1、肾脏病总论上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科肾内科肾脏的位置和结构肾脏的位置和结构肾脏位置肾脏位置髓质髓质皮质皮质肾动脉肾动脉输尿管输尿管肾盂肾盂肾静脉肾静脉静脉静脉肾小球作用如肾小球作用如同许多微小的滤同许多微小的滤器器把经过净化把经过净化的血液运送的血液运送回身体回身体膀胱膀胱排出尿液排出尿液肾脏肾脏动动脉脉输输尿尿管管尿道尿道 肾脏是如何工作肾脏是如何工作? ?肾脏每天滤过和肾脏每天滤过和清洁清洁200L200L血液！血液！肾脏有什么功能？肾脏有什么功能？维持体内维持体内生化物质平衡生化物质平衡维持维持骨骼强壮骨骼强壮排出体内排出体内废物和多废物和多余水分
2、余水分帮助制造帮助制造红细胞红细胞控制血压控制血压 血管球血管球 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 肾单位肾单位 近端小管近端小管 亨利氏襻亨利氏襻 肾小管肾小管 远端小管远端小管 集合管集合管 肾间质：肾间质： 少量结缔组织和间质细胞少量结缔组织和间质细胞 系膜组织：系膜组织：肾小球毛细血管间（系膜细胞和基质）肾小球毛细血管间（系膜细胞和基质） 光镜下，正常肾小球结构光镜下，正常肾小球结构总论内容肾脏泌尿功能肾脏泌尿功能肾脏内分泌功能肾脏内分泌功能肾脏疾病的常见临床症状肾脏疾病的常见临床症状肾功能检查、诊断肾功能检查、诊断肾脏疾病的常见综合征肾脏疾病的常见综合征肾脏疾病的特殊检查肾脏疾病的特殊检查
3、肾脏科需重点掌握的药物肾脏科需重点掌握的药物肾脏病处理原则肾脏病处理原则肾脏泌尿功能一、肾小球滤过功能肾小球滤过膜结构：肾小球滤过膜结构： 毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜肾小球滤过膜 基膜基膜 肾小囊脏层上皮细胞肾小囊脏层上皮细胞有效滤过压有效滤过压：肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压-肾小管内压肾小管内压一、肾小球滤过功能（续）肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）：）： 120125ml/min/1.73m2体表面积体表面积肾血浆流量：肾血浆流量：650ml/min肾血流量：肾血流量： 1200ml/min，占，占20-25%心血流量心血流量原尿：
4、原尿： 180L/日，日，99%被重吸收被重吸收终尿：终尿： 1500ml/日日一、肾小球滤过功能（续）影响滤过率因素：影响滤过率因素： 有效滤过压改变；有效滤过压改变； 滤过膜通透性改变；滤过膜通透性改变； 滤过膜面积改变；滤过膜面积改变； 血浆流量改变。血浆流量改变。二、肾小管和集合管重吸收分泌功能分主动和被动重吸收分主动和被动重吸收Na+ ： 65%被被近端小管近端小管主动主动吸收吸收 Cl- ： 大部分随大部分随Na+主动重吸收而被吸收主动重吸收而被吸收 K+ ： 94%被近端小管主动重吸收被近端小管主动重吸收 远端远端小管、小管、集合管分泌集合管分泌Ca2+：滤液中滤液中 99%被主
5、动重吸收被主动重吸收二、肾小管和集合管重吸收分泌功能葡萄糖：葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度：葡萄糖的肾阈浓度： 尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度 （8.9610.08mmol/l)氨基酸：氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收大部分在近端小管主动重吸收蛋白质：蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收绝大部分白蛋白被重吸收 水：水：属被动重吸收，原尿属被动重吸收，原尿 1%成为终尿成为终尿 受受ADH、醛固酮、心钠素调节、醛固酮、心钠素调节二、肾小管和集合管重吸收分泌功能远端小管泌氢、泌氨功能远端小管泌氢、泌氨功能尿尿PH：57，通过
