并防止掌指关节过伸蚓状肌蚓状肌 骨间肌骨间肌 桡侧腕屈桡侧腕屈肌肌 指总伸肌指总伸肌58“放开手”的过程末期：肌肉继续收缩直到完全伸直（肌肉的红色的深浅表明肌肉收缩的强度）蚓状肌蚓状肌 骨间肌骨间肌 桡侧腕屈桡侧腕屈肌肌 指总伸肌
16、指总伸肌59神经 -桡神经o 支配： 肱三头肌 旋后肌 前臂伸肌群o 感觉： 手背桡侧半和桡侧半两个手指的近节皮肤6060桡神经损伤的表现o 不能伸肘o 前臂旋后功能减弱o 不能伸腕伸指o 抬臂时出现垂腕畸形o 支配的皮区感觉障碍，特别是虎口部位6161正中神经o 支配： 指浅屈肌， 指深屈肌桡侧半 拇长屈肌和旋前方肌 鱼际肌和桡侧两蚓状肌 o 感觉： 手掌面桡侧、桡侧三个半手指掌面及指尖皮肤6262正中神经受损的表现 o 上臂：旋前功能障碍o 旋前圆肌处：桡侧三指屈指肌力减弱o 腕部 ：大鱼际萎缩、拇指不能对指 支配皮区感觉障碍6363尺神经p 运动： 尺侧腕屈肌 指深屈肌的尺侧半 小鱼际肌
17、 第3、4蚓状肌 骨间肌 拇收肌 拇短屈肌的深头64p感觉： 手背尺侧1/2皮肤 尺侧两个半指背面的皮肤 手掌尺侧一个半指掌面皮肤 小指远端两截手指为其单一感觉区64尺神经损伤的表现o 屈腕能力减弱，手偏向桡侧o 小鱼肌萎缩，拇指不能内收o “爪形手”o 第25指不能做收展动作，不能夹紧纸片o 皮支分支区域感觉障碍，尤以小指末端最为显著6565 手部常见畸形的形成机理6666拇指的Z字畸形o 类风湿可引起拇指Z字畸形 -腕掌屈曲内收（鱼际肌痉挛）鱼际肌痉挛） -掌指关节过伸 -指间关节屈曲（因拇长屈肌被动张力提高）o 因类风湿是慢性过程，腕掌关节结构复杂使关节置换术难以成功67掌指关节的掌侧脱
18、位o 掌侧脱位的机理： 握拳时屈指肌腱对滑车和掌板有一个掌向的作用力，类风湿时可造成侧副韧带的断裂指骨掌侧脱位手弓塌陷o 临床处理：保护关节，关节置换68掌指关节尺侧偏移o指背腱帽横行纤维断裂后失去维持伸指肌腱中心位置的能力，而使其出现尺侧偏移产生尺偏的扭矩使尺偏越来越加重 桡侧副韧带断裂 近节指骨尺侧脱位o治疗关键：降低尺偏力-使用支具和健康教育；肌腱转移术（把伸指肌腱置于掌指关节前后向轴的桡侧）69天鹅颈畸形o 表现：近端指间关节过伸 远端指间关节屈曲o 机理： 手内肌纤维变性和挛缩、近端指间关节掌板病损近端指间关节过伸指伸肌腱两侧束向背侧呈弦状近端指间关节伸指力臂增大加重过伸指深屈肌被动
19、张力增高远端指间关节屈曲o 治疗：支具和外科矫形 70扣眼畸形o 表现： -近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸o 机理： -因近端指间关节慢性滑膜炎引起中央束断裂，两侧束滑向掌侧，使伸肌的力学机制发生改变，其作用变成屈曲近端指间关节 -远端指间关节因侧束的拉力而过伸o 治疗：支具，手术修复中央束，两侧束复位术。 韧带损伤严重则无手术意义。71扣眼畸形o 治疗：支具，手术修复中央束，两侧束复位术。 韧带损伤严重则无手术意义。7273 o 早期阶段（03W）： 促进愈合 减轻疼痛 控制水肿 防止并发症 维持关节活动范围 预防粘连和畸形74手康复的目标和原则74o 中期（39W）： 增加关节活动度
20、增加肌腱和神经滑动 改善关节活动度 防止软组织挛缩7575o 后期（9W）： 最大程度地提高关节活动度 增强肌力 控制疤痕 减轻新生组织敏感 增强手眼协调 灵巧性 持久力 恢复日常生活及工作能力7676 第二节第二节 上肢功能评定上肢功能评定77内容contentsp 主观资料收集 1.症状和现病史 2.过去史 3.职业和生活史 4. 社会/家族史p 客观资料收集 1.观察 2.检查7878内容contentsp 评定 1.肌肉功能评定 2.关节活动度评定 3.感觉功能评定 4.手操作功能评定7979主观资料收集p 症状： -疼痛？麻木？关节僵硬？ -部位？范围？程度？频率？昼夜变化？ -症状
