1、麻醉手术中常见心律失常的 l正常正常ECGl心率失常的原因与分类心率失常的原因与分类lECG的监测的监测l抗心率失常药物分类抗心率失常药物分类l如何分析如何分析ECGl常见心率失常的识别与处理常见心率失常的识别与处理l正常正常ECGl心率失常的原因与分类心率失常的原因与分类lECG的监测的监测l抗心率失常药物分类抗心率失常药物分类l如何分析如何分析ECGl常见心率失常的识别与处理常见心率失常的识别与处理l当心脏节律起源的位置、频率及规律性当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和（或）冲动在传导系统内传导的改变和（或）冲动在传导系统内传导速度、方式和顺序发生改变速度、方式和顺序发生改变l正常人
2、心脏起搏点位于窦房结，并按正正常人心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室常传导系统顺序激动心房和心室l分类：分类：激动起源异常激动起源异常 激动传导异常激动传导异常窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维 心律失常心律失常频率异常频率异常节律异常节律异常起源异常起源异常传导速度传导速度激动顺序激动顺序心脏冲动心脏冲动：异常异常l某些生理情况：某些生理情况：如窦性心律失常、早搏等，如窦性心律失常、早搏等，一般不影响血液动力学一般不影响血液动力学l器质性心脏病器质性心脏病l非心源性：非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高症等管病、
3、妊高症等l电解质紊乱和酸碱失衡电解质紊乱和酸碱失衡l物理和化学因素的作用与中毒：物理和化学因素的作用与中毒：中暑、电击中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等一、激动起源异常一、激动起源异常窦性心律失常窦性心律失常 过速、过缓、不齐、停搏、病窦过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律主动性异位心律期前收缩期前收缩( (房性、交界性、室性）房性、交界性、室性）心动过速心动过速 ( (房性、交界性、室性）房性、交界性、室性）扑动与颤动扑动与颤动 ( (房性、室性）房性、室性）被动性异位心律被动性异位心律逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律心律失常的分类心律失常的分类二二
4、激动传导异常激动传导异常生理性传导障碍：生理性传导障碍：干扰与脱节干扰与脱节病理性病理性传导阻滞：传导阻滞：窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室传导阻滞（房室传导阻滞（、）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导意外传导传导传导途径途径异常：异常：预激综合征预激综合征l正常正常ECGl心率失常的原因与分类心率失常的原因与分类lECG的监测的监测l抗心率失常药物分类抗心率失常药物分类l如何分析如何分析ECGl常见心率失常的识别与处理常见心率失常的识别与处理1. 病史病史2. 体检体检 3. ECG 4. Holter 5. UCG6. 心内电生理检查心内电生理
5、检查心律失常的诊断心律失常的诊断一、一、 连续心电图监测连续心电图监测 最常用的监测项目，可检测心律失常、心肌缺血、最常用的监测项目，可检测心律失常、心肌缺血、电解质紊乱等的发生，还可评估起膊器功能。常用电解质紊乱等的发生，还可评估起膊器功能。常用导联导联 二、二、12导联心电图导联心电图 检查项目检查项目心电图监测方法心电图监测方法 BP HR P SPO2 PECO2 尿量尿量 TEE SWANS导管导管 有助测定心功能有助测定心功能麻醉中评估心脏功能的常用方法麻醉中评估心脏功能的常用方法 ECG监护的作用监护的作用 测定心率测定心率 检测心律失常检测心律失常 电极标记 RA LA LL
6、RL C位置位置 右锁骨中线 左锁骨中线 左锁骨中线 右锁骨中线 胸骨左缘 第一肋间 第一肋间 剑突水平 剑突水平 第四肋间美国产标记颜色美国产标记颜色 白 黑 红 绿 棕中中/日日/西欧产标记西欧产标记 红 黄 绿 黑 白l正常正常ECGl心率失常的原因与分类心率失常的原因与分类lECG的监测的监测l抗心率失常药物分类抗心率失常药物分类l如何分析如何分析ECGl常见心率失常的识别与处理常见心率失常的识别与处理抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类分为分为 类类(A A、B B、C)C)类类 中度减慢动作电位中度减慢动作电位0 0相上升速率，减慢传相上升速率，减慢传 导，延长动作电位时程导，延长
