1、急危重症识别和处理办法概述概述 及时发现危重病的重要性：1、从病人角度：时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命。2、从医师角度：消除医疗纠纷，自我保护。33壹、急危重症的常见壹、急危重症的常见范畴范畴 4 急危重症急危重症通常指病人的脏器功能通常指病人的脏器功能衰竭，包括衰竭，包括“六六衰衰”；衰竭的脏器数；衰竭的脏器数目越多，说明病情越目越多，说明病情越危重（两个以上危重（两个以上称称“多多脏器功能衰竭脏器功能衰竭”），而最危重），而最危重的情况莫过于心跳骤停。的情况莫过于心跳骤停。1、“六衰六衰”（1）心力衰竭：）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性如急性左心衰竭（肺水
2、肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休心源性休克克）等。）等。（2）呼吸衰竭：）呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血型呼衰（单纯低氧血症）、症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。留）。6（3）脑功能衰竭：）脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。等。7（4）肝功能衰竭：）肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。坏死和慢性肝硬化
3、。（5）肾功能衰竭：）肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为性肾功能衰竭（后者又称为“尿尿毒症毒症”）。）。（6）DIC（弥散性血管内凝血）（弥散性血管内凝血）DIC 是在多种病因作用下凝血过是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。血为特征的临床综合征。Common Causes of DIC感染性疾病感染性疾病:细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎
4、、细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热流行性出血热广泛组织损伤广泛组织损伤:大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植器官移植产科意外产科意外:胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术流产术恶性实质肿瘤恶性实质肿瘤:肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌萄胎、绒毛膜上皮癌急性白血病急性白血病:急性早幼粒白血病急性早幼粒白血病其他疾病其他疾病:内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心肌梗死、异型输
5、血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应应102、各种休克、各种休克 由于各种原因所引起的循环由于各种原因所引起的循环功能衰竭，功能衰竭，最终共同表现为有效最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型
6、。和内分泌性等类型。分类分类按血流动力学变化分按血流动力学变化分 低血容量性休克低血容量性休克循环容量丢失循环容量丢失（容量绝对不足）（容量绝对不足）（1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。（2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。血流分布性休克血流分布性休克血管收缩舒张功能异常血管收缩舒张功能异常（容量相对不足）（容量相对不足）（1）感染性休克（体循环阻力下降）（2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）心源性休克心源性休克泵功能衰竭泵功能衰竭 心肌
7、梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克梗阻性休克血流的主要通道受阻血流的主要通道受阻 a.腔静脉：压迫 b.心包：填塞 c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循环：栓塞 e.主动脉：夹层动脉瘤123、有生命危险的有生命危险的急危重症急危重症五五种表现种表现A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2：Coma 昏迷昏迷D.Dy
8、ing(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟）4 4、最主要的危重疾病、最主要的危重疾病（1）心肺骤停（2）窒息（3）休克（过敏性休克、失血性休克）（4）恶性心律失常贰、急危重症的病情判断贰、急危重症的病情判断四条重要的界限四条重要的界限（1）即死的非即死的）即死的非即死的先救命后治病先救命后治病 叹气样呼吸，BP 00，瞳孔不等大（2）致死的非致死的）致死的非致死的早告知早告知 大面积AMI胸膜炎（3）器质性的功能性的）器质性的功能性的积极查找病因积极查找病因 如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间