21、之间的相互关系 -减轻和加重的原因 -症状与运动的关系 -全身状况：消瘦、发烧、疲劳、焦虑、抑郁、压力？8080主观资料收集p 病史： -什么时候受伤、得病、手术？ -接受过什么治疗8181 o 过去史： -以前得过什么病？ -以前是否出现同样症状? -诱因是什么? -持续多久? -用药情况？类固醇、抗凝药等8282 p 3.职业和生活史： -是否需要重复性手部和腕部动作和承受较大的压力？ -生活方式是否改变？ -有何爱好？8383 p 4. 社会/家族史： -患者年龄、职业、家庭情况 -休闲活动 -经济情况、获得赔偿的可能性 -家族中是否有同样的问题？ -是否有遗传病？8484客观资料收集o
22、 观察： -肢体是否对称、缺如？ -是否肿胀、肌肉萎缩？ -是否畸形：垂腕、爪形手、天鹅颈畸形. ? -有无伤口、瘢痕？ -皮肤营养状况如何？ -姿势如何？8585 触诊o 触诊： 腕部触诊的常用姿势86 o 触诊部位： -腕、手，必要时：颈椎、胸椎、肩、肘等o 触诊内容： -局部温度 -局部湿度的改变 -肿胀或渗出 -囊肿、结节、条索状改变、疤痕等 -触痛部位，包括骨、韧带、肌腱、腱鞘、 扳机点、和神经87 神经触诊和叩诊部位o 肩胛上神经-肩胛上缘的肩胛上凹处o 臂丛-颈后三角胸锁乳突肌下三分之一处o 肩胛背神经-肩胛内缘中部o 正中神经-肘窝处二头肌腱内侧 腕部掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间
23、8888 神经触诊和叩诊部位o 桡神经-桡神经沟处 前臂肱桡肌与桡侧腕屈肌之间和鼻烟窝处o 尺神经肘关节内侧尺神经沟 腕节尺侧腕屈肌腱桡侧8989腕骨的触诊部位o 腕骨的体表位置o 在手背可以摸到的 结构舟骨躺在鼻烟窝底部,其远侧为舟骨大小多角骨关节间隙90o 具体方法： 头状骨的体部很容易在腕部背面的正中的凹陷摸到腕中关节可在舟骨和大小多角骨的间隙触摸到屈腕时可在背侧摸到月骨的后角和头状骨的头91三角骨在“尺侧鼻烟窝”底部，紧邻尺骨茎突腕关节尺偏时“消失”，其远侧为钩骨92o 钩骨钩可在豆骨与第二 掌骨头连线上，离豆骨 2cm处摸到93关节生理运动检查-主动和被动o 在活动中注意观察： -运
24、动的质量 -活动度 -活动过程疼痛的情况 -活动过程和终末所遇到的抵抗 -是否引起肌肉痉挛 在活动前检查者把患者的肢体摆放在可能引起症状的姿势上，让患者进行活动9494 为了进一步确定引发症状的部位，可要求患者： -重复多次的运动 -两个动作联合起来： 如桡腕关节屈伸的同时进行桡尺偏 -维持在某个角度上 -重复受伤时的动作9595关节附属运动检查o 观察和记录： -活动质量 -活动范围 -是否抵抗 -疼痛情况 -肌肉痉挛 等情况 96 o 检查的范围： 桡腕关节的活动： -固定桡骨活动舟骨 -固定桡骨活动月骨 -固定尺骨活动三角骨97 o 检查的范围： 腕中关节尺侧部的活动： -固定三角骨活动
25、钩骨 -固定三角骨活动豆骨 腕中关节桡侧部的活动： -固定舟骨活动大小多角骨98o 检查的策略： 在检查附属运动时可改变： -用力的速度 -用力的方向 -用力点 -关节的姿势99主动活动同时进行被动附属运动主动活动同时进行被动附属运动 Mobilizations with movement（MWMs）前臂旋前旋后： -患者主动旋转前臂 -检查者在尺骨的远端施与后向/前向的力 -如果旋后活动度增加或疼痛减轻即为阳性，提示该关节有异常。如：当患者主动旋后时，检查者在尺骨远端 施加后前向的力。100o 腕关节： -患者主动屈伸腕关节 -检查者对腕骨施加侧向的力 -如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性 提
26、示该关节有异常。如：当患者主动伸腕时给予腕骨一个尺侧的力。101o 指间关节： -患者主动屈伸指间关节 -检查者对关节的末端施与侧向滑动的力 -如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性， 提示该关节有异常。102 特殊检查o Watsons scaphoid shift test 方法： -被动尺偏和轻度伸腕 -从前向后滑动舟骨 同时桡偏和屈曲腕关节 阳性： -引起舟骨后向半脱位或疼痛 意义:舟骨不稳The Watsons test.103 o 月三角关节触诊试验 方法： - 一手的食指和拇指捏住月骨, - 另一手捏住三角骨, - 相对错动 阳性：不稳或疼痛 意义: 检查月三角关节不稳 104 Mid