7、动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于用于：室上性、室性心律失常室上性、室性心律失常 IB类类 轻度减慢轻度减慢0 0相上升速率，稍减慢传导，缩相上升速率，稍减慢传导，缩 短动作电位时间短动作电位时间( (促促3 3相钾外流相钾外流) ) 代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠 用于：用于：室性心律失常室性心律失常抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 IC类类 明显减慢明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，相上升速率，显著减慢传导， 轻微延长动作电位时程轻微延长动作电位时程 代表药：普罗帕酮、氟卡
8、尼、恩卡尼代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼 用于用于：室上性、室性心律失常室上性、室性心律失常 II类类 阻断阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位肾上腺素能受体，减慢动作电位 上升速率，抑制上升速率，抑制4相除极相除极 代表药：普萘洛尔、美托洛尔等代表药：普萘洛尔、美托洛尔等 主要用于：主要用于：室上性心律失常室上性心律失常 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类类 延长动作电位时程延长动作电位时程 代表药：胺碘酮、溴苄铵代表药：胺碘酮、溴苄铵 用于用于：室上性、室性心律失常：室上性、室性心律失常 类类 阻滞钙通道阻滞钙通道 代表药：维拉帕米、地尔硫卓代表药：维拉帕米、地尔硫卓 主要用于主要用于：
9、室上性心律失常：室上性心律失常 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类l正常正常ECGl心率失常的原因与分类心率失常的原因与分类lECG的监测的监测l抗心率失常药物分类抗心率失常药物分类l如何分析如何分析ECGl常见心率失常的识别与处理常见心率失常的识别与处理 怎样看怎样看ECG？如何诊断心律失常？如何诊断心律失常？分析分析ECG的要点：的要点：1. 分析节律（心室与心房）：分析节律（心室与心房）：P-P间期和间期和R-R间期间期2. 心率？心率？3. 分析分析P波波:有有P波波? P波波形正常？波波形正常？4. 分析分析P-R间期间期 ：是否正常、固定？：是
10、否正常、固定？ 5. 分析分析QRS波：正常或畸形？波：正常或畸形？P波与波与QRS波的关系波的关系6. 分析分析S-T段和段和T波：是否正常？波：是否正常？ T波的方向波的方向l正常正常ECGl心率失常的原因与分类心率失常的原因与分类lECG的监测的监测l抗心率失常药物分类抗心率失常药物分类l如何分析如何分析ECGl常见心率失常的识别与处理常见心率失常的识别与处理一、首先一、首先 寻求帮助寻求帮助二、从二、从 ABC 进行评估和处理进行评估和处理A . 气道管理：评估气道并保证气道通畅气道管理：评估气道并保证气道通畅B. 呼吸管理呼吸管理 ：呼吸正常或麻醉机工作正常，听诊双肺：呼吸正常或麻醉
11、机工作正常，听诊双肺 通气正常通气正常C. 循环管理：检查循环管理：检查BP、HR或或P、SPO2，血流动力学，血流动力学是是 否紊乱否紊乱术中心律失常处理方法术中心律失常处理方法三三. 进一步处理进一步处理1. 提高吸入氧浓度提高吸入氧浓度2. 减少吸入麻醉药浓度减少吸入麻醉药浓度3. 保证通气正常，避免保证通气正常，避免CO2蓄积蓄积4. 关注手术进程，若需要可暂停手术操作关注手术进程，若需要可暂停手术操作5. 有心律失常导致血流动力学不稳定者，应早发现，有心律失常导致血流动力学不稳定者，应早发现， 快处理快处理 麻醉和手术操作相关的心律失常麻醉和手术操作相关的心律失常 一过性的室上速和室