9、开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。（4）传染的）传染的/非传染的非传染的早发现、早报告、早隔离早发现、早报告、早隔离 通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。（一）（一）关注生命体征关注生命体征分级分级 标准标准 濒死濒死 生命指征处于濒死状态，如不进行抢生命指征处于濒死状态，如不进行抢 救，可以在短时间内死亡，如窒息救，可以在短时间内死亡，如窒息 致命致命类类 生命指征异常，如不进行抢救，死亡生命指征异常，如不进行抢救，死亡 的可能性很大，如休克的可能性很大，如休克 致命致命类类 生命指征正常，诊断不明的
10、危重病生命指征正常，诊断不明的危重病 人，如可疑急性心肌梗死的胸痛人，如可疑急性心肌梗死的胸痛 重症重症 必须进行正规治疗，但死亡可能性小，如一必须进行正规治疗，但死亡可能性小，如一 般青壮年肺炎般青壮年肺炎 轻症轻症 一般不致命与致残，如病毒性上呼吸道感染一般不致命与致残，如病毒性上呼吸道感染 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousne
11、ss 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 1、如何评估？、如何评估？（1）病情快速评估）病情快速评估 呼吸呼吸 血压血压 脉搏脉搏 意识意识 A A 极危重极危重生命体征三项异常生命体征三项异常 B B 危重危重生命体征二项异常生命体征二项异常 C C 潜危潜危生命体征一项异常生命体征一项异常 D D 普通普通生命体征正常的病人生命体征正常的病人 将病人分将病人分为为ABCD类类 针对前三类病人制定三原则针对前三类病人制定三原则 A A类病人：先救命后治病类病人：先救命后治病 抢救措施简单有效：抢救措施简单有效：如室颤：胺碘酮如室颤：胺碘酮CPRCPR
12、电击电击 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开 B B类病人：边诊断边治疗相结合类病人：边诊断边治疗相结合 C C类病人：寻找危及生命潜在原因类病人：寻找危及生命潜在原因（2）改良早期预警评分）改良早期预警评分 改良早期预警评分（MEWS）：是对患者血压、心率、呼吸频率、体温和意识进行评分 MEWS评分的最大特点在于，对常用的生理指标进行相应的分值，根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快进行更积极的医疗处置。MEWS评分意义评分意义 MEWS评分分是鉴别患者严重程度的最佳临界点，在MEWS评分分的患者中，大多数
13、病性稳定；而MEWS评分分，患者病情危险。特别是MEWS评分分以上者，其死亡危险明显增加，需入住ICU接受治疗。Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有关文献后进行分析后指出，MEWS评分能够鉴别出大量普通病房的“潜在危重病”患者。2、如何关注？、如何关注？ABCDE法法 A、气道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循环（Circulation）D、神经功能障碍（Disability）E、全身检查（Exposure）、气道评估、气道评估 （Airway asses sment）氧是生命之源 气道是氧气进入的门户最危急是气道阻塞最危急是气道阻塞 鼾声表示阻塞在咽部 喉喘鸣
14、音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大气道梗阻的体征气道梗阻的体征 打鼾 辅助呼吸肌运动 喘鸣 胸廓反常运动 吸气性呼吸困难 发绀 谵妄（低氧）三凹征 最危急的是急性会厌炎、呼吸评估、呼吸评估（Breathing assessment）（1）呼吸频率（2）呼吸节律（3）呼吸运动（4）SpO2呼吸困难呼吸困难 概念：呼吸困难（Dyspnea）是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。（1）概念）概念（2）主要临床表现）主要临床表
15、现 呼吸费力、端坐呼吸、呼吸频率增加、辅助呼吸肌参与呼吸动作。A、吸气性呼吸困难：喉鸣、声嘶、三凹征，为上呼吸道梗阻所致，见于喉水肿、异物、白喉。B、呼气性呼吸困难：呼气相对延长、哮鸣音以呼气期为主，为小支气管阻塞所致，见于肺气肿及哮喘。C、中枢神经性呼吸困难：表现为呼吸节律改变、呼吸暂停。（3）体会要点）体会要点 最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最危急窒息、张力性气胸 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他（4）呼吸困难的诊治要点）呼吸困难的诊治要点最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度
16、昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭呼吸困难的诊治要点呼吸困难的诊治要点 肺部感染+呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林巴列，脑干病变，有机磷中毒的中间综合征。病人自感憋气，无呼吸急促。危重指征危重指征 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO235%）。极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺
17、水肿。重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描极低氧饱和度（70%）濒死PaO2 正常值：100 0.33年龄5低氧血症（氧饱和度和氧分压的关系）血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%（几要死亡）4kPa(30mmHg)，与每搏，与每搏量和血容量有关。量和血容量有关。平均动脉压平均动脉压MAP=DBP+1/3脉压脉压 休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。血压的测量血压的测量 低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。快速而有效的判断血压：桡动脉：SBP80mmHg 股动脉：SBP70mmHg 颈总动脉：SBP