6、，通过H+-Na+交换实现交换实现 碳酸氢钠碳酸氢钠 碳酸碳酸 碳酸氢二钠碳酸氢二钠 碳酸二氢钠碳酸二氢钠 NH3 NH4+尿液浓缩稀释功能尿液浓缩稀释功能肾脏内分泌功能肾脏所分泌的激素类型血管活性激素：血管活性激素： 肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素II、 前列腺素族、激肽类前列腺素族、激肽类非血管活性激素：非血管活性激素： 1-羟化酶、羟化酶、 促红细胞生成素促红细胞生成素肾素血管紧张素系统 肾内血管感受器肾内血管感受器循环血量循环血量 致密斑感受器致密斑感受器 肾小球旁器肾小球旁器 减少减少 肾交感神经肾交感神经 肾素分泌肾素分泌 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素I （肝脏
7、产生）（肝脏产生） （4肽）肽） 转换酶转换酶 （肝、肾）（肝、肾） 血管收缩血管收缩 血管紧张素血管紧张素II （8肽）肽） 肾上腺皮质肾上腺皮质 醛固酮醛固酮 血管紧张素血管紧张素III （7肽）肽） 血管紧张素酶血管紧张素酶 储钠排钾储钠排钾 （血管）（血管） 非活性肽非活性肽 （降解）（降解） 前列腺素系统 磷脂磷脂 磷脂酶磷脂酶A2 花生四烯酸花生四烯酸 环加氧酶环加氧酶 PGG2 内过氧化物内过氧化物 还原酶还原酶 PGH2 异构酶异构酶 还原酶还原酶 PGI2 TX 9酮还原酶酮还原酶 合成酶合成酶 合成酶合成酶PGD2 PGE2 PGF2 PGI2 TXA2 5羟前列腺素羟前列
8、腺素 6酮酮 TXB2 脱氢酶脱氢酶 PGF1 降解产物降解产物激肽释放酶激肽系统 激肽原（肝脏）激肽原（肝脏）激肽释放酶激肽释放酶远曲小管远曲小管 激肽激肽 （赖氨酰缓激肽（赖氨酰缓激肽 lysylbradykinin)10肽肽 （缓激肽（缓激肽 bradykinin）9肽肽 激肽酶（肺）激肽酶（肺） 亦是一种转换酶亦是一种转换酶 非活性肽非活性肽 维生素D的代谢7-去氢胆固醇去氢胆固醇皮肤皮肤胆骨化醇胆骨化醇肝肝 （Vit D3) 25(OH)D3 肾脏肾脏 25,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (OH)2D3 促进肠道吸收钙、磷及骨
9、质促进肠道吸收钙、磷及骨质 促红细胞生成素（Erythropoietin Ep) 红细胞生成系统红细胞生成系统 REFREF球旁体产生球旁体产生 红细胞生成素红细胞生成素缺氧时刺激缺氧时刺激 促使骨髓造血促使骨髓造血肾脏疾病的常见临床症状一、水肿肾小球疾病最常见症状。肾小球疾病最常见症状。类型类型： 肾炎性水肿肾炎性水肿 肾病性水肿肾病性水肿水钠潴留水钠潴留是肾性水肿的基本机制。是肾性水肿的基本机制。肾病综合征凹陷性水肿 肾肾 病病 综综 合合 征征 腹腹 水水二、高血压按病因分类：原发、按病因分类：原发、 继发性高血压。继发性高血压。肾性高血压发生率肾性高血压发生率10% ，其中其中 肾小球
10、肾炎肾小球肾炎 2/32/3 单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变 1/31/3按机制分类，肾性高血压分为：按机制分类，肾性高血压分为： 容量依赖型：容量依赖型：水钠潴留引起水钠潴留引起 肾素依赖型：肾素依赖型：高肾素、低肾素、正常肾素型高肾素、低肾素、正常肾素型三、肾区疼痛及酸痛三、肾区疼痛及酸痛四、尿路刺激征四、尿路刺激征 尿急、尿痛、尿频尿急、尿痛、尿频五、排尿异常五、排尿异常 1. 1. 尿量异常：尿量异常： 多尿：多尿： 每日尿量每日尿量2500ml 少尿：少尿： 每日尿量每日尿量400ml（与尿潴留鉴别）（与尿潴留鉴别） 无尿无尿 ：每日尿量：每
11、日尿量白天尿量或白天尿量或 夜尿量持续超过夜尿量持续超过750ml五、排尿异常（续）五、排尿异常（续） 2. 2. 蛋白尿蛋白尿: : 每日尿蛋白量持续每日尿蛋白量持续 150mg 或尿白蛋白或尿白蛋白/肌酐肌酐 200mg/g。 大量蛋白尿：每日尿蛋白定量大量蛋白尿：每日尿蛋白定量 3.5g 分类：分类： 生理性蛋白尿生理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿；肾小球性蛋白尿； 肾小管性蛋白尿；肾小管性蛋白尿； 溢出性蛋白尿；溢出性蛋白尿；微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）的定义的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方 法可检测到的尿蛋白水平法可