12、速一过性的室上速和室速 心动过缓心动过缓 心房纤颤心房纤颤 术中药物性的心律失常术中药物性的心律失常引起心率增快的药物引起心率增快的药物 KTM 乙醚乙醚 阿托品阿托品 泮库溴铵泮库溴铵引起心率减慢的药物引起心率减慢的药物 阿片类药物阿片类药物 -R阻滞剂阻滞剂 氟烷氟烷1.1. 窦性心动过速窦性心动过速2.2. 窦性心动过缓窦性心动过缓3.3. 窦性心律不齐窦性心律不齐4.4. 窦性停搏窦性停搏窦性心律失常正常窦性心律：冲动起源于窦房结，冲动起源于窦房结，ECGECG示示P P波在波在I I、IIII、avFavF、V V4 4- -V V6 6导联直立，导联直立，avRavR导联倒置，导联
13、倒置，P-RP-R间期间期0.12-0.12-0.20.2秒。秒。频率频率60-10060-100次次/ /分分窦性心律失常窦性心律失常 P P波的方向：波的方向：PP直立，直立， PaVRPaVR倒置倒置PRPR间期：间期：0.12-0.200.12-0.20秒秒频率：频率：100100次次/ /分，但很少分，但很少150150次次/ /分分 窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过窦性心动过速 原因：原因： 麻醉过钱麻醉过钱 疼痛、手术刺激疼痛、手术刺激 发热、脓毒血症发热、脓毒血症 低血容量低血容量 贫血贫血 心衰心衰 药物：阿托品、乙醚、药物：阿托品、乙醚、KTM、儿茶酚胺、儿茶酚胺窦性心动
14、过速 处理方法：处理方法：纠正任何可能的原因纠正任何可能的原因对缺血性心脏病人，可用对缺血性心脏病人，可用-R阻滞剂阻滞剂P P波的方向：波的方向：PP直立，直立， PaVRPaVR倒置倒置PRPR间期：间期：0.12-0.200.12-0.20秒秒频率：频率：6060次次/ /分，但很少分，但很少4040次次/ /分分可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓原因窦性心动过缓原因 生理性心动过缓：生理性心动过缓：常见于运动员和手术刺常见于运动员和手术刺 激迷走神经激迷走神经 其他原因：其他原因： 1.药物因素药物因素-R阻滞剂、洋地黄、抗
15、胆阻滞剂、洋地黄、抗胆 碱酯酶药、氟烷碱酯酶药、氟烷 2.心肌梗死心肌梗死 3.病窦综合征病窦综合征 4.颅内高压颅内高压 5.甲减甲减 6.低体温低体温窦性心动过缓处理窦性心动过缓处理 健康青少年无需处理，健康青少年无需处理，HR低于低于45-50次次/min或合并血流或合并血流动力学紊乱，才处理动力学紊乱，才处理 纠正可能的原因：停止手术刺激纠正可能的原因：停止手术刺激 阿托品阿托品：0.3-0.5mg单次单次IV，必要时重复，必要时重复 使用（建议不超过使用（建议不超过3mg） 对阿托品不敏感时，可用对阿托品不敏感时，可用异丙肾上腺素异丙肾上腺素窦性心律不齐窦性心律不齐P-PP-P间距之
16、差间距之差0.120.12秒秒窦性停搏：ECGECG：长间期内无长间期内无P P波发生，或波发生，或P P波和波和QRSQRS均不出现，均不出现，长的长的PPPP间期与基本的窦性间期与基本的窦性PPPP间期无倍数关系间期无倍数关系窦性心律失常窦性心律失常ECG:简称病窦综合征病态窦房结综合征病态窦房结综合征阿托品试验 病态窦房结综合征病态窦房结综合征治治 疗：疗： 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 房性早搏房性早搏 交界性早搏交界性早搏 室性早搏室性早搏期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）ECG：房性早搏房性早搏ECGECG： 房室交界性早搏房室交界性早搏治治 疗：疗：无症状时不需治疗无症状时不需
17、治疗有症状者，可选用镇静药、有症状者，可选用镇静药、 阻滞剂等阻滞剂等房性早搏房性早搏房室交界性早搏房室交界性早搏室性早搏室性早搏 二联律二联律 三联律三联律室性早搏室性早搏处理：处理：纠正存在的问题，保证氧合，维持循环稳定，可给与纠正存在的问题，保证氧合，维持循环稳定，可给与小剂量小剂量-R阻滞剂阻滞剂若若HR小于小于50次次/min,可给与阿托品提心率可给与阿托品提心率利多卡因利多卡因：50-100mg，后，后4mg/min,30min后，后，2mg/min胺碘酮胺碘酮：负荷量：负荷量300mg/1hr心动过速心动过速ECG:阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速室上性心动过速室上性心动