18、60mmHg血压变化血压变化 突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射 突然升高：脑疝等（2 2）心率心率 正常成人心率正常成人心率60100次次/分钟。分钟。危重病人心率危重病人心率100次分钟，说明心脏还有次分钟，说明心脏还有代偿功能代偿功能。HR150次分钟，增加心肌耗氧，也是循次分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。环血容量不足和心功能不全征象。各种致病因素，例如大出血、感染（各种致病因素，例如大出血、感染（G-细菌）细菌）急性心肌梗死、胃肠道屏障功能急性心肌梗死、胃肠道屏障功能 交感交感-肾上腺轴兴奋肾上腺轴兴奋 A 精神紧张、兴奋烦躁精神紧张、兴奋烦躁C C 小动脉收缩
19、小动脉收缩 B 皮肤苍白、四肢厥冷、尿量皮肤苍白、四肢厥冷、尿量 心率加快、呼吸加快心率加快、呼吸加快 回心血量 自我输血Autotransfusion Bp内毒素心率不出现心动过速不出现心动过速 严重的失血性休克（处死假死状态）脊髓源性休克 早期增快，代偿不全细而弱（3）心律）心律 危险心律失常的评估与急救：危险心律失常的评估与急救：、什么样的心律失常危险、什么样的心律失常危险、危险心律失常的识别和分类、危险心律失常的识别和分类、常见危险心律失常的、常见危险心律失常的ECG表现表现、危险心律失常的处理原则、危险心律失常的处理原则、常用紧急处理方法、常用紧急处理方法危险心律失常危险心律失常 心
20、动过速：150次/分 心动过缓：40次/分 病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足 急性心力衰竭、呼吸衰竭严重心律失常的分析严重心律失常的分析 一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：心室停搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室性自搏心律；电机械分离。监护中遇到这些情况应立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救中要密切观察心电反应以指导抢救与用药，二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞，特二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿别是伴有阿
21、斯合征的心动过缓。斯合征的心动过缓。其内容包括：窦性心动过缓，尤其伴低血压者；房室传导阻滞，I度一般不需要处理，II度要严密观察，III度可作好起搏治疗的准备；心室内传导阻滞。急性心肌梗塞合并双束支传导阻滞预后严重，应采取积极的措施。三是观察患者有无其他快速性心律失常。三是观察患者有无其他快速性心律失常。其内容有：窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常；室性心动过速；早搏，主要是Lown分级III级以上的室性早搏的监测。及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点，掌握其常见病因、临床表现与处理原则并加强监护，对于严重的心律失常应能主动进行紧急处理和抢救。、神经功能障碍、神
22、经功能障碍 （Disability）（1）瞳孔（2）意识清醒程度（AVPU）A（awake）清醒 V（verbal response）有言语应答 P（painful response）疼痛刺激有反应 U（unresponsive）无反应（1）瞳孔）瞳孔【危急值判定】正常瞳孔在一般光线下直径为24mm，两侧等大同圆。瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔大小不等提示生命体征异常。【病因及发病机制】吗啡、有机磷和水合氯醛等中毒时，瞳孔缩小；麻黄碱、阿托品等中毒时，瞳孔散大；脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病，两侧瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象。瞳孔反射有光反射、调节反射、瞳孔皮肤反射。
23、在病理情况下，大脑功能障碍可使调节反射迟钝或消失。中脑病损时，光反射障碍而调节反射正常。病变部位神经系统检查 幕上病变 幕下病变 弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小 正常大小，反应灵敏 中脑病变，瞳孔中等大小 一般瞳孔大小及反应正常，可 ，脑疝早期一侧扩大，（约5mm），光反应消失。同时变大(5mm)，或同时变小 反应消失，晚期两侧 桥脑病变：针尖样(1-1.5mm)(5mm)，光反应稍迟钝；抗胆 同时扩大，光反应消失。，光反应迟钝，Horner征阳性。碱能药物可使其增大(7mm)或 无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样。眼球运动 正常 中脑病变内收障碍；桥脑病变 一般正常；水平或眼球震颤。同向凝视（额叶病