27、carpal test:腕中关节试验 方法：牵拉和屈曲腕关节时对舟骨施加前后向的力 阳性：引起疼痛 意义：提示桡骨、舟骨、月骨和头状骨间不稳105o 指浅屈肌试验 方法： -检查者抓住患者的三个手指于伸直位 -患者屈曲余下手指的掌指和近端指间关节 意义：远端指间关节出现屈曲则提示指浅屈肌无力，手指无法屈曲则提示指深屈肌和指浅屈肌均无力106106Finkelstein试验： 方法： -屈肘时拇指屈曲于掌心位置、 -其余四指握住拇指 -伸肘并桡偏腕关节 阳性：引起腕部桡侧疼痛，疼痛可向前臂放射 提示：提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。107107o Tinels 征： 方法： -由远到近沿神经走行敲击
28、-直到出现神经支配区放射状针刺感 意义： -最远点为神经轴突生长区或神经受卡压处。108108o Allen试验： 方法： -患者用力握拳， -检查者同时按压前臂远端尺、桡动脉， 令病人伸直手指，此时手部苍白，患者感到手部发烫 -放开尺动脉， -重复上述试验，放开桡动脉 109109o Allen试验： 阳性：10s手掌颜色仍为苍白为阳性 意义：提示该血管闭塞，手掌侧支循环不良110110p Phalans 征： 方法： -前臂旋前，双侧手背互相贴近，屈腕1minp 反 Phalans 征： 方法： -患者握拳伸腕 -检查者压住腕管1min引起正中神经支配区 阳性：引起正中神经支配区麻木疼痛、
29、感觉异常 意义：提示腕管综合征111鉴别性的检查o 桡尺远端关节还是桡腕关节？ -在桡尺远端关节处施加旋前/后的力（+） -固定前臂远端在手部施加旋前/后的力（） 则提示桡尺远端关节的问题112112o 韧带： -在韧带受到牵拉或受到挤压时出现疼痛 -疼痛出现在关节活动的末端 -主动、被动运动和抗阻运动疼痛均会出现113113o 肌肉或肌腱： -疼痛可因该肌主动运动诱发，抗阻运动时加剧 -向相反方向活动到一定角度时亦可诱发114114肌肉检查Muscle testso 包括： -肌肉体积 -徒手肌力检查 -握力、捏力检查 -肌腱长度115肌肉体积检查o 测量臂、前臂围，左右对照o 利手比非利手
30、粗116肌力检查o 徒手肌力检查应包括： -肘屈伸 -前臂旋前旋后 -腕屈伸、桡尺偏 -拇屈伸、内收外展、对掌 -手指屈伸、内收外展 -肩关节的肌肉应单个检查 117握力p 方法： -肩关节自然位 -屈肘90 -腕关节背015 -手把使用第二档位 -测三次取均值 -进行左右对照 118捏力o 方法： -测三次取均值 -分别测对指、侧捏、三指捏的捏力 -进行左右对照 119肌肉长度Muscle lengtho Tenodesis effect：肌腱张力平衡 手外在屈曲肌与外在伸指肌腱长度的平衡应是腕屈曲时手指伸直，而腕背伸时手指弯曲120手内肌紧张度o Intrinsic muscle tigh
31、tness 手内肌紧张度检查-正常：掌指关节维持在伸位能同时屈曲指间关节-异常：只有在屈曲掌指关节时才能屈指121肌肉长度o Extrinsic muscle tightnesso 手外肌紧张度检查： -如屈掌指关节时屈指活动度减少 即为伸肌紧张 -在伸掌指关节时伸指活动度减小 即为屈指肌紧张 122关节活动度测量o 一般关节量角器测量o 转矩角测量 外力-ROM曲线图 123123总主动活动度（TAM）o TAM：总主动活动度 -掌指、近远端指间关节主动屈曲之和减去其伸直受限的角度之和124手总主动活动度 （TAM）o 总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和o TAM=（MP+