18、过速治疗：治疗：终止急性期发作终止急性期发作1.1. 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，压迫眼球刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，压迫眼球2.2. 腺苷与钙通道阻滞剂腺苷与钙通道阻滞剂3.3. 洋地黄与洋地黄与阻滞剂阻滞剂4.4. IAIA、ICIC、IIIIII类抗心律失常药类抗心律失常药5.5. 升压药：低血压患者升压药：低血压患者6.6. 直流电复律：有血流动力学障碍直流电复律：有血流动力学障碍阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速ECG:室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速原因：原因：低氧低氧低血压低血压电解质紊乱（低钾、低镁）电解质紊乱（低钾、低镁）液体负荷
19、过重液体负荷过重心肌缺血心肌缺血Ad过量过量室性心动过速室性心动过速处理：处理：首先：保证呼吸，维持血压稳定首先：保证呼吸，维持血压稳定同步电复律终止室速，安全有效同步电复律终止室速，安全有效复律后再次回到室速，可给与利多卡因或胺碘酮后再复律后再次回到室速，可给与利多卡因或胺碘酮后再复律复律颤动和扑动颤动和扑动ECG:心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动 麻醉和手术中常见的心律失常麻醉和手术中常见的心律失常 原因：原因： 缺血缺血 心肌病心肌病 瓣膜病瓣膜病 电解质紊乱（低钾、低镁）电解质紊乱（低钾、低镁） 胸腔手术胸腔手术心房颤动可诱发心衰、肺水肿和血栓心房颤动可诱发心衰、肺水肿和血栓急性房颤的
20、处理：急性房颤的处理： 首先：保证呼吸，维持血压稳定首先：保证呼吸，维持血压稳定 纠正促发疾病，尤其是电解质紊乱纠正促发疾病，尤其是电解质紊乱 新近发病的房颤：同步直流电复律新近发病的房颤：同步直流电复律 发生数小时的房颤：抗凝处理后，同步直流发生数小时的房颤：抗凝处理后，同步直流 电复律电复律 控制心室率（低于控制心室率（低于100次次/min)的药物：的药物： 地高辛（血地高辛（血K正常）正常） 胺碘酮胺碘酮 维拉帕米维拉帕米 -R阻滞剂阻滞剂ECG：心房扑动心房扑动房性心动过速和心房扑动房性心动过速和心房扑动 原因：原因： 可有麻醉和手术诱发，特别常见于风湿性瓣膜可有麻醉和手术诱发，特别
21、常见于风湿性瓣膜 病、缺血性心脏病、高血压心脏病及二尖瓣脱垂病、缺血性心脏病、高血压心脏病及二尖瓣脱垂 处理：处理： 对同步电复律敏感，对同步电复律敏感，100%成功，首先治疗措施成功，首先治疗措施 颈动脉窦按摩和腺苷可减慢颈动脉窦按摩和腺苷可减慢AV传导传导 药物：同房颤药物：同房颤ECG：心室颤动与扑动心室颤动与扑动心室颤动与扑动心室颤动与扑动处理：处理： 持续心肺复苏持续心肺复苏 电复律电复律传导阻滞传导阻滞窦房阻滞： 房室传导阻滞房室传导阻滞Morbiz型或文氏型 P-R P-R间期逐渐延长，直到间期逐渐延长，直到QRSQRS波脱漏一次波脱漏一次 窦性窦性P P波基本规则波基本规则 正
22、常正常QRSQRS波时限波时限房室传导阻滞房室传导阻滞度度型房室传导阻（型房室传导阻（Morbiz型）型） 无无P-R间期变化，间期变化，P波规则出现波规则出现 周期性的周期性的QRS波群脱漏波群脱漏 PR间期恒定间期恒定房室传导阻滞房室传导阻滞IIIII度窦房阻滞（完全性传导阻滞）度窦房阻滞（完全性传导阻滞）: : 房室传导阻滞房室传导阻滞1.1. 病因治疗病因治疗2.2. I I 度度AVBAVB和和度度I I型型AVBAVB心室率不慢者，不需治疗心室率不慢者，不需治疗3.3. 度度型型AVB AVB 和和度度AVBAVB：心室缓慢，应给予适当心室缓慢，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素
23、可试用治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用4.4. 如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，并影响如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，并影响血流动力学的应行心脏起搏治疗血流动力学的应行心脏起搏治疗房室传导阻滞的治疗房室传导阻滞的治疗ECG:QRS0.12 V1呈呈rsR I、V6导联导联S波波宽深宽深,时限时限004s STT改变改变 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞治疗：治疗：主要是病因和基础病治疗主要是病因和基础病治疗无临床症状者，无需处理无临床症状者，无需处理 QRS0.12 I、V56导联导联R波波宽大，顶部有切迹或粗钝宽大，顶部有切迹或粗钝,Q