24、变）眼球固定。位置居中或一个半 凝视鼻尖（丘脑病变）综合征。脑干功能 头眼反射及眼前庭反射，一侧病变，病变侧头眼反射 头眼反射及前庭反射均存在 弥漫性病变头眼反射消 消失。失，前庭反射减弱或 消失。运动反应 肌强直 不对称或对称性瘫痪（双侧病变），两侧基本对称，去皮质强直 去大脑强直 （2）意识障碍）意识障碍 1、以觉醒为主的意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）2、以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄状态 3、特殊类型的意识障碍：去大脑皮质综合征、去大脑强直、闭锁综合征、植物状态、脑死亡意识障碍的判断意识障碍的判断 格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、内容、内容 a.睁
25、眼反应 b.语言反应 c.运动反应 B、临床意义、临床意义 a.评定急性颅脑损伤轻重 b.监测病情变化的依据 c.预测预后Coma Glasgow Score Coma Glasgow Score 评分标准评分标准l l 睁眼反应：睁眼反应：4 4、正常睁眼反应、正常睁眼反应 3 3、呼唤能睁眼、呼唤能睁眼 2 2、无意识眼球运动、无意识眼球运动 1 1、无眼球运动反应、无眼球运动反应l l 语言反应：语言反应：5 5、回答正确、回答正确 4 4、回答错误、回答错误 3 3、语、语句含糊句含糊 2 2、有吟声，不能回答、有吟声，不能回答 1 1、无语言反应、无语言反应l l 运动反应：运动反应
26、：6 6、按指令动作、按指令动作 5 5、强刺痛有定位、强刺痛有定位反应反应 4 4、强刺痛有躲避反应、强刺痛有躲避反应 3 3、强刺痛有去皮、强刺痛有去皮层强直反应层强直反应 2 2、强刺痛有去大脑强直反应、强刺痛有去大脑强直反应 1 1、强刺痛无反应强刺痛无反应CGS对意识障碍的判断：对意识障碍的判断：15 分分 正常正常 14-9分分 部分意识障碍部分意识障碍 8 分以下分以下 昏迷昏迷 7-8 分分 轻度昏迷轻度昏迷 4-6 分分 中度昏迷中度昏迷 3 分分 重度昏迷重度昏迷、全身检查、全身检查（Exposure）去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温 内容：精神、面容、意识、营养、发育、
27、体位、姿势 皮肤：花斑状、出血点、四肢末端发绀、厥冷 面色苍白，但血红蛋白正常失血部位及失血量估计失血部位及失血量估计 肋骨骨折（每根）：150ml 骨盆骨折：3000ml 股骨闭合性骨折：15002000ml 胫骨闭合性骨折：500ml 手掌大小伤口：500ml隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位 胸膜腔可隐藏2000ml 腹腔至少可隐藏2000ml 腹膜后间隙可隐藏15003000ml（二）关注三腔病变（二）关注三腔病变 颅腔：昏迷、头痛、癫痫、晕厥、无力、脑卒中 胸腔：胸痛、呼吸困难、心悸、咯血 腹腔：腹痛、消化道出血 如何关注？如何关注？诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症 首先把最致
28、命疾病放在首位，不要按概率排序 胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI(三三)关注脏器功能关注脏器功能第第1阶段阶段第第2阶段阶段第第3阶段阶段第第4阶段阶段一般情况一般情况正常或轻度烦躁正常或轻度烦躁急性病容，烦躁急性病容，烦躁一般情况差一般情况差濒死感濒死感循环系统循环系统容量需要增加容量需要增加高动力状态，容量高动力状态，容量依赖依赖休克、心排出量
29、下休克、心排出量下降，水肿降，水肿血管活性药物维持血管活性药物维持血压，水肿、混合血压，水肿、混合静脉血氧饱和度下静脉血氧饱和度下降或明显升高。降或明显升高。呼吸系统呼吸系统轻度呼碱轻度呼碱呼吸急促呼吸急促，呼碱、低氧血症，呼碱、低氧血症急性呼吸窘迫综合急性呼吸窘迫综合征，严重低氧血症征，严重低氧血症高碳酸血症、气压高碳酸血症、气压伤伤肾脏肾脏少尿，利尿剂反应少尿，利尿剂反应差差肌酐清除率下降，肌酐清除率下降，轻度氮质血症轻度氮质血症氮质血症，有血液氮质血症，有血液透析指征透析指征少尿，血透时循环少尿，血透时循环不稳定不稳定胃肠道胃肠道胃肠胀气胃肠胀气不能耐受食物不能耐受食物肠梗阻，应激性溃肠
30、梗阻，应激性溃疡疡腹泻，缺血性肠炎腹泻，缺血性肠炎肝脏肝脏正常或轻度胆汁淤正常或轻度胆汁淤积积高胆红素血症，凝高胆红素血症，凝血酶原时间延长血酶原时间延长黄疸黄疸转氨酶升高，严重转氨酶升高，严重黄疸黄疸代谢代谢高血糖，胰岛素需高血糖，胰岛素需要量增加要量增加高分解代谢高分解代谢代酸，高血糖代酸，高血糖骨骼肌萎缩，乳酸骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒酸中毒中枢神经系统中枢神经系统意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡昏迷昏迷昏迷昏迷血液系统血液系统正常或轻度异常正常或轻度异常血小板降低，白细血小板降低，白细胞增多或减少胞增多或减少凝血功能异常凝血功能异常不能纠正的凝血障不能纠正的凝血障碍碍多器官功能障碍综合征（多器官功
31、能障碍综合征（MODS）临床分析和特征）临床分析和特征 发热、寒战发热、寒战2天，体温天，体温39，伴胸痛、咳嗽，伴胸痛、咳嗽，痰中带血。痰中带血。x-ray:x-ray:右肺下野斑片状模糊阴影右肺下野斑片状模糊阴影？得的什么病得的什么病?严重吗？严重吗？（要紧吗？）危险吗？（要紧吗？）危险吗？Disease?Serious?Dangerous?Disease?Serious?Dangerous?在临床工作中，明确诊断不一定是最难的事。在临床工作中，明确诊断不一定是最难的事。但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。For exampleT