32、PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）分级评分内容优4活动范围正常。良3TAM 健侧的75 %可2TAM 健侧的50 %差1TAM 健侧的50 %运动功能评估125 其他ROM的测量方法o 虎口宽度： -拇指间关节到掌横纹桡端的距离，包括外展和伸 -男5cm、女4.5cmo 总跨度 拇指小指尖的距离126 其他ROM的测量方法o 拇指对指功能 -指尖触摸其他手指指尖和第五指指根分别记1-5分127感觉检查2.触压觉检查：SW尼龙单丝法记录颜色单丝号 意义 绿色1.652.83正常 蓝色3.223.61轻触觉减弱 紫色3.844.31保护感减弱 红4.566.65丧失保护感6.65无法测试1
33、28功能性活动 Functional ability o 观察范围： -使用电脑 -使用工具 -书写、扣纽扣、系鞋带等 o 观察内容： 在上述活动中的表现： -力量性抓握：钩状抓握、圆柱状抓握、握拳、球状抓握 -指腹捏、指尖捏、侧捏、三指捏129功能性活动 Functional ability o 手的精细及协调性检查： 包括手的感觉、速度、感知及运动等素质-The Purdue pegboard test： 计时Purdue钉板坚持-Nine-hole Peg test 记时九孔板试验130功能性活动 Functional ability o Minnesota rate of manipu
34、lation test ：明尼苏达操作试验：-通过一系列的操作来评估粗大和精细运动的协调性131功能性活动 Functional ability o Moberg pick up test：九个标准化的物品 要求： -尽可能快地捡起放在盒子里 -睁眼和闭眼对照 意义： -检查精细运动及手部感觉132功能性活动 Functional abilityFunctional ability o Jebson-Taylor hand function test ： 包括七个分测验，如： 翻转卡片 书写 模仿进食等133第三节第三节 常用治疗方法常用治疗方法134135常用治疗方法o 体位摆放o 被动运动
35、o 主动运动o 压力治疗o 感觉重塑训练o 矫形器的应用o 肌内效贴扎技术o 计算机辅助训练135体位摆放136136137被动运动o 被动活动o 向心性按摩o 软组织牵伸137138 粘连及挛缩部位的鉴别牵伸治疗前需明确粘连的部位，以便牵伸应力作用于粘连部位牵伸治疗前需明确粘连的部位，以便牵伸应力作用于粘连部位138牵伸方法139139主动运动o 肌腱滑动练习o 维持和增大关节活动度练习o 增强肌力练习o 改善协调性练习140140肌腱滑动练习141141维持和增大关节活动度o 改善肩、肘关节活动度142142维持和增大关节活动度o 改善腕关节活动度143143维持和增大关节活动度o 改善M
36、CP关节屈曲和对指练习144144增强肌力练习n橡皮泥 o 骨间肌肌力训练o 蚓状肌和鱼际肌肌力o 外在肌肌力训练o 握力训练145145增强肌力练习n 变形球 o 全拳o 勾拳o 侧捏o 三指捏o 对掌146146增强肌力练习n 弹力治疗带o 腕伸肌肌力训练 o 腕屈肌肌力训练o 拇伸肌及拇外展肌肌力训练 o 拇指对掌肌肌力训练147147增强肌力练习n 弹力治疗带o 指伸肌肌力训练 o 指屈肌肌力训练o 骨间肌肌力训练o 蚓状肌肌力训练148148149协调性障碍o 上肢的粗大运动练习u 折叠衣服u 推移物品u 举球投篮u 太极拳u 擦拭墙壁或窗户149协调性障碍o 手的精细运动练习u 9
37、孔插板游戏u 串珠子游戏u 用镊子/筷子夹捏小物件u 打绳结u 翻书u 点钞 150150压力治疗o 橡皮筋或弹力带o 弹力指套或手套151151感觉重塑训练o 感觉再教育l 安全教育l 保护觉训练l 触觉训练o 脱敏技术l 宣传教育l 材质刺激法152152 第四节 上肢矫形器的应用 153153 o 矫形器（orthosis)是一种利用力学原理作用于人体用以预防和纠正畸形或促进组织愈合的一种体外装置。o 别名： 支具（splint）、夹板（brace）、辅木等154矫形器的作用1.稳定和支持： -限制关节的异常活动或运动范围、 稳定关节、减轻疼痛1552.固定和保护，促进促进组织愈合 -骨