12、检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002五、排尿异常（续）3. 3. 血尿：血尿： 肉眼血尿肉眼血尿 镜下血尿镜下血尿（RBC3个个/Hp） 鉴别：鉴别： 色素尿色素尿（ 血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟啉尿，外源性色素）血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟啉尿，外源性色素） 来源：来源：内科血尿内科血尿 肾小球病变肾小球病变 全身性疾病全身性疾病鉴别血尿来自肾实质或泌尿道 （1） 三杯试验三杯试验 （2） 伴随症状伴随症状 （3） 尿检异常尿检异常 （4） KUB+ IVP （5） 膀胱镜膀胱镜五、排尿异常五、排尿异常（续）（续）4. 4. 管型尿：管型尿： 尿沉渣尿沉渣5000/ 12h或镜检大量管型或
13、镜检大量管型 白细胞管型白细胞管型 上皮细胞管型上皮细胞管型 RBC管型管型 颗粒管型颗粒管型 脂肪管型脂肪管型 蜡蜡状管型状管型 各种管型各种管型五、排尿异常五、排尿异常（续）（续）5. 5. 白细胞尿、脓尿和菌尿：白细胞尿、脓尿和菌尿： 白细胞尿：白细胞尿： 白细胞白细胞5个个/Hp 脓尿：脓尿： 大量脓细胞大量脓细胞 菌尿：菌尿： 中段尿培养细菌中段尿培养细菌105/ml五、排尿异常（续） 6. 6. 乳糜尿乳糜尿 7. 7. 尿结晶：尿结晶： 钙盐结晶钙盐结晶 草酸盐结晶草酸盐结晶 尿酸结晶尿酸结晶 胱氨酸结晶胱氨酸结晶肾功能检查小球功能检查 血浆尿素氮，肌酐，肾小球滤过率血浆尿素氮，
14、肌酐，肾小球滤过率尿素：尿素： 产生：产生：蛋白质的摄入，内源性蛋白质代谢蛋白质的摄入，内源性蛋白质代谢 和肝功能；和肝功能； 排泄：排泄：肾小球滤过率和尿量；肾小球滤过率和尿量； 增高：增高：肾衰，少尿，大量蛋白质摄入，肾衰，少尿，大量蛋白质摄入， 内源性高代谢；内源性高代谢； 减低：减低：蛋白质摄入少，肝功能衰竭。蛋白质摄入少，肝功能衰竭。小球功能检查（续）肌酐：肌酐： 主要由肌肉产生，肾脏排泄，主要由肌肉产生，肾脏排泄， 反映肾小球功能反映肾小球功能肾小球滤过率肾小球滤过率小球功能检查（续） 肾小球滤过率的测定肾小球滤过率的测定 * * 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)： - 由
15、肾小球滤过，肾小管不重吸收，不分泌，由肾小球滤过，肾小管不重吸收，不分泌， - Ccr过高估算了过高估算了GFR,随肾功能随肾功能这种偏差这种偏差 - 需留取需留取24h尿，病人依从性差，样本误差大尿，病人依从性差，样本误差大 * 同位素法同位素法 - 检测检测GFR的金标准的金标准 - 但放射性污染、但放射性污染、 价格、设备等因素限制了临床应用价格、设备等因素限制了临床应用 小球功能检查（续） 肾小球滤过率的测定肾小球滤过率的测定 * * 公式法公式法 Cockroft-Gault(CG)公式公式 : 内生肌酐清除率内生肌酐清除率(ml/min) （140-年龄）年龄）体重（公斤）体重（公
16、斤）1.2 血血肌酐肌酐(umol/L) （女性（女性0.85） 简化简化MDRD公式公式 估计估计GFR(ml/min/1.73m2) 186 (SCr)-1.154 (Age)-0.203 (0.742，女性女性) (1.210，美国黑人，美国黑人) Units: Scr mg/dl, BUN mg/dl, Alb g/dlScr受肌肉总量影响受肌肉总量影响GFR = 100ml/minGFR 50ml/minCr = 135 umol/L年轻年轻男性男性老年老年女性女性小管功能检查莫氏试验莫氏试验 血、尿渗透压血、尿渗透压尿可滴定酸尿可滴定酸 自由水清除率自由水清除率 2微球蛋白微球蛋白