32、TemperaturePPulseRRespirationBPBlood pressureWBCWhite blood cellsUrine399016120/8011109/L1500ml401102590/6016109/L500ml40.51303080/5018109/L300ml3515035测不出测不出20109/L50ml pneumonia？严重吗严重吗（要紧吗）（要紧吗）危险吗？危险吗？Serious?Dangerous?这四种病情严重程度一样吗？这四种病情严重程度一样吗？SIRS 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征systemic inflammatory respons
33、e syndrome ALI 急性肺损伤急性肺损伤acute lung injury ARDS 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征acute respiratory distress syndrome shock 休克休克 DIC 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血disseminated intravascular coagulation MODS 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征multiple organ dysfunction syndrome MOF 多器官功能衰竭多器官功能衰竭multiple organ failure 如何关注？如何关注？病生理状态评估病生理状态评估SI
34、RS Temperature体温体温38或或36Heart rate心率心率90次次/分分Respiration 呼吸呼吸20次次/分或过度通气分或过度通气PaCO2 4.3 kPa（32mmHg）White blood cells白细胞计数白细胞计数12109/L或或4109/L，或未成熟白细胞或未成熟白细胞10%。ARDS 急性起病，既往心肺功能相对正常，有引急性起病，既往心肺功能相对正常，有引起起ARDS的危险因素。的危险因素。进行性呼吸窘迫，呼吸进行性呼吸窘迫，呼吸2828次次/分分 明显缺氧的临床表现，但常用的给氧方明显缺氧的临床表现，但常用的给氧方法不能缓解，变换体位无效。法不能缓
35、解，变换体位无效。血气分析：吸入空气状态血气分析：吸入空气状态PaOPaO2 260mmHg60mmHg，无低通气量的表现，无低通气量的表现，PaCOPaCO2 2 35mmHg35mmHg。氧合指数氧合指数(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2)200200；ALI300ALI300。X X线胸片可出现双肺模糊影。线胸片可出现双肺模糊影。叁、急危重症的处理技巧叁、急危重症的处理技巧71（壹）（壹）处理原则处理原则72急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因 时
36、限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗碍，必须全身综合分析和支持治疗 急诊病人的时间急诊病人的时间病情严重度时 间危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent治 疗诊 断74患者病情按轻重缓急分为五类患者病情按轻重缓急分为五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(
37、non-emergency patient)(fatal patient)生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 （一）最重要的专业思路和对策（一）最重要的专业思路和对策 急诊工作方法急诊工作方法1、对即死的症状、对即死的症状掌握生命体征始终放在掌握生命体征始终放在首位首位 稳定生命体征：稳定生命体征：是抢救的真正含义Stabilization Room抢救室 处置：此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回家、留观、转院 确保病人ABC Aairway,B=breath,C=circulat
38、ion 确保呼吸道通畅，吸氧，输液判断ABC，支持ABC 如：用分钟听心律心率，叩心界大小，数呼吸次数。如心界在腋前线，易发生左心衰竭和猝死；R，为呼吸急促；R，ARDS诊断条件之一 对于立即抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检，化验检查等 非立即抢救者，通过病史、体检、辅助检查，进行疾病诊断，心、肺、脑、肾等功能评价，做出预后判断，交代病情 注意“三腔”病变：颅腔、胸腔、腹腔 最重要的专业思路和对策最重要的专业思路和对策 对有生命危险的急症者，必须先“开枪”，再“瞄准”，即：判断，但暂不诊断 对症，但暂不对因 救命，但暂不治病 所谓先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！8
39、0（1 1）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧 81（2 2）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！B、大出血（、大出血（Bleeding）立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容 82（3 3）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路 83（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道