38、折 -韧带损伤 -关节脱位156 3.预防和纠正畸形：童骨和关节畸形 157 4.拉伸挛缩的组织，提高关节活动度5. 提供活动的动力替代无力的肌肉158158 6.减轻承重 减少肢体或躯干骨、关节长轴的承重159 7.补高，使肢体等长，骨盆平衡，改善步态8.使足部均匀受力160上肢矫形器的应有实例o 肩关节半脱位-肩吊带/肩部矫正带 结构： -肩部固定带：肩垫和腋带 -袖套 材料： -皮革、高密度海绵垫、帆布带、橡皮带 D形扣、魔术贴、铆钉等 161161上肢矫形器的应有实例o 肩关节半脱位-肩吊带/肩部矫正带 使用： 白天活动时穿戴，卧床时可以摘除。162162骨折o 肱骨中段骨折：肱骨筒状
39、矫形器： 结构： -完整的圆筒状 -上至肩峰，下后方至鹰嘴，下前方至肘横纹 材料： -低温热塑板、魔术贴、D形环、帆布带163163骨折o 肱骨中段骨折：肱骨筒状矫形器： 用法： -持续穿戴到骨折愈合 -不能用吊带托住肘部 -尽早活动肩及肘部164164 o 肘部骨折-肘部矫形器： 静止型：稳定骨折的外固定 23周后，开始活动 4周后白天开始去矫形器活动 活动型：配合内固定使用165165 o 前臂中段骨折：前臂管型矫形器 结构： 前臂管型矫形器 半旋前位 使用： 持续穿戴 活动肩、肘、腕、指166166 o 桡、尺骨下端骨折 结构： -管状腕部矫形器：未手术 -掌侧腕部矫形器：配合手术使用
40、-colles骨折：腕屈曲20、尺偏510 -smith骨折：腕关节背伸位 使用： -持续穿戴 -肘、指、拇指自由活动167167 腕骨骨折o 舟骨骨折-长“人”字矫形器： 结构： -管型 -腕中立并桡偏10 -固定拇指腕掌关节和掌指关节于对掌位 使用： -持续穿戴 -拇指指间关节自由活动168168 o 其他腕骨骨折-腕部矫形器 结构： -掌侧或管型 -固定腕关节 于功能位169169掌骨骨折o 掌骨底骨折-腕部矫形器o 掌骨干骨折-掌部矫形器o 掌骨颈骨折-掌指矫形器170170 o 第一掌骨骨折-短“人”字矫形器 结构： -掌部及第一掌指关节固定 -手掌和拇指部分均为管型171171 指
41、骨骨折o 近节指骨骨折：掌指矫形器 -固定掌指关节于屈曲90，或 掌指关节屈曲45、PIP屈曲90o 中节指骨骨折 掌侧成角者： -PIP伸直位、DIP屈曲30位固定； 背侧成角者: -IP伸直位固定172172 指骨骨折p 远节指骨骨折: -IP伸直位固定。 固定时间：46周173173疼痛o 网球肘-弹性前臂护套 结构： -低温板长为前臂1/4，包裹桡侧 -橡皮筋做固定带 使用： -佩戴在前臂直径最大处伸肌的位置上 而不是疼痛部位 -活动时使用 174174 o 腕管综合征-腕中立位矫形器 结构： -腕中立位 使用： -功能性活动时 -夜间175175神经损伤神经损伤176176 关节活动
42、受限或僵硬关节活动受限或僵硬 177177水温箱免压垫（海绵）低温热塑板剪刀裁剪刀绘图工具设备与工具设备与工具低温热塑矫形器的制作尼龙搭扣178 取肢体纸样 矫形器塑形 半成品修整 附件制作与安装穿 戴制作步骤制作步骤179力学原则固定相临的正常关节可提高支具对僵硬关节的矫正力180当三个关节都僵硬时，外力同时作用于三个关节 181 当僵硬关节远端的关节正常时，作用力则只作用于障碍关节。182o 牵引力必须垂直于 被作用的肢体长轴183牵引力必须垂直于被作用关节的活动轴184随着被作用关节活动度的改变要对牵引支架的长度做相应的调整185186第五节 循证医学治疗范例o 强制性使用o 上肢机器人186强制性使用o 定义o 作用机制o 治疗方法 限制健肢使用 塑形训练 行为技术187187上肢机器人o 治疗特点 可以长期、稳定地重复训练。 可以实时记录详实的治疗数据及图形，提供客观、准确的治疗和评价参数。 提供实时反馈、远程训练等。 趣味性强。188188