24、波消失，波消失，常常无无S波波 V1呈呈QS或或rS 波型波型, S波明显加深增宽波明显加深增宽 ST-T改变改变 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞治疗：治疗：单纯左束支传导阻滞病死率高单纯左束支传导阻滞病死率高交替出现的右束支与左束支传导阻滞应交替出现的右束支与左束支传导阻滞应 安装起搏器安装起搏器 PR0.12s QRS 0.12s QRS起始变形起始变形(delta wave),终未部分正常终未部分正常 继发性继发性ST-T改变改变治治 疗疗如无其它心律失常，无需治疗如无其它心律失常，无需治疗1.1. 合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室
25、结折返合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速性心动过速2.2. 合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律 药物可用：药物可用：ICIC类或类或IIIIII类，不能用洋地黄、维拉帕米类，不能用洋地黄、维拉帕米3. 3. 经导管消融或外科手术经导管消融或外科手术预激综合征预激综合征安装起搏器指证：安装起搏器指证： 有与右束支传导阻滞有关的症状如黑朦、有与右束支传导阻滞有关的症状如黑朦、 晕厥、阿晕厥、阿-斯综合征斯综合征 完全性右束支传导阻滞合并有左后和（或）完全性右束支传导阻滞合并有左后和（或） 左前分支传导阻滞等双分支、三分支阻滞，左前分
26、支传导阻滞等双分支、三分支阻滞， 又要进行外科手术者又要进行外科手术者 完全性右束支传导阻滞并室上速或室速需完全性右束支传导阻滞并室上速或室速需 要药物治疗前要药物治疗前 急性心梗伴右束支传导阻滞急性心梗伴右束支传导阻滞电解质紊乱的典型电解质紊乱的典型ECGECG表现表现 高血钾电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱低血钾心肌缺血心肌缺血ECG: ST段水平成下斜型压低段水平成下斜型压低0.2MV ST段抬高段抬高 T波低平双向或倒置波低平双向或倒置缺血型缺血型ECG改变改变心肌缺血心肌缺血麻醉中发现麻醉中发现STST段低的处理：段低的处理：吸入吸入100%100%的的O O2 2降低吸入麻
27、药浓度降低吸入麻药浓度维持血压和心率，尤其舒张压维持血压和心率，尤其舒张压术后加强监护：充分氧疗、镇痛和维持术后加强监护：充分氧疗、镇痛和维持 内环境稳定内环境稳定急性心肌梗死急性心肌梗死 心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程早期早期 急性期急性期 近期近期 陈旧期陈旧期急性心肌梗死急性心肌梗死ECG:坏死型坏死型Q波，波，ST段抬高，段抬高，T波对称性倒置波对称性倒置早期（超急性期） 首先首先T波高耸波高耸 ST段上斜型抬高与段上斜型抬高与T波相连，波相连， QRS波振幅增大增宽，无波振幅增大增宽，无Q波形成波形成急性期ST段弓背向上抬高，呈单项曲线段弓背向上抬高，呈单项曲线坏死性坏死性Q波
28、波(宽度宽度0.04，深度，深度1/4R)近期（亚急性期）Q波加深加宽波加深加宽ST段逐渐回降段逐渐回降 ST段回到基线段回到基线T波逐渐降低、倒置并进行性加深波逐渐降低、倒置并进行性加深 T波波 逐渐变浅逐渐变浅陈旧期：ST段和段和T波恢复正常或持续倒置波恢复正常或持续倒置残留坏死的残留坏死的Q波波心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程12345小小 结结围术期心电监护的意义围术期心电监护的意义有利于及时发现心律失常和心肌缺血，有利于及时发现心律失常和心肌缺血， 及时处理及时处理有利于及时评估医疗干预的有效性有利于及时评估医疗干预的有效性小小 结结发现心律失常和心肌缺血的处理：发现心律失常和心肌缺血的处理： 求助求助 首先从首先从ABC开始开始 处理已经存在的问题处理已经存在的问题 处理原发病因处理原发病因 对症处理对症处理 严密监护严密监护各类心律失常的治疗各类心律失常的治疗谢谢 谢谢 !