40、 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路 84（5 5）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！D、濒死状态（、濒死状态（Dying）立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物、对致死的症状、对致死的症状诊断思路应从重症到诊断思路应从重症到轻症（独特的临床思维方式）轻症（独特的临床思维方式）传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性
41、胆管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI 胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘、对疑难的疾病、对疑难的疾病宽留严观、反复查看，宽留严观、反复查看，实事求是，纵横周全实事求是，纵横周全 宽留严观：留观标准“宜宽不宜严”，留观后必须细问细查，不能“留而不观”。反复查看：病史反复问，病情、体征反复查 实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导 纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病（合并症），如XX
42、病DM专科会诊专科会诊 1、对诊断未明确的 2、需专科进一步治疗的 3、尤其是疑有“三腔病变”颅腔、胸腔、腹腔、对易纠纷的疾病、对易纠纷的疾病善于沟通，及时记善于沟通，及时记录，胸襟豁达录，胸襟豁达 善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权 及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要 胸襟豁达：尽量不要与病人及其家属争吵（贰）治疗策略（贰）治疗策略 坚持一个中心（关键）确保二个重点（基础）落实三个环节（条件）（一）坚持一个中心 一个中心：治疗
43、原发病 紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发病为中心。这是治本之举，治源之策。原发病处理上有重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其他一切措施都将是辅助性的，无济于事。（二）确保二个重点 二个重点：1、呼吸确保合理的氧供。2、循环确保微循环的改善和休克的纠正。（三）落实三个环节 三个环节：1、预防感染 2、营养支持 3、脏器功能各脏器功能的监测和支持94（叁）（叁）施救措施施救措施95（一）最基本的五项急救首要措施（一）最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅
44、通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）96 常见的水电酸硷失衡之类型：常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡水失衡 如脱水（绝食、腹泻等如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（释性低血钠）、血容量过多（急性急性肾功能衰竭、急性左心衰竭肾功能衰竭、急性左心衰竭）；）；电解质失衡电解质失衡如低如低
45、/高钠血症、低高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡酸硷失衡如代谢性酸如代谢性酸/硷中毒、硷中毒、呼吸性酸呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒硷中毒、混合性酸中毒 97 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing 有效吸氧有效吸氧 人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（
46、量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度（二）万用的急诊施救措施与流程（二）万用的急诊施救措施与流程 98（1 1）狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程 仅适用于心肺复苏：仅适用于心肺复苏：A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压 D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）99（2 2）广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：A.判断判断+气道：气道：快速快速
47、判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征 100（三）最基本的（三）最基本的现场急救现场急救“七大七大”技技术术 要求医护人员必须人人掌握要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到基本操作技能，涉及到心肺复苏心肺复苏有有3 3项，项，涉及到创伤急救有涉及到创伤急救有4 4项，项，它们分别是：它们分别是：101（1）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）：）：有关现场有关现场心肺复苏的心肺复苏的基本操基本操作技能共有作技能共有3项技术项技术 a.徒手徒手心肺复苏心肺复苏ABC b.电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）102（2）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLS）：）：有关创伤的现场急救基本操有关创伤的现场急救基本操作技能共有作技能共有 4项，称之为外伤的项，称之为外伤的四大急救基本技术四大急救基本技术 d.止血止血 e.包扎包扎 f.固定固定 g.搬运搬运