17、 尿尿RBP、NAG血、尿糖血、尿糖 血、尿电解质血、尿电解质尿氨基酸尿氨基酸 血气分析血气分析 病病 因因 肾脏疾病的 病病 诊断诊断 理理 功功 能能 肾脏疾病的常见综合征 肾病综合征肾病综合征 肾炎综合征肾炎综合征 无症状性尿检异常无症状性尿检异常 急性肾衰竭综合征急性肾衰竭综合征 慢性肾脏病慢性肾脏病 以下任何一种表现持续时间超过3个月肾脏受损的标志肾脏受损的标志( (一个或更多一个或更多) ) 白蛋白尿白蛋白尿 AER30 mg/24h; ACR30 AER30 mg/24h; ACR30 mg/g(mg/g(3mg/3mg/mmolmmol) 尿沉渣异常尿沉渣异常 由于肾小管功能紊
18、乱导致的电解质及其他异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 组织学检测异常组织学检测异常 影像学检查有结构异常影像学检查有结构异常 有肾脏移植病史有肾脏移植病史GFRGFR降低降低GFRGFR60 ml/min/1.73m60 ml/min/1.73m2 2 (GFR(GFR分期的分期的3a3a期到期到5 5期期) ) 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）的定义的定义 CKD分期 肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.Kidney inter
19、, Suppl. 2013; 3: 1150.肾脏疾病的特殊检查腹部尿路平片+静脉肾盂造影简称简称： KUB+IVP反映：反映： 肾脏大小外形、功能肾脏大小外形、功能 （有否结石、肿瘤、有否结石、肿瘤、TB、畸形、缺如）、畸形、缺如）肾脏体积增大：肾脏体积增大：糖尿病、肾淀粉样变性糖尿病、肾淀粉样变性单侧体积减小单侧体积减小：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎双侧体积减小：双侧体积减小：肾小球、肾间质病变肾小球、肾间质病变KUB 右肾盂铸形结石右肾盂铸形结石 IVP 肾脏肾脏B B超：超：意义相同，意义相同， 诊断多囊肾等囊肿性疾病。诊断多囊肾等囊肿性疾病。CTCT、MRIMRI
20、肾动脉、肾静脉造影肾动脉、肾静脉造影同位素肾血流检查同位素肾血流检查内窥镜内窥镜肾穿刺经皮肾活体组织检查，尤为重要。经皮肾活体组织检查，尤为重要。指征：指征： 肾病综合征；肾病综合征； 不明原因肾衰；不明原因肾衰； 各种小球、小管、间质病变；各种小球、小管、间质病变； 急性肾衰（小球病变所致）；急性肾衰（小球病变所致）； 遗传性肾炎遗传性肾炎。肾穿刺（续）反指征：反指征： 单一肾脏；单一肾脏； 双肾缩小；双肾缩小； 肾脏肿瘤、感染；肾脏肿瘤、感染； 多囊肾；多囊肾； 出、凝血功能障碍或抗凝治疗中；出、凝血功能障碍或抗凝治疗中； 未控制的高血压；未控制的高血压； 肾内小动脉瘤、肾内小动脉瘤、SB
21、E、血管炎（、血管炎（PAN），）， 穿刺前肾动脉造影穿刺前肾动脉造影肾脏科需重点掌握用药 肾脏科常用药肾脏科常用药 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 降压药降压药 利尿剂利尿剂 抗凝剂抗凝剂 肾脏病处理原则1. 抑制免疫性疾病的免疫反应及炎症反应，调节机体抑制免疫性疾病的免疫反应及炎症反应，调节机体整体功能整体功能2.降血压治疗降血压治疗3.减少蛋白尿治疗减少蛋白尿治疗4.红细胞生成素、活性维生素红细胞生成素、活性维生素D、降脂治疗、降脂治疗5.纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡6.饮食治疗饮食治疗7. 替代治疗：替代治疗： 血液净化和腹膜透析血液净化和腹膜透析。8. 8. 脏器移植：脏器移植： 肾移植肾移植。9. 中西医结合治疗。中西医结合治疗。思考题思考题 蛋白尿种类及其产生机理蛋白尿种类及其产生机理 何谓肾炎综合征及肾病综合征何谓肾炎综合征及肾病综合征 什么叫慢性肾脏病？如何分期？什么叫慢性肾脏病？如何分期？ 血尿产生的原因血尿产生的原因 肾功能评估的方法肾功能评估的方法 Thank you本节内容结束
